La température
de coagulation du jaune étant supérieure
de 8°C à celle du blanc, ce dernier coagule
avant que le jaune ne cuise. Trois minutes (le temps
de cuisson d'un oeuf coque) est le temps qu'il faut
au blanc pour cesser de protéger le jaune de
la chaleur; une minute de plus, et le jaune commence
à coaguler, l'oeuf est alors mollet; en 10 minutes,
l'oeuf est dur.
L'oeuf est plus digeste quand le blanc est coagulé
et le jaune crémeux.
Par ailleurs, la date de consommation recommandée
(DCR) est de 28 jours au plus après la ponte.
Le mode de consommation varie avec l'état de
fraîcheur de l'oeuf; les œufs extrafrais
(jusqu'à 9 jours après la ponte) sont
utilisés dans des préparations non cuites
(mayonnaise); les oeufs frais (jusqu'à 28 jours)
sont cuits au plat, en omelette, durs ou pour la pâtisserie;
plus on se rapproche de la limite de la DCR, plus un
temps de cuisson prolongé est recommandé.
Il est préférable de conserver les oeufs
au frais; et il est impératif de ne pas les laver
avant conservation, la coquille poreuse étant
protégée par une cuticule se trouvant
naturellement à
sa surface.
Pour faire oublier la
phobie des légumes, le Dr Rossant a établi
dixhuit règles d'or, dont la première
est une question aux parents: aimez-vous les légumes
vous mêmes?
Une question qui rappelle l'importance
de donner l'exemple à l'enfant. La phobie des
légumes chez les enfants est un sujet abordé
le plus souvent à la fin de la consultation,
sur le pas de la porte. Et en général,
la réponse du pédiatre (ce n'est pas grave...)
ne correspond pas à l'attente des parents. Par
cette plainte, la mère exprime en effet sa crainte
de mal nourrir son enfant et, surtout, inondée
d'informations sur l'épidémie mondiale
d'obésité, la peur que, ne mangeant pas
de légumes, il devienne obèse. Une réflexion
peut étre faite à ce propos elle n'évoque
pas une aversion pour un seul, mais pour tous les légumes-
Or, les différents produits de cette catégorie
ne se ressemblent pas, et l'enfant, en particulier quand
il est petit, ne sait pas qu'il s'agit de légumes.
Il revient au pédiatre de prévenir la
phobie des légumes par des conseils visant à
anticiper la "néophobie" normale entre
trois et dix ans, et de réaliser une guidance
parentale.
Les conseils suivants sont utiles pour
éviter ou vaincre la phobie des légumes
faites participer l'enfant aux achats des aliments
et à la préparation des repas
ne forcez jamais votre enfant à manger. Ne
le félicitez pas quand il mange et ne le punissez
pas s'il ne mange pas. Ne faites pas de chantage au
dessert et ne proposez pas de plat de remplacement
en cas de refus
pratiquez la "nouvelle cuisine": mettez
très peu de légumes à la fois
dans l'assiette. N'ayez pas peur du ridicule (quatre
haricots...). Mettez l'enfant en position de demandeur
et non de refuseu
n'hésitez pas à représenter
vingt fois les mêmes légumes au fil des
semaines ou des mois. Commencez par des légumes
au goût doux: carottes caramélisées,
potiron...
présentez les légumes au début
des repas quand l'enfant a le plus faim;
faites preuve d'un peu d'imagination ou investissez
dans un livre de recettes: purée de couleur,
risottos, semoule aux petits pois, lasagnes aux légumes,
légumes farcis, minipizzas aux légumes...
préparez des soupes épaisses: gaspacho,
minestrone...
mélangez sucré et salé pommes
au four avec volaille, porc à l'ananas...
achetez des surgelés: poélées,
galets, croustillants...
variez les modes de cuisson : eau, vapeur, beignets,
en papillotes, rissolés...
variez les présentations et étonnez
votre enfant avec les couleurs, les odeurs, la décoration
des plats...
essayez les recettes végétariennes
: curry doux aux légumes, hachis parmentier
végétarien...
pensez aux crudités à la croque avec
sauces (yaourt, béchamel, ketchup)
s'il n'aime pas les fruits non plus, variez la présentation
: tartes, sorbets, chaussons, crêpes...
si vous voulez le faire participer à la conception
des menus, faites des choix fermés : gratin
de courgette ou omelette aux épinards?
variez les situations : piqueniques, apéritif
dînatoire
n'oubliez pas que l'alimentation, c'est aussi de
la gastronomie et une ouverture sur le monde.
Le Calcium : de l'enfance
à la vieillesse
Dans l'ensemble, les
apports en calcium de la population adulte française
semblent satisfaisants. Cela ne doit pas masquer les
grandes disparités qui existent ni faire diminuer
la vigilance à exercer chez les adolescents et
les personnes âgées.
A l'âge adulte, le calcium représente
1 à 2 % de la masse corporelle de l'homme. Bien
que sa présence soit indispensable dans les divers
compartiments extra- et intracellulaires, il est essentiellement
fixé dans les os, qui en constituent le réservoir.
Le stock de calcium se renouvelle en
permanence, par le double phénomène de
la résorption sous l'action des ostéoclastes
et de l'ostéoformation sous celle des ostéoblastes.
La régulation du métabolisme osseux est
complexe, faisant intervenir à la fois des médiateurs
locaux, des facteurs hormonaux (parathormone, estradiol)
et l'équilibre ionique (calcium, phosphates,
magnésium, ions H+).
Les variations de l'absorption intestinale
Le calcium éliminé doit donc être
remplacé. De plus, pendant la croissance, l'organisme
doit constituer le stock nécessaire à
une bonne minéralisation du squelette. Les apports
recommandés devront tenir compte, enfin, de l'absorption
intestinale. Celle-ci varie en fonction de l'âge
: le coefficient d'absorption du calcium passe de 50
% chez l'enfant à 20 % chez le vieillard. Elle
varie aussi en fonction de l'état physiologique
et en fonction des apports : le coefficient d'absorption
augmente quand les quantités diminuent. Enfin,
elle nécessite des réserves suffisantes
en calcitriol, forme active de la vitamine D.
On veillera donc à diversifier
l'apport lacté dans la première année
de vie puis, par la suite, à encourager la consommation
de fromages et de laitages à chaque repas. Une
supplémentation en vitamine D est recommandée
pendant les cinq premières années de vie,
surtout en période de faible ensoleillement.
IL convient de souligner qu'à Paris, l'ensoleillement
permettant la synthèse de la vitamine D n'est
suffisant que de juin à septembre.
Les ados et les seniors à la même
enseigne
L'insuffisance d'apport en calcium expose les adolescents
à un retard d'acquisition de la masse osseuse
et vraisemblablement à un risque élevé
d'ostéoporose par la suite. Or, 70 % des adolescents
vivant en France ont des apports inférieurs à
1 000 mg/j et 7 % à 400 mg/j, alors que les apports
recommandés sont compris entre 1 200 et 1 500
mg/j. A l'âge adulte, même si l'apport calcique
est en moyenne satisfaisant dans la population, 20 %
des personnes en reçoivent moins de 600 mg/j,
au lieu des 900 mg/j recommandés. Une alimentation
équilibrée suffit donc en principe à
couvrir les besoins. Certains prônent cependant
une supplémentation, en se fondant notamment
sur le fait que la détermination des ANC (apports
nutritionnels conseillés) est ancienne et que
les techniques d'évaluation ont évolué
depuis. Quoi qu'il en soit, l'intérêt d'un
apport suffisant en calcium et en vitamine D est capital
chez les personnes âgées et constitue une
part importante de la prévention des fractures
des os longs et du tassement des vertèbres.
L’œuf : un monde
en soi
Pour le DrJean-Marie
Bourre (Paris), I'œuf est un aliment indispensable
à l'équilibre nutritionnel, un aliment
d'excellent rapport qualité/coût. L’œuf
est riche en protéines de haute valeur blologique
(7 g par Ïu0, de surcroît les moins chères.
Elles contiennent des concentrations élevées
en acides aminés notamment essentiels (Iysine,
méthionine...). La qualité des protéines
de L’œuf en fait la référence
dans de nombreux pays.
L’œuf contient peu de glucides
et 10 g de lipides pour 100 g. Les deux tiers de ses
acides gras sont des acides gras mono et polyinsaturés
(acide linoléique, acide alphalinolénique)
situés notamment sur les phospholipides (lécithines).
Sa teneur en cholestérol (250
mg par Ïufl a été l'objet de controverses
injustifiées. Or les quatre cinquièmes
du cholestérol de l'organisme étant produits
par voie endogène, I'influence des apports alimentaires
est faible.
L’œuf un cocktail vitaminique.
Un Ïuf permet de couvrir environ 15% des apports
nutritionnels conseillés (ANC) en vitamines liposolubles
A, D, E, K (dans le jaune) chez l'adulte, jusqu'à
50% des ANC en vitamine A chez l'enfant. Il contient
aussi des vitamines du groupe B. L’œuf couvre
15 à 20% des ANC en fer et phosphore. Seul le
blanc contient du sodium.
Un aliment sous haute surveillance
L’œuf est strictement contrôlé.
Les autorités sanitaires, à partir des
normes européennes, assurent le contrôle
de la filière avicole depuis la ponte jusqu'au
consommateur. Le nouveau comité scientifique
du Comité national pour la promotion de L’œuf
(CNPO) assure une veille scientifique, valide les informations
et les projets de communication sur la santé
et la nutrition du CNPO et de son centre de documentation,
le CDO. Il intervient en cas de gestion de crise. Dans
ce cadre, une cellule composée de spécialistes
(médecins, ingénieurs agronomes, toxicologues...)
a immédiatement été mise en place
pour informer en temps réel sur l'évolution
de la contamination des Boeufs par la dioxine
Quelle responsabilité pour le
consommateur ? IL est indispensable de conserver les
Boeufs au réfrigérateur, dans des alvéoles
propres. IL est recommandé de ne pas dépasser
la date limite de consommation, de ne pas consommer
d'Ïuf cassé ou fêlé, de jeter
un Ïuf qui dégagerait une odeur, de ne pas
rincer la coquille, dont la cuticule protège
des microbes.
Les atouts pour la santé
L’œuf est un véritable concentré
de macro et de micronutriments indispensables. En cas
de dénutrition, il apporte des protéines
d'excellente valeur nutritionnelle, à moindre
coût. Chez les personnes âgées et
chez les sujets à petit appétit L’œuf
offre un condensé de bonnes choses, dans un petit
volume et la possibilité de préparations
culinaires attractives.
L’œuf est un coupe-faim
naturel (digestion lente, impression de satiété
prolongée), un allié des régimes
de minceur.
L’œuf est peu énergétique
(85 à 90 kcal, 75 % dans le jaune, 25% dans le
blanc, pour un Ïuf de 60 g, de catégorie
3).
L’œuf présente donc
un rapport calories/protéines faible. Sa teneur
en fer est utile chez les femmes jeunes,particulièrement
pendant la grossesse et l'allaitement. La richesse de
L’œuf en acides gras insaturés est
favorable quant à la prévention des maladies
cardiovasculaires. Les patients hypercholestérolémiques
peuvent consommer deux à trois œufs par
semaine, sans risque. La soi-disant mauvaise tolérance
hépatique n'est qu'une question de coagulation
des molécules antitrypsiques contenues dans le
blanc. IL suffit de cuire L’œuf plus longtemps
pour en améliorer la digestibilité.
Et l'allergie ?
C'est surtout le blanc, riche en glyco protéines
(ovomucoïd, ovalbumine , lysosyme...), qui est
incriminé. Son pouvoir allergisant persiste même
après cuisson, car certaines protéines
sont thermostables. Les allergies à L’œuf
ne sont pas plus fréquentes qu'avec les arachides,
les noix, certains poissons, les fruits et ou les crustacés.
Elles sont parfois croisées avec une allergie
aux pollens.
Le retour du pain
Mis à l'index
au milieu des années soixante-dix, le pain est
de nouveau à l'honneur à l'aube de l'an
2000, paré de nombreuses vertus, diététiques
mais aussi gastronomiques.
C'est l'histoire de ce retour du pain
sur la table qui a été retracée
lors d'un symposium national* consacré au «
pain dans tous ses états ».
Après la guerre, tout le monde
voulait manger du pain blanc par réaction au
pain noir, a rappelé Jacques Mahou, mâître
boulanger à Tours. Le blanc était synonyme
de pureté et de richesse. On en arrivait même
à blanchir artificiellement le pain avec de l'acide
ascorbique. » Mais à force de le purifier,
ce pain a perdu toute saveur et sa consommation s'est
banalisée : dans les années soixante,
le pain est encore présent sur la table, mais
sans être valorisé. C'est à cette
époque que le pain est accusé de «faire
grossir», à la suite de nombreux discours
médicaux relayés par la presse grand public.
Les Français achètent moins de pain, un
certain nombre de boulangeries ferment, concurrencées
par celles des grandes et moyennes surfaces.
Cultiver la différence
« Après cette période de désaffection,
explique le sociologue Jean-Pierre Corbeau**, les Français
vont recommencer progressivement à manger du
pain, mais autrement. Ce retour à la consommation
du pain peut être divisé en six séquences.
»
Premier temps, dans les années
1975-1980, les bénéfices du pain sur le
transit intestinal et par conséquent sur la santé
sont reconnus et valorisés, grâce à
de nombreux articles scientifõques.
Dès 1985, c'est le retour des
sucres lents. Le pain et les pommes de terre bénéficient
de ce changement de cap diététique et
sont également réhabilités par
ce biais.
A partir de 1990, la tendance est à
la diversification. Bon nombre de boulangers de quartier
multiplient les variétés de pain, utilisant
des farines ou des céréales différentes
ou ajoutant des substances diverses : c'est ainsi que
sont proposés des pains aux olives, au sésame,
à la cacahuète... « Pour changer
de vie, changez de pain » est le mot d'ordre qui
doit séduire tous les types de clientèle.
Puis la période 1990-1995 voit
apparaître dans tous les discours alimentaires
le culte du goût et du plaisir, et en particulier
le désir de se faire plaisir en mangeant du pain.
Avec l'apparition du pain « plaisir », c'est
le retour du pain « aliment », alors que
celui-ci n'était devenu qu'un support nutritionnel.
Parallèlement, en 1992, 1'émergence
d'une tendance végétarienne assez forte
chez le consommateur français fait que le «
végétal » est de plus en plus valorisé.
Le pain, issu des céréales, a la cote.
Après le pain noir, le pain
blanc, puis le pain bio...
Sixième tendance dominante, observée actuellement,
dans la lignée de la précédente,
le souci du consommateur de manger des aliments sains.
Cela explique la recherche de pains « bio »
faits à partir de farine et de blé sans
pesticides, dont on souhaite connaître la provenance.
Les boulangers valorisent ainsi le fait que chaque pain
a une histoire, s'identifie à un terroir et renvoie
le citadin à une identité régionale
symbolique très forte. D'où le succès
de ces pains cuits « à l'ancienne ».
« Pour faire ce type de pain, rappelle Jacques
Mahou, il faut d'ailleurs utiliser des farines bio ou
tout au moins faites avec le germe de blé - pourpouvoir
profiter de la matière grasse du germe - ainsi
que les arômes du levain et idéalement
ceux du jeu de bois. »
Actuellement, la variété
est telle que chacun doit pouvoir trouver le pain de
son choix, « le meilleur pain étant toujours
celui qu'on aime... », a conclu le mâître
boulanger. DrAnnie DUMONCEAU
*26èSgmposium national de médecine
agricole (INMA) organisépar l'Institut national
de médecine agricole à la faculté
de médecine de Tours et présidé
par le Pr JeanClaude Rolland (doyen de lafaculté
de Tours) et le Pr Patrick Choutet (président
de l'INMA).
** Professeur de sociologie à
l'IUT de Tours.
Les Allemands premiers mangeurs de
pain européens
Avec 83 kilos par an et pa; personne en moyenne, les
Allemands sont les premiers mangeurs de pain en Europe,
devant les Suisses (76 kilos) et loin devant les Français,
en 13e position avec 14 ilos seulement. 83 kilos, précise
1'1nstitut allemand de recherche agroalirnentaire, cela
représente quatre tranches de pain et un petit
pain chaque jour.
Les allergies liées
à l'arachide (septembre)
Légumineuse originaire
d'Amérique du Sud, l'arachide est la deuxième
cause d'allergie alimentaire IgE dépendante chez
l'enfant entre 1 et 15 ans. Présente sous forme
naturelle ou cachée dans l'alimentation, elle
est à l'origine de manifestations immédiates
cutanées ou syndromiques plus ou moins sévères.
Orienté par l'interrogatoire, le diagnostic positif
repose sur la concordance entre les tests cutanés
et la clinique. Un test de provocation en milieu hospitalier
est parfois nécessaire.
Arachis hypagea
Appelée « tlacacahualt » par les
Aztèques, « arachidna » par les Grecs
et plus connue sous le terme latin de «Arachis
hypogea », l'arachide est une plante légumineuse
entomophile cultivée pour son fruit : la cacahuète.
Allergie alimentaire IgE dépendante
Consommée sous une forme native (cacahuète),
en huile ou sous une forme cachée dans l'alimentation,
l'arachide est à l'origine de réactions
cliniques immédiates IgE dépendantes (délai
d'apparition : de quelques minutes à une heure
après l'ingestion), essentiellement chez l'enfant
de moins de 15 ans. L'allergie à l'arachide,
dont la fréquence a doublé en dix ans,
ne semble pas disparaître avec l'âge.
Eczéma atopique, edème,
choc
L'âge moyen des premiers signes est estimé
actuellement à 24 mois. Avant l'âge de
trois ans, les poussées aiguës de dermatite
atopique restent les manifestations cutanées
les plus fréquemment observées en cas
d'allergie à l'arachide. L'Ïdème
de Quincke, le choc anaphylactique, la crise d'asthme
ou les troubles digestifs constituent les réactions
systémiques répertoriées chez l'enfant
plus âgé.
Tests cutanés et de
provocation
L'interrogatoire permet de préciser le délai
d'apparition des signes, le contenu du repas, les réactions
allergiques précédentes. Le diagnostic
est étayé par la concordance clinique
et la positivité des tests cutanés en
pricks. Le test de provocation, s'il est réalisable,
doit être effectué dans un service hospitalier
avec un personnel entraîné.
Se méfier des « fausses amandes
et noisettes »
La preuve des allergies croisées avec les noix,
les noisettes, les amandes nécessite des études
complémentaires. 1I faut essentiellement se méfier
des « fausses amandes ou noisettes » qui
sont en réalité des cacahuètes
reconditionnées. La suspicion d'allergie croisée
avec les autres légumineuses (le soja, les lentilles,
les pois, les fèves, les haricots) doit être,
si nécessaire, confirmée par des tests
cutanés et/ou de provocation.
Prévention
Dans les familles d'atopiques, il serait conseillé
aux mères de ne pas consommer d'arachide dans
le dernier trimestre de grossesse et durant l'allaitement.
Prouvée, l'allergie à l'arachide implique
le respect de mesures d'éviction alimentaire
draconiennes de cet allergène. Une liste non
exhaustive des principaux aliments en contenant peut
être fournie au patient avec une carte de l'allergique
et une trousse d'urgence. Un contact auprès des
services consommateurs des différentes marques
est parfois nécessaire.
Projet d'accueil individualisé
En milieu scolaire, il serait conseillé d'établir,
avec le chef d'établissement et le médecin
oo l'infirmière, un protocole appel PAI (projet
d'accueil individualisé). IL comporte les numéros
de téléphone des parents et des différents
services d'urgences, ainsi qu'une conduite à
tenir en cas d'ingestion accidentelle d'arachide chez
l'enfant allergique. Le traitement est symptomatique
en fonction de l'intensité de signes.
L'arachide cachée
- Aliments susceptibles de contenir
del'arachide : certaines céréales du petit
déjeuner, certains gâteaux apéritifs,
pains, N cookies », yaourts, fromages, charcuteries,
viande hachée, soupes, soupes « orientales
', glaces, frangipane, hamburgers, substituts de viande.
- Certains médicaments administrés
per os ou par voie injectable, stick lablal. Les laits
matemisés ne contiennent plus d'arachide depuis
1999
Combien de centimètres
par an ?
Deviner la taille future
de mon enfant
Prédire la taille adulte d'un enfant a toujours
suscité l'intérêt des parents. Beaucoup
de formules peuvent être utilisées dont
celle de la taille cible (on additionne la taille de
la mère et du père, on ajoute à
ce chiffre 13 centimètres pour les garçons,
on en retranche 13 pour les filles, puis on divise le
résultat obtenu par deux). Elles n'ont bien sûr
qu'une valeur très relative !
L'évaluation la plus précise
repose sur le suivi de l'évolution de la courbe
de croissance.
En suivant le couloir de croissance
de votre enfant jusqu'au bout, vous aurez une idée
de la taille qu'il pourra probablement atteindre. Cela
suppose, bien entendu, qu'il ne change pas de couloirÉ
ce qui est impossible à prédire. Une simple
avance pubertaire, par exemple, rend ce calcul complètement
caduque.
Accueil à l'école
des enfants et adolescents atteints de troubles de santé
évolutant sur une longue période dans
le premier et second degré
Texte adressé
à mesdames et messieurs les recteurs d 'académie;
monsieur le directeur de l 'académie de Paris
mesdames et messieurs les inspecteurs d'académie,
directeurs des services départementaux de l'éducation
nationale; mesdames et messieurs les inspecteurs de
l'éducation 'nationale; mesdames et messieurs
les chefs d'établissement; mesdames et messieurs
les directrices et directeurs d 'école.
Conformément à la loi
d'orientation du 10 juillet 1989,il est essentiel que
l'école remplisse au mieux sa rnission d'accueil
et d'éducation des élèves en di~iculté
et, en particulier, des enfants et adolescents atteints
de troubles de la santé. Cette mission qui nécessite
une approche personnalisée et différenciée
est rappelée dans la circulaire de rentrée
1999 n° 98- 263 du 29-12-1998.
Tout en s'inscrivant dans la continuité
des actions menées jusqu'alors au cas par cas,
les nouvelles directives ont pour but d'harmoniser les
conditions d'accueil à l'école des enfants
atteints de maladie chronique, d'allergie et d'intolérance
alimentaires en proposant à la communauté
éducative un cadre et des outils susceptibles
de répondre à la multiplicité des
situations individuelles rencontrées :
Cinq points essentiels sont précisés
:
- la possibilité de manger à la cantine
avec un panier repas préparé par les familles
ou avec un repas respectant le régime alimentaire
- la possibilité de prendre des médicaments
par voie orale, inhalée et par auto- injection
en cas d'urgence
- le renforcement du secret médical et du secret
professionnel
- les dispositions pour la mise en place des soins d'urgence
- le développement de l'information.
Tel est l'objet de cette circulaire
qui est également applicable aux établissements
de l'enseignement privé sous con~at, dans le
respect des dispositions de la loin° 59-1557 du
31 décembre 1959 modifiée.
La circulaire n° 93-248 du 22 juillet
1993 est abrogée.
Le principe de l'admission à l'école des
enfants et adolescents atteints de troubles de la santé
a été posé dès 1963 et des
modalités concrétes en faveur de leur
scolarisation ont alors été mises en place.
Depuis, il n'a cessé d'être appliqué
et le développement des actions d'intégration
est inscrit dans les rnissions de l'école. L'objectif
poursuivi est de permettre la réussite scolaire
et l'insertion sociale et professionnelle de ces enfants
et adolescents en favorisant la scolarité grâce
à certains aménagements. Par ailleurs,
sur un plan psychologique, il est important d'éviter
l'exclusion des cantines et l'isolement dans lequel
la maladie peut placer l'enfant ou l'adolescent et de
développer au sein de l'école l'adoption
de comportements solidaires.
Il importe en premier lieu de préciser
la population scolaire concemée par les dispositions
ci-après. IL s'agit des élèves
atteints d'allergie ou d'intolérance alimentaire,
de troubles de la santé évoluant sur de
longues périodes et compatibles avec une scolarité
ordinaire (à l'exclusion des maladies aigués)
pour lesquels des mesures particulières doivent
être prises dans l'école, dés la
rnaternelle, et dans les établissements scolaires.
Celles-ci auront pour but de permettre à ces
enfants de suivre leur traitement, leur régime
alirnentaire, d'assurer leur sécurité
et de compenser les inconvénients liés
à leur état.
L'adrnission scolaire des enfants et
adolescents atteints d'allergie ou d'intolérance
alimentaire, de troubles de la santé s'effectue
selon les règles en vigueur. À partir
des informations recucillies auprès de la famille
et éventuellement du médecin traitant,
le médecin de l'éducation nationale détermine
l'aptitude de l'enfant à suivre une scolarité
ordinaire et, après concertation avec l'infirrnière,
donne son avis sur les aménagements particuliers
susceptibles d'être rnis en place.
L'avis de l'équipe éducative
sera également sollicité sur les dispositions
à mettre en oeuvre au sein de l'école.
Les amènagements envisagés ne doivent
pas toutefois être préjudiciables au fonctionnement
de l'école ou de l'établissement scolaire.
Lorsque des incompatibilités entre l'état
de santé de l'enfant et les capacités
d'accueil de l'école ou de l'établissement
seront constatées, d'autres solutions devront
être proposées à la farnille dans
le cadre du respect de l'obligation scolaire et, éventuellernent
la commission de l'éducation spéciale
sera saisie conformément à la circulaire
nc 91-302 du 18 janvier 1991 sur l'intégration
des enfants et adolescents handicapés.
C'est par une réflexion d'ensemble
et un travail en équipe associant tous les membres
de la communauté éducative, et les IEN
pour le ler degré, que les conditions optimales-de
l'intégration scolaire seront réunies.
Le projet d'école ou d'établissement permettra
de prendre en compte l'ensemble du temps de présence
à l'école : temps d'enseignement et le
temps d'accompagnement dans toute sa diversité
: accueil des élèves, récréation,
cantine, études, clubs, groupes d'intérêts,
activités socioculturelles et favorisera une
attitude d'ouverture et de solidarité de la part
des personnels déjà sensibilisés
à ces problèmes.
Il convient de souligner le rôle
des personnels du service de promotion de la santé
et du service d'action sociale en faveur des élèves,
dont la mission est d'apporter, chacun dans son dornaine
de compétence, toute l'assistance requise aux
équipes éducatives. Ils établiront
toutes les liaisons utiles et impulseront une action
d'information et de sensibilisation auprès des
membres de celles-ci. IL leur appartiendra également
de contribuer à la résolution des difficultés
qu'elles pourraient rencontrer.
Le rôle de chacun et la complémentarité
des interventions seront précisés dans
un document écrit' "le projet d'accueil
individualisé" : celui-ci associera l'enfant,
sa famille, l'équipe éducative, les personnels
du service de promotion de la santé, les partenaires
extérieurs et toute personne ressource.
Ce document organisera, dans le respect
des compétences de chacun et compte tenu des
besoins thérapeutiques de l'enfant ou de l'adolescent,
les modalités particulières de la vie
quotidienne à l'école et fixera les conditions
d'intervention des partenaires. Seront notamment précisés
les condittons des prises de repas, interventions médicales,
paramédicales ou de soutien, leur fréquence,
leur durée, leur contenu, les méthodes
et les amènagements nécessaires.
Le projet d'accueil individualisé
définira les adaptations apportées à
la vie de l'élève durant l'ensemble de
son temps de présence à l'école.
IL indiquera notamment les régimes alimentaires,
aménagements d'horaires, les dispenses de certaines
activités incompatibles avec la santé
de l'enfant et les activités de substitution
qui seront proposées.
Ce document précisera comment,
en cas de périodes d'hospitalisation ou de maintien
à dornicile les enseignants de l'école
ou de l'établissement d'origine veilleront à
assurer le suivi de la scolarité en conformité
avec les recomrnandations donnces dans la circulaire
n° 98-151 du 17 juillet 1998, relative à
l'assistance pédagogique à domicile en
faveur des enfants et adolescents atteints de troubles
de la santé évoluant sur une longue période.
Le projet d'accucil individualisé
sera mis au point, à la demande de la famille,
par le directeur d'école ou le chef d établlssement
en concertation étroite avec le médecin
de l'éducation nationale à partir des
besoins thérapeutiques, précisés
dans une ordonnance signée du médecin
traitant, adressée sous pli cacheté au
médecin de l'éducation nationale et rnis
à jour en fonction de l'évolution de la
maladie.
Organisation générale
Dans tous les cas, qu'il s'agisse des écoles
matemelles et élémentaires ou des établissements
secondaires, conformément aux directives données
dans la circulaire du 6 mars 1968, les boites à
provision seront autorisées sous réserve
d'un contrôle strict et régulier de leur
contenu.
Il conviendra de veiller à la
conservation de ces repas fournis par les parents dans
le respect des règles d'hygiène et de
sécurité prévues par la réglementation.
S'agissant des écoles matemelles
et élémentaires, les services municipaux
en charge du service de restauration devront étre
associés au moment de la rédaction du
projet d'accueil individualisé afin de déterminer
les dispositions à mettre en Ïuvre à
cet effet.
En ce qui conceme la rnise en place
des régimes alimentaires particuliers prévus
dans le projetd'accueit toute décision relève
:
- pour le prernier degré de la compétence
de la commune de rattachement qu'il convient d'associer
lors de la réJaction du projet d'accueil individualisé.
- pour le second degré, de la compétence
de l'établissement si un service de restauration
est annexé à l'établissement public
d'enseignement et à ce titre géré
en régie.
Dans l'hypothèse où le
service de restauration a été affermé
ou a fait l'objet d'autres contrats administratifs,
toute mesure spécifique pour les élèves
ayant besoin d'un régime alimentaire particulier,
défini dans leur projet d'accueil individualisé,
pourra être stipulée dans le contrat administratif
éventuellement par un avenant audit contrat.
Les établissements d'enseignement
privés ont, quant à eux, la responsabilité
de déterminer les modalités de gestion
de leur service de restauration.
Régimes alimentaires particuliers
Tout enfant ayant, pour des problèmes médicaux,
besoin *un régime alimentaire particulier défini
dans le projet d'accueil individualisé doit désormais
accéder aux services de restauration collective
(écoles matemelles, élémentaires,
centres de loisirs, collèges, lycées,
établissements d'enseignement adapté)
selon les modalités suivantes :
- soit les services de restauration fournissent des
repas adaptés au régime particulier en
application des recommandations du médecin traitant;
- soit l'enfant consomme, dans les lieux prévus
pour la restauration scolaire, le repas fourni par les
parents selon des modalités définies dans
le projet d'accueil individualisé respectant
les règles d'hygiène et de sécurité.
Dans le cas où l'alimentation
en restauration collective serait impossible, sous ces
deux fommes, il convient d'organiser au niveau local
les modalités permettant d'apporter une aide
auxmilles.
Il convient de s'appuyer sur les expériences
pilote mettant en Ïuvre un régime spécifique.
Le traitement médical
Certaines dispositions sont susceptibles de faciliter
la vie quotidienne à l'école et dans les
établissements, des enfants et adolescents confrontés
à la maladie. Celles concernant la prise de médicaments
pendant le temps de présence des élèves
à l'école ont été précisées
dans la circulaire n° 92194 du 29 juin 1992 relative
à l'accueil des enfants porteurs du virus de
l'immunodéficience humaine (VIH) dans les établissements
d'enseignement publics et privés sous contrat
des premier et second degrés .
Il est nécessaire que pour ces
enfants, l'école apporte son concours aux parents
pour l'exécution des ordonnances médicales
prescrivant un régime alimentaire ou un traitement
oral, inhalé ou par auto-injection. C'est dans
un climat d'échange et de confiance que les personnels
peuvent euxmêmes donner, lorsque les familles
le demandent et sur prescription de leur médecin
des médicaments à ces enfants en cours
de traitement.
Le protocole de soins et d'urgence
signé par le médecin traitant doit être
adressé au médecin de l'éducation
nationale.
Il appartient au médecin traitant
et prescripteur, en liaison avec le médecin de
l'ébucation nationale, de décider si la
prise d'un médicament même en cas d'urgence
nécessite exclusivement l'intervention d'un auxiliaire
médical ou d'un médecin au regard notamment
des précisions apportées par la circulaire
du ministére de l'emploi et de la solidarité
(DGS-DAS) n° 99-320 du 4 juin 1999 relative à
la distribution de médicaments.
En situation d'urgence, s'agissant d'une pathologie
chronique à risque vital irnmédiat ou
pour certaines pathologies et dans le cas où
le protocole de soins d'urgence établi conjointement
par le médecin traitant prescripteur et le médecin
de l'éducation nationale, préconise une
injection d'un traitement médicamenteux, celle-ci
doit pouvoir être pratiquée à tout
moment selon les instructions rnédicales précises
reprises dans le projet d'accueil individualisé.
Ces cas exceptionnels et subordonnés à
une situation d'urgence, doivent conduire les adultes
de la communauté scolaire à tout mettre
en Ïuvre pour que le traitement injectable puisse
être administré en attendant l'arrivée
des secours; ils doivent être strictement définis
par le protocole de soins d'urgence dont l'un des enjeux
est de prévoir toute assistance adéquate
à l'élève en situation de danger.
S'agissant des problèmes de
responsabilité qui peuvent se poser dans ce domaine,
les personnels bénéficieront, en l'espèce
et sous réserve de l'appréciation souveraine
des tribunaux, du régirne particulier de substitution
de la responsabilité de l'Etat à celles
des membres de l'enseignement public, prévu par
l'article 2 de la loi du 5 avril 1937 ou du régime
de droit commun de la responsabilité administrative
pour défaut d'organisation de service ou mauvais
fonctionnement de service.
Le secret professionnel
Le respect du secret professionnel est une obligation
générale et absolue qui s'irnpose aux
médecins et aux infirmières. Il importe,
par ailleurs, dans l'intérét même
de l'enfant, de rappeler l'obligation de discrétion
professionnelle dont tous les personnels de la cornmunauté
scolaire doivent faire preuve pour tous les faits ou
informations relatifs à la santé de l'enfant.
Toutefois le secret professionnel ne doit pas empécher
de déterminer avec l'équipe éducative
les mesures à prendre pour faciliter la bonne
adaptation de l'élève.
Pour cette raison, lorsque la maladie
dont souffre l'élève le nécessite,
et à la demande expresse des familles, l'ensemble
des dispositions et inforrnations contenues dans le
projet d'accueil individualisé concernant l'élève
lors de son adrnission à l'école, à
l'exception de celles couvertes par le secret médical,
contenues dans un pli cacheté, devra être
porté à la connaissance de la communauté
éducative et mis en Ïuvre par celle-ci.
La décision de révéler des informations
couvertes par le secret médical à certains
membres de la communauté éducative, qui
assisteraient les personnels de santé plus particulièrement,
ou auraient un rôle prééminent dans
la mission d'accueil et d'intégration de l'enfant,
appartiendra en tout état de cause au médecin
de l'éducation nationale qui veillera alors à
rappeler à ces personnes l'obligation de secret
qui s'attache à ces informations.
Les soins d'urgence
Dans tous les cas, qu'il s'agisse des écoles
du premier degré ou des établissements
secondaires, il est nécessaire qu'ils disposent
:
- d'une ligne téléphonique
permettant de contacter le SAMU. La mise en place d'une
liaison téléphonique rapide avec un médecin
ou un service d'urgences médicales est en effet
une mesure très importante. L'absence de dispositions
nécessaires pour permettre d'alerter rapidement
les secours serait en efFet susceptible, lorsqu'elle
aurait pour conséquence de retarder l'arrivée
des secours et de porter ainsi un préjudice à
la victime, d'être retenu comme élément
constitutif des incriminations de mise en danger de
la vie d'autrui ou de non assistance à personne
en danger. Pour les écoles, l'installation, l'entretien
et le fonctior~nement dlun équipement téléphonique
relèvent de la responsabilité de la commune.
- d'une mallette contenant les médicaments
nécessaires. Cette mallette doit être équipée
comme une trousse de premiers secours avec en supplément
les médicaments particuliers des élèves
souffrant de pathologies, et non cornme une pharmacie
à usage intérieur, tel que le conçoit
le code de la santé publique aux articles L.
595-1 à L. 595-11. Lorsque la maladie évolue
par crises ou par accès, il sera établi
dès la demande d'accueil un protocole d'intervention
décrivant : les signes d'appel, les syrnptômes
visibles, les mesures à prendre pour assurer
la mise en sécurité de l'enfant, les médecins
à joindre, les permanences téléphoniques
accessibles et les éléments d'information
à fournir aux services d'urgence pour une compréhension
efficace du problème. Ce protocole signé
par le médecin traitant doit être adressé
au médecin de l'éducation nationale.
S'agissant des urgences médicales,
il vous est rappelé qu'il existe dans chaque
département un SAMU (Service d'aide médicale
urgente) joignable 24 heures sur 24 sur la quasi totalité
du territoire par le numéro d'appel '15'.
L'appel du '15', en cas d'urgence met
en relation avec un médecin régulateur
qui, sans délai aide à évaluer
la gravité de la situation, donne son avis et
des conseils pour prendre les mesures d'urgence et,
selon le cas dépêche une équipe
médicale hospitalière avec véhicule
de réanimation ou envoie une arnbulance pour
le transport vers un centre hospitalier.
Le médecin de l'éducation
nationale ou l'infirmier(e), s'il est présent,
dispense les soins et traitements nécessités
par l'état de santé de l'enfant ou de
l'adolescent. dans la limite, pour l'infirmier(e), des
dispositions prévues par le décret n°
93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels
et à l'exercice de la profession d'infirmier,
des dispositions particulières pourront aussi
être prévues dans le cadre de l'organisation
de la médecine de soins mise en place par les
établissements. Pour les établissements
du second degré, les mesures s'inscriront dans
le cadre du dispositif mis en place par les établissements
en application de la circulaire n° 86-144 du 20
mars 1986, qui précise que les modalités
d'organisation de la médecine de soins dans les
établissements relèvent de la compétence
et de la responsabilité des chefs d'établissements.
IL appartient aux chefs *établissement
de soumettre à leur conseil d'administration,
compétent pour délibérer sur toutes
questions ayant trait aux domaines sanitaire et social
et à ia sécurité, l'organisation
qui leur paraitra de nature à répondre
le mieux aux besoins des élèves et des
personnels de leur établissement, des risques
encourus, de l'environnement médical et hospitalier,
du contexte géographique et économique,
des possibilités de transports, etc. Tous contacts
pourront être pris au préalable avec les
municipalités, notamment pour connaitre les dispositifs
qu'elles auraient pu mettre en place en matière
de service d'urgence et auxquels les établissements
pourraient avoir recours.
Les aménagements pédagogiques
D'une manière générale, dans le
domaine pédagogique un élève atteint
de troubles de la santé devra être considéré
de la même manière que ses carnarades en
bonne santé. C'est là l'objectif central
du processus d'intégration.
Cependant, chaque fois que les difficultés
de santé spécifiques d'un enfant ou d'un
adolescent contraindront l'enseignant à dispenser
cet élève de telle ou telle séquence
pédagogique, il sera nécessaire de trouver,
avec l'aide de l'équipe éducative, le
dispositif qui permettra de faire bénéficier
ce dernier de toutes les compensations nécessaires.
Ce sera particulièrement le
cas pendant les périodes d'hospitalisation ou
de maintien à domicile. Tout devra être
mis en oeuvre pour assurer à l'élève
une réelle continuité de sa scolarité.
Les structures de scolarisation hospitalière,
les organismes habilités à apporter un
soutien éducatif, le centre national d'enseignement
à distance seront des auxiliaires-précieux
pour atteindre de manière adaptée cet
objectif essentiel.
On recherchera toujours à éviter
une rupture brutale et prolongée et à
préparer le retour à l'école, au
collège ou au lycée conformément
à la circulaire n° 98-151 du 17 juillet 1998
relative à l'assistance pédagogique à
domicile en faveur des enfants et adolescents atteints
de troubles de la santé évoluant sur une
longue période.
L'information IL appartient
aux directurs d'écoles et chefs d'établissement
de mettre en place, dans l'intérêt des
éléves, des actions d'information qui
doivent s'inscrire dans le projet d'école ou
d'établissement s'adressant à :
- l'ensemble des personnels intervenant
auprés des enfants des écoles maternelles
et élémentaires, notarnment les enseignants
et personnels dits ATSEM (agent territorial spécialisé
dans les écoles maternelles), aides éducateurs
ou intervenants extérieurs réguliers.
Avec l'accord de la commune, les personnels municipaux
pourront être associés à ces actions,
- l'ensemble des personnels des établissements
du second degré, les personnels d'éducation
et de surveillance, les maîtres d'internat et
surveillant d'externat ou les aides éducateurs
employés par le service public de l'éducation.
IL est fortement conseillé que
soient toujours présentes dans l'école
ou l'établissernent une ou deux personnes ayant
suivi une formation aux premiers secours : AFPS (attestation
de formation aux premiers secours) ou STT (sauvetage,
secourisme du travail) permettant de faire face aux
situations les plus courantes ainsi qu'aux crises d'asthme,
oedèmes de Quinck et chocs anaphylactiques.
Les 10 points sur la vitamine
D (avril 2000)
Sources La vitamine D d'origine alimentaire
provient surtout des poissons de mer, gras.
En France, I'intensité du r ayonnement solaire
n'est suffisante pour la synthèse cutanée
de vitamine D que de mai à octobre. Il suffit
alors de s'exposer au soleil pendant 3 semaines pour
assurer 6 mois de réserve en vitamine D.
Métabolisme
Toute la vitamine D, quelle que soit son origine, subit
une première hydroxydation (25-OH D). Cette forme,
présente dans le sang, est le reflet de l'état
des réserves de l'organisme en vitamine D, mais
n'est soumise à aucun rétrocontrôle
négatif en cas d'excès d'apport.
La seconde hydroxydation (d'origirie
rénale - forme 1,25(0H) 2D) conduit à
la synthèse du principe actif de la vitamine
D). Il est soumis à un rétrocontcôle
négatif et permet ainsi de limiter les conséquences
d'un excès d'apport.
Rôles
La vitamine D augmente l'absorption intestinale de calcium
et de phosphates.
Elle favorise la minéralisation du squelette.
Elle favorise la différenciation de nombreux
types cellulaires et a des effets immuno-modulateurs.
Besoins et apports
L'appréciation des apports à recommander
est variable d'un pays à l'autre selon les habitudes
alimentaires et le niveau d'ensoleillement.
On estime raisonnable de se baser sur
des AJR de 5 ug/jour (200 Ul) pour une population ayant
une alimentation équilibrée et un ensoleillement
suffisant. Ces besoins sont augmentés chez la
femme enceinte et le nourrisson pour lesquels les apports
recommandés sont augmentés jusqu'à
un taux de 15 à 25 ug/jour.
La consommation régulière
de produits enrichis en vitamine D comme les fromages
frais aux Fruits, contribue à augmenter utilement
les apports en cette vitamine, qui peuvent être
insuffisants chez certaines catégories de population
dont les jeunes enfants (apports alimentaires et/ou
ensoleillement trop faibles), sans pour autant exposer
au risque de surdosage.
C'est en 1919-1923 que le facteur antirachitique
qu'est la vitamine D est localisé dans la fraction
lipidique des aliments, ainsi que dans la peau soumise
à une irradiation ultraviolette (Sinding, 1991,
et Bouillon, 1995). Cette double origine, alimentaire
et cutanée, en fait très tôt une
vitamine à part. Pour cette vitamine en effet,
les apports alimentaires conseillés ne sont pas
équivalents aux besoins, puisque ces derniers
peuvent être couverts par la production de vitamine
D dans l'épiderme exposé à un rayonnement
solaire efficace.
Autre particularité, on découvre
à la fin des annces 1960 que la vitamine D n'agit
pas directement. Elle devient alors une "pré-hormone",
c'est-à-dire le précurseur de sa forme
"hormonale" active, la l,25-dihydroxyvitamine
D.
Avant d'agir, la vitamine D requiert
en effet une première transformation dans le
foie en sa forme de réserve, la 25-hydroxyvitamine
D, avant d'être transformée en 1,25-dihydroxyvitamine
D, principalement dans le rein. Elle peut également
donner naissance à un autre métabolite,
la 24,25- dihydroxyvitamine D, dont le rôle reste
controversé. Le métabolisme de la vitamine
D est contrôlé par divers factèurs,
les principaux étant liés aux besoins
du squelette en calcium et phosphates.
Ce contrôle est essentiel car
il permet de rébuire les effets d'une surcharge
en vitamine D. Il permet également d'adapter
la production de 1,25-dihydroxyvitamine D, et donc l'absorption
intestinale de calcium, aux besoins calciques de l'individu
et au contenu en calcium de son régime alimentaire.
Enfin, on admet maintenant que la vitamine
D n'est pas seulement une "hormone calciotrope"
qui contrôle l'homéostasie calcique et
la minéralisation du squelette. Elle est aussi
un régulateur de sécrétions hormonales,
un facteur de différenciation cellulaire, et
un modulateur des systèmes de défense
de l'organisme.
Ces fonctions récemment identifiées
augmentent le champ des effets délétères
possibles de la carence en vitamine D, en deLors de
ceux bien connus tels que rachitisme, ostéomalacie
et troubles calciques, qui sont liés au défaut
de minéralisation du squelette et à l'hypocalcémie.
Mais surtout elles ouvrent la voie à de nouvelles
stratégies thérapeutiques basées
sur l'utilisation d'analogues de la vitamine D en dermatologie,
cancérologie, ainsi que chez des patients transplantés
ou souffrant de maladies auto-immunes.
*GPSR : Groupement
des Pédiatres Strasbourgeois exerçant la Réanimation
Unité de Néo-Natalogie - Clinique Sainte Anne
