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Questions concernant l'alimentation
de l'enfant et sa croissance

 
 

Les questions et conseils sur l'allaitement,
le sevrage, les avantages, etc

L'alimentation du nouveau-né, du nourrisson :
la diversification, les laits maternisés, etc

Les conseils pour l'obésité

La maladie coeliaque (intolérance au gluten): qu'est-ce que c'est?

Les cantines scolaires doivent mieux faire octobre 2004

Mon enfant ne veut pas manger, il chipote, il négocie tout, que faire?

Mon enfant ne veut pas manger de légumes!

Comportement alimentaire : l'influence des relations
mère-enfant

Les minéraux et les oligo-élements: qu'est-ce? quels besoins?

Le petit déjeuner

Mon enfant grandit-il normalement ?

Mon enfant est-il trop maigre ?

Mon enfant est-il trop gros ?

Mon enfant ne veut pas manger de viande, va-t-il grandir quand même ?

Mon enfant mange peu ou pas, dois-je m'en inquiéter ?

Peut-on concilier équilibre nutritionnel et fast-food ?

Mon enfant n'aime pas la cantine, que dois-je faire ?

Mon enfant grignote tout le temps, est-ce mauvais pour lui ?

L'alimentation au moment de la puberté

Les besoins en calcium

Le Fer: où le trouve-t-on? Nos besoins?

Les 10 points sur la vitamine D

Combien de centimètres va prendre mon enfant chaque année ?

L'œuf : les vertus, les apports protéiques, les vitamines,
les allergies.

L'œuf : la meilleure manière de manger un oeuf à la coque

Le pain réhabilité et ses vertus

Les allergies liées à l'arachide

Accueil à l'école des enfants et adolescents atteints
de troubles de santé évolutant sur une longue période
dans le premier et second degré

 

 
 
 

Comment cuire un oeuf à la coque pour qu'il soit digeste et bon pour la santé

 

La température de coagulation du jaune étant supérieure de 8°C à celle du blanc, ce dernier coagule avant que le jaune ne cuise. Trois minutes (le temps de cuisson d'un oeuf coque) est le temps qu'il faut au blanc pour cesser de protéger le jaune de la chaleur; une minute de plus, et le jaune commence à coaguler, l'oeuf est alors mollet; en 10 minutes, l'oeuf est dur.


L'oeuf est plus digeste quand le blanc est coagulé et le jaune crémeux.


Par ailleurs, la date de consommation recommandée (DCR) est de 28 jours au plus après la ponte. Le mode de consommation varie avec l'état de fraîcheur de l'oeuf; les œufs extrafrais (jusqu'à 9 jours après la ponte) sont utilisés dans des préparations non cuites (mayonnaise); les oeufs frais (jusqu'à 28 jours) sont cuits au plat, en omelette, durs ou pour la pâtisserie; plus on se rapproche de la limite de la DCR, plus un temps de cuisson prolongé est recommandé.
Il est préférable de conserver les oeufs au frais; et il est impératif de ne pas les laver avant conservation, la coquille poreuse étant protégée par une cuticule se trouvant naturellement à
sa surface.

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Mon enfant ne veut pas manger de légumes!

 

Pour faire oublier la phobie des légumes, le Dr Rossant a établi dixhuit règles d'or, dont la première est une question aux parents: aimez-vous les légumes vous mêmes?

Une question qui rappelle l'importance de donner l'exemple à l'enfant. La phobie des légumes chez les enfants est un sujet abordé le plus souvent à la fin de la consultation, sur le pas de la porte. Et en général, la réponse du pédiatre (ce n'est pas grave...) ne correspond pas à l'attente des parents. Par cette plainte, la mère exprime en effet sa crainte de mal nourrir son enfant et, surtout, inondée d'informations sur l'épidémie mondiale d'obésité, la peur que, ne mangeant pas de légumes, il devienne obèse. Une réflexion peut étre faite à ce propos elle n'évoque pas une aversion pour un seul, mais pour tous les légumes- Or, les différents produits de cette catégorie ne se ressemblent pas, et l'enfant, en particulier quand il est petit, ne sait pas qu'il s'agit de légumes. Il revient au pédiatre de prévenir la phobie des légumes par des conseils visant à anticiper la "néophobie" normale entre trois et dix ans, et de réaliser une guidance parentale.

Les conseils suivants sont utiles pour éviter ou vaincre la phobie des légumes

  • faites participer l'enfant aux achats des aliments et à la préparation des repas
  • ne forcez jamais votre enfant à manger. Ne le félicitez pas quand il mange et ne le punissez pas s'il ne mange pas. Ne faites pas de chantage au dessert et ne proposez pas de plat de remplacement en cas de refus
  • pratiquez la "nouvelle cuisine": mettez très peu de légumes à la fois dans l'assiette. N'ayez pas peur du ridicule (quatre haricots...). Mettez l'enfant en position de demandeur et non de refuseu
  • n'hésitez pas à représenter vingt fois les mêmes légumes au fil des semaines ou des mois. Commencez par des légumes au goût doux: carottes caramélisées, potiron...
  • présentez les légumes au début des repas quand l'enfant a le plus faim;
  • faites preuve d'un peu d'imagination ou investissez dans un livre de recettes: purée de couleur, risottos, semoule aux petits pois, lasagnes aux légumes, légumes farcis, minipizzas aux légumes...
  • préparez des soupes épaisses: gaspacho, minestrone...
  • mélangez sucré et salé pommes au four avec volaille, porc à l'ananas...
  • achetez des surgelés: poélées, galets, croustillants...
  • variez les modes de cuisson : eau, vapeur, beignets, en papillotes, rissolés...
  • variez les présentations et étonnez votre enfant avec les couleurs, les odeurs, la décoration des plats...
  • essayez les recettes végétariennes : curry doux aux légumes, hachis parmentier végétarien...
  • pensez aux crudités à la croque avec sauces (yaourt, béchamel, ketchup)
  • s'il n'aime pas les fruits non plus, variez la présentation : tartes, sorbets, chaussons, crêpes...
  • si vous voulez le faire participer à la conception des menus, faites des choix fermés : gratin de courgette ou omelette aux épinards?
  • variez les situations : piqueniques, apéritif dînatoire
  • n'oubliez pas que l'alimentation, c'est aussi de la gastronomie et une ouverture sur le monde.
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Le Calcium : de l'enfance à la vieillesse

 

Dans l'ensemble, les apports en calcium de la population adulte française semblent satisfaisants. Cela ne doit pas masquer les grandes disparités qui existent ni faire diminuer la vigilance à exercer chez les adolescents et les personnes âgées.

A l'âge adulte, le calcium représente 1 à 2 % de la masse corporelle de l'homme. Bien que sa présence soit indispensable dans les divers compartiments extra- et intracellulaires, il est essentiellement fixé dans les os, qui en constituent le réservoir.

Le stock de calcium se renouvelle en permanence, par le double phénomène de la résorption sous l'action des ostéoclastes et de l'ostéoformation sous celle des ostéoblastes. La régulation du métabolisme osseux est complexe, faisant intervenir à la fois des médiateurs locaux, des facteurs hormonaux (parathormone, estradiol) et l'équilibre ionique (calcium, phosphates, magnésium, ions H+).


Les variations de l'absorption intestinale
Le calcium éliminé doit donc être remplacé. De plus, pendant la croissance, l'organisme doit constituer le stock nécessaire à une bonne minéralisation du squelette. Les apports recommandés devront tenir compte, enfin, de l'absorption intestinale. Celle-ci varie en fonction de l'âge : le coefficient d'absorption du calcium passe de 50 % chez l'enfant à 20 % chez le vieillard. Elle varie aussi en fonction de l'état physiologique et en fonction des apports : le coefficient d'absorption augmente quand les quantités diminuent. Enfin, elle nécessite des réserves suffisantes en calcitriol, forme active de la vitamine D.

On veillera donc à diversifier l'apport lacté dans la première année de vie puis, par la suite, à encourager la consommation de fromages et de laitages à chaque repas. Une supplémentation en vitamine D est recommandée pendant les cinq premières années de vie, surtout en période de faible ensoleillement. IL convient de souligner qu'à Paris, l'ensoleillement permettant la synthèse de la vitamine D n'est suffisant que de juin à septembre.


Les ados et les seniors à la même enseigne
L'insuffisance d'apport en calcium expose les adolescents à un retard d'acquisition de la masse osseuse et vraisemblablement à un risque élevé d'ostéoporose par la suite. Or, 70 % des adolescents vivant en France ont des apports inférieurs à 1 000 mg/j et 7 % à 400 mg/j, alors que les apports recommandés sont compris entre 1 200 et 1 500 mg/j. A l'âge adulte, même si l'apport calcique est en moyenne satisfaisant dans la population, 20 % des personnes en reçoivent moins de 600 mg/j, au lieu des 900 mg/j recommandés. Une alimentation équilibrée suffit donc en principe à couvrir les besoins. Certains prônent cependant une supplémentation, en se fondant notamment sur le fait que la détermination des ANC (apports nutritionnels conseillés) est ancienne et que les techniques d'évaluation ont évolué depuis. Quoi qu'il en soit, l'intérêt d'un apport suffisant en calcium et en vitamine D est capital chez les personnes âgées et constitue une part importante de la prévention des fractures des os longs et du tassement des vertèbres.

 

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L’œuf : un monde en soi

 

Pour le DrJean-Marie Bourre (Paris), I'œuf est un aliment indispensable à l'équilibre nutritionnel, un aliment d'excellent rapport qualité/coût. L’œuf est riche en protéines de haute valeur blologique (7 g par Ïu0, de surcroît les moins chères. Elles contiennent des concentrations élevées en acides aminés notamment essentiels (Iysine, méthionine...). La qualité des protéines de L’œuf en fait la référence dans de nombreux pays.

L’œuf contient peu de glucides et 10 g de lipides pour 100 g. Les deux tiers de ses acides gras sont des acides gras mono et polyinsaturés (acide linoléique, acide alphalinolénique) situés notamment sur les phospholipides (lécithines).

Sa teneur en cholestérol (250 mg par Ïufl a été l'objet de controverses injustifiées. Or les quatre cinquièmes du cholestérol de l'organisme étant produits par voie endogène, I'influence des apports alimentaires est faible.

L’œuf un cocktail vitaminique. Un Ïuf permet de couvrir environ 15% des apports nutritionnels conseillés (ANC) en vitamines liposolubles A, D, E, K (dans le jaune) chez l'adulte, jusqu'à 50% des ANC en vitamine A chez l'enfant. Il contient aussi des vitamines du groupe B. L’œuf couvre 15 à 20% des ANC en fer et phosphore. Seul le blanc contient du sodium.


Un aliment sous haute surveillance
L’œuf est strictement contrôlé. Les autorités sanitaires, à partir des normes européennes, assurent le contrôle de la filière avicole depuis la ponte jusqu'au consommateur. Le nouveau comité scientifique du Comité national pour la promotion de L’œuf (CNPO) assure une veille scientifique, valide les informations et les projets de communication sur la santé et la nutrition du CNPO et de son centre de documentation, le CDO. Il intervient en cas de gestion de crise. Dans ce cadre, une cellule composée de spécialistes (médecins, ingénieurs agronomes, toxicologues...) a immédiatement été mise en place pour informer en temps réel sur l'évolution de la contamination des Boeufs par la dioxine

Quelle responsabilité pour le consommateur ? IL est indispensable de conserver les Boeufs au réfrigérateur, dans des alvéoles propres. IL est recommandé de ne pas dépasser la date limite de consommation, de ne pas consommer d'Ïuf cassé ou fêlé, de jeter un Ïuf qui dégagerait une odeur, de ne pas rincer la coquille, dont la cuticule protège des microbes.

Les atouts pour la santé
L’œuf est un véritable concentré de macro et de micronutriments indispensables. En cas de dénutrition, il apporte des protéines d'excellente valeur nutritionnelle, à moindre coût. Chez les personnes âgées et chez les sujets à petit appétit L’œuf offre un condensé de bonnes choses, dans un petit volume et la possibilité de préparations culinaires attractives.

L’œuf est un coupe-faim naturel (digestion lente, impression de satiété prolongée), un allié des régimes de minceur.

L’œuf est peu énergétique (85 à 90 kcal, 75 % dans le jaune, 25% dans le blanc, pour un Ïuf de 60 g, de catégorie 3).

L’œuf présente donc un rapport calories/protéines faible. Sa teneur en fer est utile chez les femmes jeunes,particulièrement pendant la grossesse et l'allaitement. La richesse de L’œuf en acides gras insaturés est favorable quant à la prévention des maladies cardiovasculaires. Les patients hypercholestérolémiques peuvent consommer deux à trois œufs par semaine, sans risque. La soi-disant mauvaise tolérance hépatique n'est qu'une question de coagulation des molécules antitrypsiques contenues dans le blanc. IL suffit de cuire L’œuf plus longtemps pour en améliorer la digestibilité.

Et l'allergie ?
C'est surtout le blanc, riche en glyco protéines (ovomucoïd, ovalbumine , lysosyme...), qui est incriminé. Son pouvoir allergisant persiste même après cuisson, car certaines protéines sont thermostables. Les allergies à L’œuf ne sont pas plus fréquentes qu'avec les arachides, les noix, certains poissons, les fruits et ou les crustacés. Elles sont parfois croisées avec une allergie aux pollens.

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Le retour du pain

 

Mis à l'index au milieu des années soixante-dix, le pain est de nouveau à l'honneur à l'aube de l'an 2000, paré de nombreuses vertus, diététiques mais aussi gastronomiques.

C'est l'histoire de ce retour du pain sur la table qui a été retracée lors d'un symposium national* consacré au « pain dans tous ses états ».

Après la guerre, tout le monde voulait manger du pain blanc par réaction au pain noir, a rappelé Jacques Mahou, mâître boulanger à Tours. Le blanc était synonyme de pureté et de richesse. On en arrivait même à blanchir artificiellement le pain avec de l'acide ascorbique. » Mais à force de le purifier, ce pain a perdu toute saveur et sa consommation s'est banalisée : dans les années soixante, le pain est encore présent sur la table, mais sans être valorisé. C'est à cette époque que le pain est accusé de «faire grossir», à la suite de nombreux discours médicaux relayés par la presse grand public. Les Français achètent moins de pain, un certain nombre de boulangeries ferment, concurrencées par celles des grandes et moyennes surfaces.


Cultiver la différence
« Après cette période de désaffection, explique le sociologue Jean-Pierre Corbeau**, les Français vont recommencer progressivement à manger du pain, mais autrement. Ce retour à la consommation du pain peut être divisé en six séquences. »

Premier temps, dans les années 1975-1980, les bénéfices du pain sur le transit intestinal et par conséquent sur la santé sont reconnus et valorisés, grâce à de nombreux articles scientifõques.

Dès 1985, c'est le retour des sucres lents. Le pain et les pommes de terre bénéficient de ce changement de cap diététique et sont également réhabilités par ce biais.

A partir de 1990, la tendance est à la diversification. Bon nombre de boulangers de quartier multiplient les variétés de pain, utilisant des farines ou des céréales différentes ou ajoutant des substances diverses : c'est ainsi que sont proposés des pains aux olives, au sésame, à la cacahuète... « Pour changer de vie, changez de pain » est le mot d'ordre qui doit séduire tous les types de clientèle.

Puis la période 1990-1995 voit apparaître dans tous les discours alimentaires le culte du goût et du plaisir, et en particulier le désir de se faire plaisir en mangeant du pain. Avec l'apparition du pain « plaisir », c'est le retour du pain « aliment », alors que celui-ci n'était devenu qu'un support nutritionnel.

Parallèlement, en 1992, 1'émergence d'une tendance végétarienne assez forte chez le consommateur français fait que le « végétal » est de plus en plus valorisé. Le pain, issu des céréales, a la cote.

Après le pain noir, le pain blanc, puis le pain bio...
Sixième tendance dominante, observée actuellement, dans la lignée de la précédente, le souci du consommateur de manger des aliments sains. Cela explique la recherche de pains « bio » faits à partir de farine et de blé sans pesticides, dont on souhaite connaître la provenance. Les boulangers valorisent ainsi le fait que chaque pain a une histoire, s'identifie à un terroir et renvoie le citadin à une identité régionale symbolique très forte. D'où le succès de ces pains cuits « à l'ancienne ». « Pour faire ce type de pain, rappelle Jacques Mahou, il faut d'ailleurs utiliser des farines bio ou tout au moins faites avec le germe de blé - pourpouvoir profiter de la matière grasse du germe - ainsi que les arômes du levain et idéalement ceux du jeu de bois. »

Actuellement, la variété est telle que chacun doit pouvoir trouver le pain de son choix, « le meilleur pain étant toujours celui qu'on aime... », a conclu le mâître boulanger. DrAnnie DUMONCEAU

*26èSgmposium national de médecine agricole (INMA) organisépar l'Institut national de médecine agricole à la faculté de médecine de Tours et présidé par le Pr JeanClaude Rolland (doyen de lafaculté de Tours) et le Pr Patrick Choutet (président de l'INMA).

** Professeur de sociologie à l'IUT de Tours.

Les Allemands premiers mangeurs de pain européens
Avec 83 kilos par an et pa; personne en moyenne, les Allemands sont les premiers mangeurs de pain en Europe, devant les Suisses (76 kilos) et loin devant les Français, en 13e position avec 14 ilos seulement. 83 kilos, précise 1'1nstitut allemand de recherche agroalirnentaire, cela représente quatre tranches de pain et un petit pain chaque jour.

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Les allergies liées à l'arachide (septembre)

 

Légumineuse originaire d'Amérique du Sud, l'arachide est la deuxième cause d'allergie alimentaire IgE dépendante chez l'enfant entre 1 et 15 ans. Présente sous forme naturelle ou cachée dans l'alimentation, elle est à l'origine de manifestations immédiates cutanées ou syndromiques plus ou moins sévères. Orienté par l'interrogatoire, le diagnostic positif repose sur la concordance entre les tests cutanés et la clinique. Un test de provocation en milieu hospitalier est parfois nécessaire.

Arachis hypagea
Appelée « tlacacahualt » par les Aztèques, « arachidna » par les Grecs et plus connue sous le terme latin de «Arachis hypogea », l'arachide est une plante légumineuse entomophile cultivée pour son fruit : la cacahuète.

Allergie alimentaire IgE dépendante
Consommée sous une forme native (cacahuète), en huile ou sous une forme cachée dans l'alimentation, l'arachide est à l'origine de réactions cliniques immédiates IgE dépendantes (délai d'apparition : de quelques minutes à une heure après l'ingestion), essentiellement chez l'enfant de moins de 15 ans. L'allergie à l'arachide, dont la fréquence a doublé en dix ans, ne semble pas disparaître avec l'âge.

Eczéma atopique, edème, choc
L'âge moyen des premiers signes est estimé actuellement à 24 mois. Avant l'âge de trois ans, les poussées aiguës de dermatite atopique restent les manifestations cutanées les plus fréquemment observées en cas d'allergie à l'arachide. L'Ïdème de Quincke, le choc anaphylactique, la crise d'asthme ou les troubles digestifs constituent les réactions systémiques répertoriées chez l'enfant plus âgé.

Tests cutanés et de provocation
L'interrogatoire permet de préciser le délai d'apparition des signes, le contenu du repas, les réactions allergiques précédentes. Le diagnostic est étayé par la concordance clinique et la positivité des tests cutanés en pricks. Le test de provocation, s'il est réalisable, doit être effectué dans un service hospitalier avec un personnel entraîné.


Se méfier des « fausses amandes et noisettes »
La preuve des allergies croisées avec les noix, les noisettes, les amandes nécessite des études complémentaires. 1I faut essentiellement se méfier des « fausses amandes ou noisettes » qui sont en réalité des cacahuètes reconditionnées. La suspicion d'allergie croisée avec les autres légumineuses (le soja, les lentilles, les pois, les fèves, les haricots) doit être, si nécessaire, confirmée par des tests cutanés et/ou de provocation.

Prévention
Dans les familles d'atopiques, il serait conseillé aux mères de ne pas consommer d'arachide dans le dernier trimestre de grossesse et durant l'allaitement. Prouvée, l'allergie à l'arachide implique le respect de mesures d'éviction alimentaire draconiennes de cet allergène. Une liste non exhaustive des principaux aliments en contenant peut être fournie au patient avec une carte de l'allergique et une trousse d'urgence. Un contact auprès des services consommateurs des différentes marques est parfois nécessaire.

Projet d'accueil individualisé
En milieu scolaire, il serait conseillé d'établir, avec le chef d'établissement et le médecin oo l'infirmière, un protocole appel PAI (projet d'accueil individualisé). IL comporte les numéros de téléphone des parents et des différents services d'urgences, ainsi qu'une conduite à tenir en cas d'ingestion accidentelle d'arachide chez l'enfant allergique. Le traitement est symptomatique en fonction de l'intensité de signes.

L'arachide cachée

- Aliments susceptibles de contenir del'arachide : certaines céréales du petit déjeuner, certains gâteaux apéritifs, pains, N cookies », yaourts, fromages, charcuteries, viande hachée, soupes, soupes « orientales ', glaces, frangipane, hamburgers, substituts de viande.

- Certains médicaments administrés per os ou par voie injectable, stick lablal. Les laits matemisés ne contiennent plus d'arachide depuis 1999

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Combien de centimètres par an ?

 

Deviner la taille future de mon enfant
Prédire la taille adulte d'un enfant a toujours suscité l'intérêt des parents. Beaucoup de formules peuvent être utilisées dont celle de la taille cible (on additionne la taille de la mère et du père, on ajoute à ce chiffre 13 centimètres pour les garçons, on en retranche 13 pour les filles, puis on divise le résultat obtenu par deux). Elles n'ont bien sûr qu'une valeur très relative !

L'évaluation la plus précise repose sur le suivi de l'évolution de la courbe de croissance.

En suivant le couloir de croissance de votre enfant jusqu'au bout, vous aurez une idée de la taille qu'il pourra probablement atteindre. Cela suppose, bien entendu, qu'il ne change pas de couloirÉ ce qui est impossible à prédire. Une simple avance pubertaire, par exemple, rend ce calcul complètement caduque.

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Accueil à l'école des enfants et adolescents atteints de troubles de santé évolutant sur une longue période dans le premier et second degré

 

Texte adressé à mesdames et messieurs les recteurs d 'académie; monsieur le directeur de l 'académie de Paris mesdames et messieurs les inspecteurs d'académie, directeurs des services départementaux de l'éducation nationale; mesdames et messieurs les inspecteurs de l'éducation 'nationale; mesdames et messieurs les chefs d'établissement; mesdames et messieurs les directrices et directeurs d 'école.

Conformément à la loi d'orientation du 10 juillet 1989,il est essentiel que l'école remplisse au mieux sa rnission d'accueil et d'éducation des élèves en di~iculté et, en particulier, des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé. Cette mission qui nécessite une approche personnalisée et différenciée est rappelée dans la circulaire de rentrée 1999 n° 98- 263 du 29-12-1998.

Tout en s'inscrivant dans la continuité des actions menées jusqu'alors au cas par cas, les nouvelles directives ont pour but d'harmoniser les conditions d'accueil à l'école des enfants atteints de maladie chronique, d'allergie et d'intolérance alimentaires en proposant à la communauté éducative un cadre et des outils susceptibles de répondre à la multiplicité des situations individuelles rencontrées :

Cinq points essentiels sont précisés :
- la possibilité de manger à la cantine avec un panier repas préparé par les familles ou avec un repas respectant le régime alimentaire
- la possibilité de prendre des médicaments par voie orale, inhalée et par auto- injection en cas d'urgence
- le renforcement du secret médical et du secret professionnel
- les dispositions pour la mise en place des soins d'urgence
- le développement de l'information.

Tel est l'objet de cette circulaire qui est également applicable aux établissements de l'enseignement privé sous con~at, dans le respect des dispositions de la loin° 59-1557 du 31 décembre 1959 modifiée.

La circulaire n° 93-248 du 22 juillet 1993 est abrogée.
Le principe de l'admission à l'école des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé a été posé dès 1963 et des modalités concrétes en faveur de leur scolarisation ont alors été mises en place. Depuis, il n'a cessé d'être appliqué et le développement des actions d'intégration est inscrit dans les rnissions de l'école. L'objectif poursuivi est de permettre la réussite scolaire et l'insertion sociale et professionnelle de ces enfants et adolescents en favorisant la scolarité grâce à certains aménagements. Par ailleurs, sur un plan psychologique, il est important d'éviter l'exclusion des cantines et l'isolement dans lequel la maladie peut placer l'enfant ou l'adolescent et de développer au sein de l'école l'adoption de comportements solidaires.

Il importe en premier lieu de préciser la population scolaire concemée par les dispositions ci-après. IL s'agit des élèves atteints d'allergie ou d'intolérance alimentaire, de troubles de la santé évoluant sur de longues périodes et compatibles avec une scolarité ordinaire (à l'exclusion des maladies aigués) pour lesquels des mesures particulières doivent être prises dans l'école, dés la rnaternelle, et dans les établissements scolaires. Celles-ci auront pour but de permettre à ces enfants de suivre leur traitement, leur régime alirnentaire, d'assurer leur sécurité et de compenser les inconvénients liés à leur état.

L'adrnission scolaire des enfants et adolescents atteints d'allergie ou d'intolérance alimentaire, de troubles de la santé s'effectue selon les règles en vigueur. À partir des informations recucillies auprès de la famille et éventuellement du médecin traitant, le médecin de l'éducation nationale détermine l'aptitude de l'enfant à suivre une scolarité ordinaire et, après concertation avec l'infirrnière, donne son avis sur les aménagements particuliers susceptibles d'être rnis en place.

L'avis de l'équipe éducative sera également sollicité sur les dispositions à mettre en oeuvre au sein de l'école. Les amènagements envisagés ne doivent pas toutefois être préjudiciables au fonctionnement de l'école ou de l'établissement scolaire. Lorsque des incompatibilités entre l'état de santé de l'enfant et les capacités d'accueil de l'école ou de l'établissement seront constatées, d'autres solutions devront être proposées à la farnille dans le cadre du respect de l'obligation scolaire et, éventuellernent la commission de l'éducation spéciale sera saisie conformément à la circulaire nc 91-302 du 18 janvier 1991 sur l'intégration des enfants et adolescents handicapés.

C'est par une réflexion d'ensemble et un travail en équipe associant tous les membres de la communauté éducative, et les IEN pour le ler degré, que les conditions optimales-de l'intégration scolaire seront réunies. Le projet d'école ou d'établissement permettra de prendre en compte l'ensemble du temps de présence à l'école : temps d'enseignement et le temps d'accompagnement dans toute sa diversité : accueil des élèves, récréation, cantine, études, clubs, groupes d'intérêts, activités socioculturelles et favorisera une attitude d'ouverture et de solidarité de la part des personnels déjà sensibilisés à ces problèmes.

Il convient de souligner le rôle des personnels du service de promotion de la santé et du service d'action sociale en faveur des élèves, dont la mission est d'apporter, chacun dans son dornaine de compétence, toute l'assistance requise aux équipes éducatives. Ils établiront toutes les liaisons utiles et impulseront une action d'information et de sensibilisation auprès des membres de celles-ci. IL leur appartiendra également de contribuer à la résolution des difficultés qu'elles pourraient rencontrer.


Le rôle de chacun et la complémentarité des interventions seront précisés dans un document écrit' "le projet d'accueil individualisé" : celui-ci associera l'enfant, sa famille, l'équipe éducative, les personnels du service de promotion de la santé, les partenaires extérieurs et toute personne ressource.

Ce document organisera, dans le respect des compétences de chacun et compte tenu des besoins thérapeutiques de l'enfant ou de l'adolescent, les modalités particulières de la vie quotidienne à l'école et fixera les conditions d'intervention des partenaires. Seront notamment précisés les condittons des prises de repas, interventions médicales, paramédicales ou de soutien, leur fréquence, leur durée, leur contenu, les méthodes et les amènagements nécessaires.

Le projet d'accueil individualisé définira les adaptations apportées à la vie de l'élève durant l'ensemble de son temps de présence à l'école. IL indiquera notamment les régimes alimentaires, aménagements d'horaires, les dispenses de certaines activités incompatibles avec la santé de l'enfant et les activités de substitution qui seront proposées.

Ce document précisera comment, en cas de périodes d'hospitalisation ou de maintien à dornicile les enseignants de l'école ou de l'établissement d'origine veilleront à assurer le suivi de la scolarité en conformité avec les recomrnandations donnces dans la circulaire n° 98-151 du 17 juillet 1998, relative à l'assistance pédagogique à domicile en faveur des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période.

Le projet d'accucil individualisé sera mis au point, à la demande de la famille, par le directeur d'école ou le chef d établlssement en concertation étroite avec le médecin de l'éducation nationale à partir des besoins thérapeutiques, précisés dans une ordonnance signée du médecin traitant, adressée sous pli cacheté au médecin de l'éducation nationale et rnis à jour en fonction de l'évolution de la maladie.

Organisation générale
Dans tous les cas, qu'il s'agisse des écoles matemelles et élémentaires ou des établissements secondaires, conformément aux directives données dans la circulaire du 6 mars 1968, les boites à provision seront autorisées sous réserve d'un contrôle strict et régulier de leur contenu.

Il conviendra de veiller à la conservation de ces repas fournis par les parents dans le respect des règles d'hygiène et de sécurité prévues par la réglementation.

S'agissant des écoles matemelles et élémentaires, les services municipaux en charge du service de restauration devront étre associés au moment de la rédaction du projet d'accueil individualisé afin de déterminer les dispositions à mettre en Ïuvre à cet effet.

En ce qui conceme la rnise en place des régimes alimentaires particuliers prévus dans le projetd'accueit toute décision relève :
- pour le prernier degré de la compétence de la commune de rattachement qu'il convient d'associer lors de la réJaction du projet d'accueil individualisé.
- pour le second degré, de la compétence de l'établissement si un service de restauration est annexé à l'établissement public d'enseignement et à ce titre géré en régie.

Dans l'hypothèse où le service de restauration a été affermé ou a fait l'objet d'autres contrats administratifs, toute mesure spécifique pour les élèves ayant besoin d'un régime alimentaire particulier, défini dans leur projet d'accueil individualisé, pourra être stipulée dans le contrat administratif éventuellement par un avenant audit contrat.

Les établissements d'enseignement privés ont, quant à eux, la responsabilité de déterminer les modalités de gestion de leur service de restauration.

Régimes alimentaires particuliers
Tout enfant ayant, pour des problèmes médicaux, besoin *un régime alimentaire particulier défini dans le projet d'accueil individualisé doit désormais accéder aux services de restauration collective (écoles matemelles, élémentaires, centres de loisirs, collèges, lycées, établissements d'enseignement adapté) selon les modalités suivantes :
- soit les services de restauration fournissent des repas adaptés au régime particulier en application des recommandations du médecin traitant;
- soit l'enfant consomme, dans les lieux prévus pour la restauration scolaire, le repas fourni par les parents selon des modalités définies dans le projet d'accueil individualisé respectant les règles d'hygiène et de sécurité.

Dans le cas où l'alimentation en restauration collective serait impossible, sous ces deux fommes, il convient d'organiser au niveau local les modalités permettant d'apporter une aide auxmilles.

Il convient de s'appuyer sur les expériences pilote mettant en Ïuvre un régime spécifique.

Le traitement médical
Certaines dispositions sont susceptibles de faciliter la vie quotidienne à l'école et dans les établissements, des enfants et adolescents confrontés à la maladie. Celles concernant la prise de médicaments pendant le temps de présence des élèves à l'école ont été précisées dans la circulaire n° 92194 du 29 juin 1992 relative à l'accueil des enfants porteurs du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) dans les établissements d'enseignement publics et privés sous contrat des premier et second degrés .

Il est nécessaire que pour ces enfants, l'école apporte son concours aux parents pour l'exécution des ordonnances médicales prescrivant un régime alimentaire ou un traitement oral, inhalé ou par auto-injection. C'est dans un climat d'échange et de confiance que les personnels peuvent euxmêmes donner, lorsque les familles le demandent et sur prescription de leur médecin des médicaments à ces enfants en cours de traitement.

Le protocole de soins et d'urgence signé par le médecin traitant doit être adressé au médecin de l'éducation nationale.

Il appartient au médecin traitant et prescripteur, en liaison avec le médecin de l'ébucation nationale, de décider si la prise d'un médicament même en cas d'urgence nécessite exclusivement l'intervention d'un auxiliaire médical ou d'un médecin au regard notamment des précisions apportées par la circulaire du ministére de l'emploi et de la solidarité (DGS-DAS) n° 99-320 du 4 juin 1999 relative à la distribution de médicaments.


En situation d'urgence, s'agissant d'une pathologie chronique à risque vital irnmédiat ou pour certaines pathologies et dans le cas où le protocole de soins d'urgence établi conjointement par le médecin traitant prescripteur et le médecin de l'éducation nationale, préconise une injection d'un traitement médicamenteux, celle-ci doit pouvoir être pratiquée à tout moment selon les instructions rnédicales précises reprises dans le projet d'accueil individualisé. Ces cas exceptionnels et subordonnés à une situation d'urgence, doivent conduire les adultes de la communauté scolaire à tout mettre en Ïuvre pour que le traitement injectable puisse être administré en attendant l'arrivée des secours; ils doivent être strictement définis par le protocole de soins d'urgence dont l'un des enjeux est de prévoir toute assistance adéquate à l'élève en situation de danger.

S'agissant des problèmes de responsabilité qui peuvent se poser dans ce domaine, les personnels bénéficieront, en l'espèce et sous réserve de l'appréciation souveraine des tribunaux, du régirne particulier de substitution de la responsabilité de l'Etat à celles des membres de l'enseignement public, prévu par l'article 2 de la loi du 5 avril 1937 ou du régime de droit commun de la responsabilité administrative pour défaut d'organisation de service ou mauvais fonctionnement de service.

Le secret professionnel
Le respect du secret professionnel est une obligation générale et absolue qui s'irnpose aux médecins et aux infirmières. Il importe, par ailleurs, dans l'intérét même de l'enfant, de rappeler l'obligation de discrétion professionnelle dont tous les personnels de la cornmunauté scolaire doivent faire preuve pour tous les faits ou informations relatifs à la santé de l'enfant. Toutefois le secret professionnel ne doit pas empécher de déterminer avec l'équipe éducative les mesures à prendre pour faciliter la bonne adaptation de l'élève.

Pour cette raison, lorsque la maladie dont souffre l'élève le nécessite, et à la demande expresse des familles, l'ensemble des dispositions et inforrnations contenues dans le projet d'accueil individualisé concernant l'élève lors de son adrnission à l'école, à l'exception de celles couvertes par le secret médical, contenues dans un pli cacheté, devra être porté à la connaissance de la communauté éducative et mis en Ïuvre par celle-ci. La décision de révéler des informations couvertes par le secret médical à certains membres de la communauté éducative, qui assisteraient les personnels de santé plus particulièrement, ou auraient un rôle prééminent dans la mission d'accueil et d'intégration de l'enfant, appartiendra en tout état de cause au médecin de l'éducation nationale qui veillera alors à rappeler à ces personnes l'obligation de secret qui s'attache à ces informations.

Les soins d'urgence
Dans tous les cas, qu'il s'agisse des écoles du premier degré ou des établissements secondaires, il est nécessaire qu'ils disposent :

- d'une ligne téléphonique permettant de contacter le SAMU. La mise en place d'une liaison téléphonique rapide avec un médecin ou un service d'urgences médicales est en effet une mesure très importante. L'absence de dispositions nécessaires pour permettre d'alerter rapidement les secours serait en efFet susceptible, lorsqu'elle aurait pour conséquence de retarder l'arrivée des secours et de porter ainsi un préjudice à la victime, d'être retenu comme élément constitutif des incriminations de mise en danger de la vie d'autrui ou de non assistance à personne en danger. Pour les écoles, l'installation, l'entretien et le fonctior~nement dlun équipement téléphonique relèvent de la responsabilité de la commune.

- d'une mallette contenant les médicaments nécessaires. Cette mallette doit être équipée comme une trousse de premiers secours avec en supplément les médicaments particuliers des élèves souffrant de pathologies, et non cornme une pharmacie à usage intérieur, tel que le conçoit le code de la santé publique aux articles L. 595-1 à L. 595-11. Lorsque la maladie évolue par crises ou par accès, il sera établi dès la demande d'accueil un protocole d'intervention décrivant : les signes d'appel, les syrnptômes visibles, les mesures à prendre pour assurer la mise en sécurité de l'enfant, les médecins à joindre, les permanences téléphoniques accessibles et les éléments d'information à fournir aux services d'urgence pour une compréhension efficace du problème. Ce protocole signé par le médecin traitant doit être adressé au médecin de l'éducation nationale.

S'agissant des urgences médicales, il vous est rappelé qu'il existe dans chaque département un SAMU (Service d'aide médicale urgente) joignable 24 heures sur 24 sur la quasi totalité du territoire par le numéro d'appel '15'.

L'appel du '15', en cas d'urgence met en relation avec un médecin régulateur qui, sans délai aide à évaluer la gravité de la situation, donne son avis et des conseils pour prendre les mesures d'urgence et, selon le cas dépêche une équipe médicale hospitalière avec véhicule de réanimation ou envoie une arnbulance pour le transport vers un centre hospitalier.

Le médecin de l'éducation nationale ou l'infirmier(e), s'il est présent, dispense les soins et traitements nécessités par l'état de santé de l'enfant ou de l'adolescent. dans la limite, pour l'infirmier(e), des dispositions prévues par le décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier, des dispositions particulières pourront aussi être prévues dans le cadre de l'organisation de la médecine de soins mise en place par les établissements. Pour les établissements du second degré, les mesures s'inscriront dans le cadre du dispositif mis en place par les établissements en application de la circulaire n° 86-144 du 20 mars 1986, qui précise que les modalités d'organisation de la médecine de soins dans les établissements relèvent de la compétence et de la responsabilité des chefs d'établissements.

IL appartient aux chefs *établissement de soumettre à leur conseil d'administration, compétent pour délibérer sur toutes questions ayant trait aux domaines sanitaire et social et à ia sécurité, l'organisation qui leur paraitra de nature à répondre le mieux aux besoins des élèves et des personnels de leur établissement, des risques encourus, de l'environnement médical et hospitalier, du contexte géographique et économique, des possibilités de transports, etc. Tous contacts pourront être pris au préalable avec les municipalités, notamment pour connaitre les dispositifs qu'elles auraient pu mettre en place en matière de service d'urgence et auxquels les établissements pourraient avoir recours.

Les aménagements pédagogiques
D'une manière générale, dans le domaine pédagogique un élève atteint de troubles de la santé devra être considéré de la même manière que ses carnarades en bonne santé. C'est là l'objectif central du processus d'intégration.

Cependant, chaque fois que les difficultés de santé spécifiques d'un enfant ou d'un adolescent contraindront l'enseignant à dispenser cet élève de telle ou telle séquence pédagogique, il sera nécessaire de trouver, avec l'aide de l'équipe éducative, le dispositif qui permettra de faire bénéficier ce dernier de toutes les compensations nécessaires.

Ce sera particulièrement le cas pendant les périodes d'hospitalisation ou de maintien à domicile. Tout devra être mis en oeuvre pour assurer à l'élève une réelle continuité de sa scolarité.

Les structures de scolarisation hospitalière, les organismes habilités à apporter un soutien éducatif, le centre national d'enseignement à distance seront des auxiliaires-précieux pour atteindre de manière adaptée cet objectif essentiel.

On recherchera toujours à éviter une rupture brutale et prolongée et à préparer le retour à l'école, au collège ou au lycée conformément à la circulaire n° 98-151 du 17 juillet 1998 relative à l'assistance pédagogique à domicile en faveur des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période.

L'information
IL appartient aux directurs d'écoles et chefs d'établissement de mettre en place, dans l'intérêt des éléves, des actions d'information qui doivent s'inscrire dans le projet d'école ou d'établissement s'adressant à :

- l'ensemble des personnels intervenant auprés des enfants des écoles maternelles et élémentaires, notarnment les enseignants et personnels dits ATSEM (agent territorial spécialisé dans les écoles maternelles), aides éducateurs ou intervenants extérieurs réguliers. Avec l'accord de la commune, les personnels municipaux pourront être associés à ces actions,

- l'ensemble des personnels des établissements du second degré, les personnels d'éducation et de surveillance, les maîtres d'internat et surveillant d'externat ou les aides éducateurs employés par le service public de l'éducation.

IL est fortement conseillé que soient toujours présentes dans l'école ou l'établissernent une ou deux personnes ayant suivi une formation aux premiers secours : AFPS (attestation de formation aux premiers secours) ou STT (sauvetage, secourisme du travail) permettant de faire face aux situations les plus courantes ainsi qu'aux crises d'asthme, oedèmes de Quinck et chocs anaphylactiques.

 

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Les 10 points sur la vitamine D (avril 2000)

 

Sources
La vitamine D d'origine alimentaire provient surtout des poissons de mer, gras.
En France, I'intensité du r ayonnement solaire n'est suffisante pour la synthèse cutanée de vitamine D que de mai à octobre. Il suffit alors de s'exposer au soleil pendant 3 semaines pour assurer 6 mois de réserve en vitamine D.

Métabolisme
Toute la vitamine D, quelle que soit son origine, subit une première hydroxydation (25-OH D). Cette forme, présente dans le sang, est le reflet de l'état des réserves de l'organisme en vitamine D, mais n'est soumise à aucun rétrocontrôle négatif en cas d'excès d'apport.

La seconde hydroxydation (d'origirie rénale - forme 1,25(0H) 2D) conduit à la synthèse du principe actif de la vitamine D). Il est soumis à un rétrocontcôle négatif et permet ainsi de limiter les conséquences d'un excès d'apport.

Rôles
La vitamine D augmente l'absorption intestinale de calcium et de phosphates.
Elle favorise la minéralisation du squelette.
Elle favorise la différenciation de nombreux types cellulaires et a des effets immuno-modulateurs.

Besoins et apports
L'appréciation des apports à recommander est variable d'un pays à l'autre selon les habitudes alimentaires et le niveau d'ensoleillement.

On estime raisonnable de se baser sur des AJR de 5 ug/jour (200 Ul) pour une population ayant une alimentation équilibrée et un ensoleillement suffisant. Ces besoins sont augmentés chez la femme enceinte et le nourrisson pour lesquels les apports recommandés sont augmentés jusqu'à un taux de 15 à 25 ug/jour.

La consommation régulière de produits enrichis en vitamine D comme les fromages frais aux Fruits, contribue à augmenter utilement les apports en cette vitamine, qui peuvent être insuffisants chez certaines catégories de population dont les jeunes enfants (apports alimentaires et/ou ensoleillement trop faibles), sans pour autant exposer au risque de surdosage.

C'est en 1919-1923 que le facteur antirachitique qu'est la vitamine D est localisé dans la fraction lipidique des aliments, ainsi que dans la peau soumise à une irradiation ultraviolette (Sinding, 1991, et Bouillon, 1995). Cette double origine, alimentaire et cutanée, en fait très tôt une vitamine à part. Pour cette vitamine en effet, les apports alimentaires conseillés ne sont pas équivalents aux besoins, puisque ces derniers peuvent être couverts par la production de vitamine D dans l'épiderme exposé à un rayonnement solaire efficace.

Autre particularité, on découvre à la fin des annces 1960 que la vitamine D n'agit pas directement. Elle devient alors une "pré-hormone", c'est-à-dire le précurseur de sa forme "hormonale" active, la l,25-dihydroxyvitamine D.

Avant d'agir, la vitamine D requiert en effet une première transformation dans le foie en sa forme de réserve, la 25-hydroxyvitamine D, avant d'être transformée en 1,25-dihydroxyvitamine D, principalement dans le rein. Elle peut également donner naissance à un autre métabolite, la 24,25- dihydroxyvitamine D, dont le rôle reste controversé. Le métabolisme de la vitamine D est contrôlé par divers factèurs, les principaux étant liés aux besoins du squelette en calcium et phosphates.

Ce contrôle est essentiel car il permet de rébuire les effets d'une surcharge en vitamine D. Il permet également d'adapter la production de 1,25-dihydroxyvitamine D, et donc l'absorption intestinale de calcium, aux besoins calciques de l'individu et au contenu en calcium de son régime alimentaire.

Enfin, on admet maintenant que la vitamine D n'est pas seulement une "hormone calciotrope" qui contrôle l'homéostasie calcique et la minéralisation du squelette. Elle est aussi un régulateur de sécrétions hormonales, un facteur de différenciation cellulaire, et un modulateur des systèmes de défense de l'organisme.

Ces fonctions récemment identifiées augmentent le champ des effets délétères possibles de la carence en vitamine D, en deLors de ceux bien connus tels que rachitisme, ostéomalacie et troubles calciques, qui sont liés au défaut de minéralisation du squelette et à l'hypocalcémie. Mais surtout elles ouvrent la voie à de nouvelles stratégies thérapeutiques basées sur l'utilisation d'analogues de la vitamine D en dermatologie, cancérologie, ainsi que chez des patients transplantés ou souffrant de maladies auto-immunes.

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*GPSR : Groupement des Pédiatres Strasbourgeois exerçant la Réanimation
Unité de Néo-Natalogie - Clinique Sainte Anne