La prévention des troubles
psychologiques chez les enfants dont les parents se
séparent
E. MARTIN-LEBRUN "'
* Ce rapport a été présenté
par son auteur au Colloque intitulé "Approches
juridiques et psychologiques des dysfonctionnements
familiaux", organisé les 18 et 19 novembre
1994, sous la responsabilité scientifique du
professeur G. Poussin, par la Faculté de droit
de Grenoble, Ie Laboratoire de Psychologie clinique
et pathologique de l'Université Pierre Mendès-France,
le barreau de Grenoble, le Laboratoire de cliniques
psychologiques de l'Université de Rennes et la
Société Fran,caise de Psychologie Légale.
"' 65, boulevard des Alpes - 38240 Meylan.
Le pédiatre se définit
comme le médecin de l'enfant. IL est reconnu
comme tel par chacun de ses parents. C'est un interlocuteur
privilégié qui peut parler au nom de l'enfant
et exprimer ce que vit l'enfant confronté à
la situation de crise familiale. Notre rôle de
prévention est fondamental : une meilleure compréhension
de l'enfant permet très souvent à chaque
parent de mieux percevoir les conséquences des
choix qu'il sera amené à faire. La prise
en compte de l'enfant comme une personne à part
entière lui rend la parole et lui permet d'exprimer
sa propre souffrance, qui est parfois occultée
par celle de chaque parent et par leur propre culpabilité.
Le divorce devient un phénomène
de société puisqu'un couple sur deux à
Paris, et un couple sur trois en province se séparent
(INSEE). Des études ont montré que le
risque de connaître une séparation est
plus élevé lorsqu'on est issu d'un couple
de parents séparés. Ce mouvement social
risque de s'amplifier. Il est important de mieux comprendre
les différents éléments qui sont
mis en jeu dans les séparations parentales afin
de proposer des mesures de prévention qui favoriseront
l'adaptation de l'enfant à cette nouvelle situation
familiale.
Le cabinet du pédiatre
est un lieu d'observation privilégié
Nous rencontrons de très jeunes enfants, de nombreuses
visites sont faites de façon systématique.
L'approche de l'enfant est globale, nous nous intéressons
à son corps, mais aussi à tout ce qui
fait sa vie.
Nous constatons que de nombreux enfants
ne manifestent pas de troubles psychologiques particuliers
et semblent s'adapter de façon satisfaisante
à leur nouvelle situation familiale; il est important
de déterminer les facteurs qui sont de bon pronostic
chez l'enfant et chez ses parents.
L'observation de nombreuses situations
de séparation parentale permet une meilleure
connaissance du fonctionnement de la justice. C'est
indispensable pour qu'elle garde sa place et qu'elle
n'apparaisse pas comme une juridiction toute puissante,
qui seule tranchera. Des rencontres sont essentielles
pour favoriser les échanges entre les différentes
disciplines. Je ne peux m'empêcher d'évoquer
la première fois que j'ai été confrontée
à une décision de justice : depuis qu'elle
avait un an, une petite fille passait la moitié
de ses vacances scolaires chez son père. En fait,
elle n'avait aucun contact avec lui durant l'année
et passait cinq semaines avec lui l'été,
en n'ayant alors aucun contact avec sa mère.
Elle a pu s'adapter et elle n'est pas psychotique !
LE PREMIER ACTE DE PREVENTION
Reconnaître la souffrance de l'enfant et lui permettre
de l'exprimer
- La période de crise qui précède
la rupture du couple parental est marquée par
l'existence de conflits que l'enfant ne comprend pas
toujours. IL perçoit les difficultés rencontrées
par ses parents, mais aucune explication ne vient lui
permettre de comprendre la situation. IL n'arrive pas
à se situer dans ces conflits, ni dans le présent,
ni dans le futur; il peut avoir l'impression que sa
naissance elle même est remise en question.
Cette période génère
de l'angoisse que l'enfant va exprimer dans son comportement
ou bien enfouir au fond de lui-même (l'enfant
sourd qui continue à jouer). Dans les deux cas,
l'enfant a besoin qu'un adulte lui explique ce qui se
passe entre ses parents. Très souvent, les parents
profitent d'une visite au cabinet pour aborder leur
séparation prochaine et demander comment ils
peuvent s'y prendre pour que l'enfant en souffre le
moins possible. Parfois, nous sommes interrogés
sur le futur mode de vie à mettre en place :
nous parlons des capacités de l'enfant à
s'adapter aux changements, qui diffèrent, selon
son âge. Une telle démarche est de bon
augure car les parents viennent à deux et sont
prêts à discuter, voire à faire
un essai afin de trouver ce qui semble être la
meilleure solution pour chacun.
- La période de rupture représente,
pour l'enfant, un effondrement de ses repères
: il ressent une sensation de perte du couple parental
qui peut apparaître comme un paradis perdu vers
lequel il aura envie de retourner. IL subit des événements
qu'il ne comprend pas, surtout lorsqu'il est très
jeune. IL se culpabilise très souvent (60% des
enfants dans une étude anglaise). IL doit faire
le deuil du couple parental géniteur avec tout
le travail psychique que cela suppose pour le dépasser.
Cette période est d'autant plus difficile pour
l'enfant, que ses parents ne sont pas disponibles pour
l'écouter, le protéger et lui donner les
repères qui vont lui permettre de le soulager.
Très souvent, l'enfant ne sait pas pourquoi ses
parents se séparent. C'est une question très
difficile qui devrait être abordée tôt
afin d'éviter les fantasmes ou le déni
de la réalité.
En tant que médecin, nous pouvons
intervenir à ce moment-là en favorisant
le dialogue entre les parents et l'enfant, parfois en
proposant des mots quand la souffrance des parents paralyse
leur parole. Nous devons aussi reconnaître la
souffrance de l'enfant à travers des symptômes
très divers et dépister tôt les
signes de dépression (angoisse, tristesse, troubles
du comportement, mauvaises performances scolaires).
Nous rencontrons des enfants souvent
très jeunes, nous sommes habitués à
dissocier, à partir de manifestations peu spécifiques,
ce qui est propre au développement psychomoteur
normal de ce qui peut révéler une souffrance
psychique de l'enfant.
Un autre facteur joue de façon
prépondérante dans l'expression de la
souffrance de l'enfant, c'est son sexe
Les garçons peuvent la traduire
par une grande agressivité qui est un facteur
de mauvais pronostic. Lorsqu'ils dépassent l'âge
de 6-7 ans, ils peuvent souffrir d'une relation trop
forte avec la mère (qui est très souvent
celle qui héberge les enfants de façon
principale). Pour la fuir, le garçon peut avoir
envie de rester "petit" ou d'aller vers des
groupes marginalisés. La présence d'un
nouveau compagnon de la mère semble bénéfique
d'après les études réalisées
dans les pays anglo-saxons.
Les filles peuvent se replier complètement
sur elles-mêmes. La bonne adaptation apparente
traduit une grande détresse. Le risque, à
l'adolescence, est l'apparition d'une délinquance
sexuelle précoce. Après la période
de crise, la situation familiale s'améliore,
la vie s'organise; l'enfant reprend confiance dans ses
parents et dans son avenir. IL est poussé à
grandir, investit l'école et ses amis. IL est
capable d'assumer des responsabilités et de prendre
du recul face aux adultes.
Deux facteurs sont fondamentaux pour
permettre à l'enfant de retrouver son équilibre
psychique après la période de crise, c'est
l'entente des parents à son sujet et la persistance
de liens réguliers et rapprochés avec
chacun d'eux. Ces deux conditions sont indispensables
pour que la vie de l'enfant s'organise de façon
sereine et que l'alternance auprès de chacun
de ses parents leur permette de remplir la fonction
qui leur incombe.
IL doit avoir des repères fixes
afin de garder un contrôle sur sa vie et ne pas
devenir un paquet que l'on prend et que l'on pose, au
gré de son humeur. Ces repères doivent
être d'autant plus réguliers et rapprochés
que l'enfant est plus jeune : un bébé
a de la difficulté à appréhender
l'absence, il peut très vite ressentir une sensation
d'abandon car il ne peut pas imaginer les retrouvailles
si l'adulte ne le soutient pas par sa parole. L'enfant
apprend à lire l'heure aux CE1-CE2 (7-8 ans).
Jusque-là, ses repères temporels sont
liés aux événements qui ponctuent
sa vie quotidienne ou hebdomadaire.
Parfois, l'enfant rejette un des parents
:
- il peut s'identifier au parent délaissé;
il faut alors l'aider à prendre des distances
vis-à-vis de ce parent-là, et lui permettre
de dissocier la rupture entre les parents et les liens
qu'il a lui-même avec chacun d'eux;
- il peut vouloir blesser le parent
qu'il juge responsable de la rupture;
- il peut ressentir un conflit de
loyauté entre ses deux parents : il n'arrive
pas à exprimer son amour à chacun d'eux.
IL prend le parti de l'adulte avec lequel il vit (c'est
l'alignement);
- parfois, la répétition
des séparations est une telle source d'angoisse
que l'enfant préfère la rupture.
Chaque fois que la parole est possible, elle soulage.
L'enfant qui se sent reconnu dans sa souffrance, dans
sa révolte, peut petit à petit envisager
sa vie comme différente de celle de ses parents.
Lorsque cela lui est impossible dans le présent,
il peut l'imaginer et la construire dans le futur. L'alignement
s'estompe avec le temps, surtout lorsque l'adolescent
prend du recul vis-à-vis de l'histoire de ses
parents.
LE DEUXIEME ACTE DE PREVENTION
Eviter les conflits persistants
entre les parents
Toutes les études sont formelles sur ce point
: ces conflits sont un des facteurs prépondérants
dans l'apparition des troubles psychologiques de l'enfant.
L'enfant se sent atteint au plus profond de lui-même
par la souffrance qu'il perçoit chez chacun de
ses parents. Très jeune, il se construit en intériorisant
ce qu'il perçoit de son père et de sa
mère. Chacun participe à l'élaboration
de son moi profond. L'enfant souffre dans son père
et sa mère intériorisés, dès
qu'il y a conflit. IL ne peut dépasser cette
angoisse tout seul et ne peut se tourner vers ses parents
pour l'aider. IL est alors très seul, et refoule
sa peine qui l'amenuise comme peut le faire un abcès
profond. Toute son énergie est utilisée
à lutter contre cette souffrance.
Les troubles psychiques en découlent,
quelles que soient leurs formes. Tous les parents ne
s'enferment pas dans les conflits sans fin dont l'objet
officiel est, bien sûr, l'intérêt
de l'enfant (alors que justement, I'intérêt
de l'enfant serait que les parents arrivent à
un accord acceptable et accepté par tous).
Cela permet de s'interroger sur le
pourquoi de ces conflits persistants :
Il y a d'une part la structure psychique de chaque parent
qui lui permet de s'adapter plus ou moins bien à
la blessure narcissique que crée la rupture (les
modalités de la rupture ne sont pas toujours
en rapport avec l'intensité et la persistance
des griefs). La capacité de l'adulte à
trouver un sens à son histoire va influer sur
la façon dont il pourra aider son enfant à
surmonter cette épreuve.
IL y a d'autre par le rôle de
la justice qui ne peut être ignoré puisque
l'intérêt financier de l'avocat peut aller
à l'encontre de sa conscience professionnelle.
Lorsque les parents n'arrivent pas à s'entendre,
ils vont demander à la justice de trancher, ce
sera forcément douloureux pour tout le monde.
C'est dans les attributions de l'appareil judiciaire
de séparer ce qui n'arrive pas à être
séparé, d'imposer un compromis quand il
ne peut être mis en place par les parents. Il
peut devenir le tiers nécessaire pour délier
ce qui a été lié; la loi est alors
imposée, elle marque les limites imparties à
chacun. Son application peut être vécue
comme une aide, ou devenir douloureuse si elle ravive
une souffrance insurmontable. Il y a alors une réaction
de rejet avec appel des décisions prises.
TROISIEME ACTE DE PREVENTION
Favoriser le droit de l'enfant
à bénéficier des soins de son père
et de sa mère
La Convention internationale accorde à l'enfant
le droit d'avoir un père et une mère.
D'après 1'INSEE, un père sur cinq ne revoit
plus ses enfants après la séparation du
couple, un père sur cinq les voit de façon
épisodique*. L'abandon par l'un des parents est
unfacteur de mauvais pronostic et le risque de voir
apparaître des troubles psychologiques devient
important : la blessure narcissique est très
profonde; les sentiments de culpabilité, de colère,
de dévalorisation de soi-même perturbent
le développement psychologique de l'enfant, qui
présente des signes de dépression et des
troubles du comportement pouvant aller jusqu'à
l'incapacité à s'insérer dans la
société.
Le rôle du père est fondamental
pour ouvrir la relation fusionnelle qui s'instaure entre
la mère et son enfant dans les premiers mois
de la vie. Par l'interdit de l'inceste, il le libère
d'une relation qui pourrait devenir étouffante
et dangereuse si elle persistait trop longtemps. En
signifiant la loi, il introduit l'enfant dans la vie
sociale. Il sert d'ancrage au petit garçon qui
peut grandir en s'identifiant à lui; il rassure
la petite fille dans sa capacité à être
aimer et lui donne confiance dans son avenir de future
femme.
La façon dont un homme investit ses enfants pour
devenir leur père dépend de sa propre
histoire. Dès le désir de conception,
parfois lorsque l'enfant nâît, I'homme est
renvoyé à l'image qu'il garde au fond
de lui de son père. IL aura envie ou non d'assumer
sa fonction paternelle.
Cet investissement affectif peut être
favorisé ou découragé par la mère
des enfants, mais aussi par l'environnement social qui
accorde à la mère une place peut-être
trop exclusive chez le très jeune enfant. Le
père peut se sentir inexistant, rejeté.
Or, les liens sont plus faciles à tisser et sont
plus résistants lorsqu'ils se nouent très
tôt. La fonction paternelle sera d'autant plus
efficace que la relation entre le père et son
enfant sera déjà présente. Cet
ancrage du père dans ses enfants doit être
encouragé et renforcé très tôt
afin de prévenir (si c'est possible) le découragement
et la lassitude de certains pères après
la séparation.
Notre rôle de pédiatre
est de rappeler, chaque fois qu'il est nécessaire,
que l'humain ne se développe que dans la différence.
L'enfant a besoin de son père et de sa mère
pour devenir un individu à part entière,
différent de son père, comme de sa mère.
IL porte en lui l'histoire de ses deux familles; la
négation de l'une ne peut que le couper de ses
racines et l'appauvrir. Nous devons intervenir auprès
des parents (ou futurs parents), mais aussi auprès
des institutions sociales comme les crèches,
garderies et écoles, pour que chaque institution
soit la garante du droit de l'enfant à bénéficier
des soins de chacun de ses parents.
La loi est là pour rappeler
le droit de l'enfant à bénéficier
des soins de ses deux parents, mais aussi de son devoir
de rencontrer ses deux parents. L'enfant a besoin de
ses deux parents, mais pas à n'importe quel prix.
Le modeste travail que nous avons réalisé
avec M. Poussin a montré que l'irrégularité
de relation entre le père et son très
jeune enfant est un facteur d'apparition de troubles
psychologiques ultérieurs.
Un enfant sur cinq voit son père
de façon intermittente. La confiance dans l'adulte
ne peut se créer que dans la régularité
des échanges et le respect de la parole dite.
L'enfant vit l'irrégularité de ces relations
comme un abandon masqué. Aucun travail psychique
ne peut se faire car la souffrance de l'enfant est ravivée
dès que l'adulte se manifeste selon son bon vouloir
à lui et sans tenir compte de l'enfant, de sa
vie et de ses désirs. L'enfant se sent doublement
nié dans son amour et dans sa personne. Ce n'est
pas à lui (dont les moyens sont parfois limités,
* Dans notre étude réalisée en
Isère en 1996, un père sur quatre ne voit
plus ses enfants après la séparation,
un père sur quatre les voit irrégulièrement.
comme chez le jeune enfant) à
s'adapter complètement à la vie de l'adulte.
IL n'est pas là pour résoudre les problèmes
de ses parents. Lorsqu'il est amené à
le faire, il assume les responsabilités d'un
adulte et le paiera psychologiquement tôt ou tard
car il n'aura pas eu son temps d'enfance pour se "nourrir"
psychiquement.
Là encore, la loi peut donner une règle
lorsque les parents n'arrivent pas à se mettre
d'accord sur l'organisation de la vie de l'enfant. Le
problème reste entier lorsqu'un des parents,
ou les deux, ne respectent pas le jugement rendu et
que l'enfant attend interminablement un mot pour Noël
ou pour son anniversaire. C'est en l'aidant à
prendre du recul, à investir d'autres adultes,
que l'enfant va petit à petit accepter ses parents
comme ils sont.
EN CONCLUSION
L'enfant et la justice vus
par un pédiatre
Fort heureusement, de nombreux parents se séparent
avec le désir d'aider leur enfant à vivre
au mieux la rupture familiale. En organisant sa vie
au mieux des besoins de chacun, ils assument leurs responsabilités
de parents. La justice, très souvent, entérine
leur choix.
La première difficulté
apparaît lorsqu'il n'existe pas de contrat de
mariage (30% des naissances ont lieu hors mariage, le
risque de séparation est le même; une pension
alimentaire sur trois est impayée). Actuellement,
I'autorité parentale est assumée par les
deux parents, mais à aucun moment la société
ne rappelle les droits et les devoirs inhérents
à la naissance et à l'éducation
d'un enfant.
La deuxième difficulté,
vient, à mon avis, du fonctionnement de la justice.
Un juge arbitre le conflit qui oppose deux parties.
L'enfant est soit l'enjeu entre les deux parents, soit
rattaché à l'une des parties. Lorsque
nous intervenons en tant que médecin, nos propos
sont considérés comme favorisant un camp
contre l'autre alors que nous essayons (sans doute avec
beaucoup de maladresse) de parler de l'enfant, de ses
besoins ou de ses désirs. L'écoute des
enfants par le juge et la création de consultations
juridiques spécialisées sont le signe
d'une évolution dans la prise en compte de l'enfant
par la justice. IL reste encore du chemin à faire
pour trouver quelle peut-être sa place, lorsque
ses parents ne peuvent pas la lui donner.
Le pédiatre, par sa connaissance
spécifique de l'enfant, peut être un intervenant
privilégié auprès de la famille
et auprès de la justice, très tôt,
lorsque les conflits intrafamiliaux apparaissent, et
tout au long du processus de séparation des parents.
Les troubles psychologiques ne sont pas inhérents
à toute séparation parentale. Ils dépendent
de la capacité psychique des parents et de l'enfant
à métaboliser la souffrance générée
par la rupture du couple parental.
Les crottes de chien et la
répercussion sur la santé des enfants
Les municipalités
urbaines ne savent plus quoi faire devant le peu de
cas que les propriétaires de chien font des déjections
de leur animal de compagnie. Au-delà du désagrément,
voire du danger qu'il y a à glisser sur une crotte
de chien, ces excréments véhiculent des
parasites qui représentent un risque d'infection
grave, en particulier pour les enfants. Les bacs à
sable sont les lieux les plus redoutables.
Le chien est un réservoir d'agents
pathogènes divers dont les enfants sont les premières
victimes. Mal des villes et plus encore des lieux de
loisirs (plages, rivières, campagne, aires de
Jeux), la pollution fécale peut entraîner
une contamination des mains et par là-même
le risque d'ingestion de germes ou de parasites fécaux.
Cette absorption peut se faire par le biais d'aliments
souillés, mais, chez les enfants, la contamination
est souvent directement réalisée par ingestion
de sable. Contrairement au risque parasitaire, le risque
d'infections bactériennes semble minime.
L'une des parasitoses les plus communes est la toxocarose.
En matière de santé humaine, le problème
essentiel posé par les chiens vient des ascarides.
En France, les cas autochtones d'Ascaris lumbricoides
chez l'homme sont devenus rares, en raison des progrès
de l'hygiène et, en particulier, l'évacuation
des selles humaines par les égouts.
Toxocara canis vit à l'état
de larve dans les muscles des chiens. Le parasite se
transmet aux chiots par voie transplacentaire ou par
le lait maternel. Un autre mode de contamination est
l'ingestion d'Boeufs embryonnés ou d'hôtes
paraténiques infectés.
Les ascaridioses des animaux domestiques (des chiens,
Toxocara canis, mais aussi des chats, Toxocara cati)
sont à l'origine de nombreux cas de syndromes
de Larva Migrans Visceral (LMV) : « n existe quelques
dizaines de cas dans le monde où la maladie prend
la forme d'une localisation cérébrale,
qui peut alors déclencher des crises d'épilepsie
», précise le Dr Jean-Claude Petithory,
responsable du département « qualité
en parasitologie » au centre hospitalier de Gonesse,
qui couvre toute la France. Non sans indignation, le
Pr Jean-Jacques Rousset, chef du service de parasitologie
de l'hôpital Avicenne (Bobigny), évoque
à ce sujet les expériences pratiquées
en 1953 par une équipe américaine, qui
n'avait eu aucun scrupule à faire ingérer
à deux enfants débiles mentaux 200 Boeufs
embryonnés de ce nématode. Les localisations
oculaires sont beaucoup plus fréquentes, et leurs
principales victimes sont les enfants. « Il se
présente une dizaine de cas par an », commente
le Dr Petithory.
Dans ces cas, se pose le problème
du diagnostic différentiel avec le rétinoblastome,
une tumeur maligne dont le traitement est l'énucléation.
Le diagnostic repose sur l'examen sérologique
des milieux aqueux de l'Ïil. Malheureusement, les
traitements ne donnent pas de résultats extraordinaires
et ils se soldent souvent par une perte partielle de
l'acuité visuelle de ces jeunes patients.
Les larves présentes dans les tissus humains
sont, en général, au nombre de quelques
dizaines à quelques centaines dispersées
dans le foie, le cerveau et surtout les muscles. Dans
le cas de syndrome de Larva migrans oculaire, il n'y
en a qu'une en général. Les chances d'en
trouver lors d'une biopsie sont donc infimes, d'autant
que le diamètre de Toxocara sp* est de 12 à
20 micromètres seulement. En outre, le diagnostic
différentiel des larves de Toxocara canis et
Toxocara cati est pratiquement impossible. La sérologie,
comme l'a montré le Dr Petithory, indique que
Toxocara cati est en cause dans un tiers des cas.
Ces Bœufs rejetés en grande
quantité dans les déjections canines ou
félines s'embryonnent dans le sol où ils
peuvent survivre plusieurs mois, voire plusieurs années.
La saison estivale est la plus propice à la maturation
des Boeufs dans le sol.
Attention aux bacs à
sable
La pollution du sol par ces Boeufs est très fréquente
dans les lieux publics ouverts aux chiens : jardins,
bacs à sable, terrains de jeux, sable de plage,
etc. De nombreuses études ont été
réalisées dans les bacs à sable
des villes de France. Elles indiquaient une prévalence
d'Boeufs de Toxocara sp variant de quelques pour cent
à plusieurs dizaines de pour cent. La destruction
de ces Boeufs est diffõcile, puisqu'ils résistent
à des solutions de formol ou d'hypochlorite de
sodium à 0,5 %.
Le problème des bacs à
sable devrait cependant petit à petit disparaître.
La législation européenne, et surtout
française, impose des règles de plus en
plus draconiennes. Ces espaces doivent être ratissés
tous les matins et entièrement désinfectés
deux fois par an, ce qui revient généralement
à renouveler entièrement le sable. Les
municipalités soulignent qu'il s'agit le plus
souvent de mesures de précaution, car les parcs
et les jardins interdits aux chiens sont clôturés
par un grillage et accessibles uniquement par des tourniquets.
Dans la réalité, la surveillance d'un
gardien fait souvent défaut et si les chiens
vagabondent difficilement, c'est moins le cas des chats.
Des précautions
Afin de remédier à ce problème,
un fabricant propose depuis peu un bac à sable
équipé d'un mât central. Matin et
soir, le gardien du parc ou du jardin actionne un système
pour faire descendre un toit en coque fibroplastique
qui recouvre entièrement le bac et permet de
le fermer à clé. A Paris, le parc André-Citroën
en est déjà équipé et une
commune comme Boulogne-Billancourt compte peu à
peu remplacer tous les équipements de ses parcs
et de ses jardins.
Ces précautions devraient porter leurs fruits
face aux ascaridioses transmises par les chiens et les
chats domestiques. Mais il faudrait également
se préoccuper de celles qui sont développées
par les animaux sauvages. Leur incidence en pathologie
humaine n'a pratiquement pas été étudiée
à ce jour.
De manière générale,
l'homme ferait bien de se méfier de ces larves
qui resteront présentes dans sa vie quotidienne
tant qu'il s'entourera d'animaux de compagnie. On sait
ainsi que, chez le singe, les larves de Toxocara canis
restent vivantes et infectieuses pendant au moins dix
ans. Pour sa part, le Dr Petithory évalue à
5 % la proportion de la population française
ayant « des larves de Toxocara sp en attente,
vivantes, excrétantessécrétantes,
dispersées dans leur organisme, principalement
dans les muscles ». Même si, à l'heure
actuelle, rien ne prouve leur rôle pathogène,
rien ne permet de l'éliminer non plus.
Nouvelles alertes sur des
fromages au lait cru
Un contrôle pratiqué
par un laboratoire belge ayant détecté
la présence de Listeria et de Salmonella dans
un camembert LePetit, le gouvernement français
a lancé une procédure d'alerte sur le
lot incriminé. Le fabricant, qui assure que les
autocontrôles étaient négatifs en
sortie de production, proteste contre l'absence de mesure
de numération et « l'aberration monstrueuse
» du système d'alerte.
C'est la DG 24, à Bruxelles,
~ qui a informé, le 24 mars 99, les gouvernements
européens. Un prélèvement, pratiqué
dans le cadre d'un contrôle de routine par un
laboratoire belge, avait détecté la présence
de bactéries Listeria monocytogenes et de Salmonella
SPP dans un camembert de marque LePetit. En France,
les ministères concernés (Agriculture,
Santé et Commerce et Artisanat) ont aussitôt
publié un communiqué précisant
les références du lot (N°047S3 10
:06), la date limite d'utilisation optimale (DLUO, 28
mars), invitant les consommateurs à jeter les
fromages concernés et à « faire
preuve de vigilance » pour les fromages conservés
ou consommés avec eux. L'attention des femmes
enceintes, des personnes immunodéprimées
et des personnes âgées est particulièrement
attirée sur « les risques de contracter
une salmonellose grave (les salmonelloses sont cependant,
en règlegénérale, à l'origine
de toxinifections alimentaires ne présentant
pas de caractère de gravité) ».
Absence de numérations
Le communiqué ne fait pas état des numérations,
d'ordinaire mentionnées en pareil cas, qui permettent
d'apprécier la dangerosité de la situation.
Et pour cause : ni le ministère de l'Agriculture
ni le secrétariat d'Etat à la Santé
n'ont été informés des résultats
des analyses. « Tout simplement parce que ces
analyses, aussi aberrant que cela puisse paraître,
n'ont pas été effectuées ! »,
précise au « Quotidien » Jacques
Frankinet, directeur de la qualité du groupe
Lactalis (qui fabrique, notamment, le camembert LePetit).
Selon l'enquête effectuée par celui-ci,
le camembert à l'origine de toute l'affaire se
trouve dans le congélateur du laboratoire bruxellois
dans l'attente d'éventuelles analyses. «
La responsable que j'ai appelée au téléphone
hésite à procéder à la décongélation,
de crainte d'avoir des résultats altérés.
» On risque par conséquent de ne jamais
connaître le nombre de germes contaminants contenus
dans ce camembert.
« Les réglementations
prévoient qu'on doit prélever 5 grammes
sur 5 camemberts différents pour constater s'il
y a ou non présence d e germes d ans 25 grammes,
précise M. Frankinet. Or, dans le cas présent,
le laboratoire. ne disposant que d'un seul produit,
s'est contenté de prélever deux fois 25
grammes pour effectuer les deux tests. M s'est estimé
quitte avec des résultats positifs, sans faire
la numération. »
Pour le lot concerné, 180 produits
avaient été distribués en Belgique
et 25 000 en France, dans la plupart des régions.
Compte tenu de la DLUO très rapprochée
(28 mars), quelques retours seulement ont été
effectués. On peut considérer que la totalité
de ces produits a été consommée.Les
services vétérinaires ont procédé,
également le 24 mars 99, à la vérification
des autocontrôles à la sortie de production,
à l'établissement de Saint-Maclou (Calvados),
constatant qu'aucune trace de germes n'avait alors été
décelée.
Quarante-cinquièmes
couteaux
« Nous sommes en présence d'une aberration
monstrueuse, s'insurge le directeur de la qualité
de Lactalis. La machine administrative s'affole avec
des quarante-cinquièmes couteaux qui déclenchent,
dans la surenchère générale, un
système d'alerte sans rien mesurer ! »
Récemment, c'était le
producteur du fromage Saint-Félicien, frappé
d'une mesure semblable, qui tenait un discours identique;
mais il disposait des résultats des numérations.Dans
un communiqué, le secrétariat d'Etat à
la Santé note que « les contrôles
sanitaires sont de plus en plus renforcés, avec
des normes de plus en plus sévères, ce
qui permet de détecter un nombre croissant de
produits non conformes ». De fait, le lendemain
de l'alerte lancée sur le LePetit, c'était
au tour de deux fromages de Savoie, le Saint-Antoine
et le persillé de Bessans, d'être retirés
de la vente, la fabrication étant suspendue après
que des traces de Listeria ont été décelées
par les services vétérinaires. La gérante
de la coopérative concernée a fait part
de son étonnement ? assurant avoir « obtenu
la patente sanitaire européenne ». Au Centre
interprofessionnel de documentation et d'information
laitière (CIDIL), qui regroupe les fédérations
des industries laitières et fromagères,
on rappelle que « le risque zero ,'existe pas
» Notre filière est l'une des plus réglementées
qui soient. La profession prend ses responsabilités
à travers les mesures d'autocontrôle. »
Le CIDIL insiste sur le principe de précaution.
Mais s'interroge sur la pertinence des contrôles
à deux vitesses (absence de germe à la
sortie de production et jus, qu'à 100 germes
par gramme à la distribution).
Soins intensifs : quand toute
la difficulté est de décider !
Nous autres pédiatres
qui pratiquons la réanimation sommes souvent
confrontés aux questions des parents où
se mêlent les progrès de la thérapeutique
et les questions d'éthique : Quand cesser la
réanimation d'un enfant ? Comment juger de la
qualité de la vie après le passage en
soins intensifs ? Le quotidien des réanimateurs
pédiatriques est fait de ces questions. Une étude
francaise a tenté de préciser les choses.Les
réanimateurs, et particulièrement les
réanimateurs pédiatriques, sont souvent
confrontés à de difficiles dilemmes éthiques.
Comment prendre une décision
en tenant compte non seulement du pronostic vital, mais
aussi de la qualité de vie après la réanimation
? Quels sont les modes de décès dans les
unités de soins intensifs (USI) ?C'est à
ces questions qu'a tenté de répondre une
étude prospective multicentrique, coordonnée
par A. Martinot, menée dans neuf centres français
de réanimation ininfantile.
54% de décès
par arrêt ou limitation de la réanimation
Sur 712 admissions comptabilisées (prématurés
exclus), 92 patients sont décédés
(13%) à 1'âge de 8 mois en moyenne, le
score pédiatrique de risque de mortalité
(PRISM) s'établissant pour les enfants décédés
à 21 (0-51). Concernant les modalités
de décès, 18 enfants (20%) étaient
en état de mort cérébrale, 24 (26%)
en échec de réanimation, 25 (27%) en retrait
thérapeutique (arrêt de la ventilation
et/ou des drogues vasoactives) et 25 en situation de
non réanimation décidée.
On constate donc qu'en majorité,
les patients sont décédés après
une décision de limitation ou de retrait thérapeutique.
Les enfants en état de mort cérébrale
étaient significativement plus âgés.
En revanche, la gravité de la maladie initiale,
ou la présence d'une pathologie chronique antérieure,
ne préjugent pas du mode de décès.
A. Martinot et coll. ont comparé
leurs résultats à ceux d'autres études,
notamment nord-américaines. Les variations de
recrutement, en particulier la présence ou non
de malades relevant de la réanimation postopératoire
cardiaque, expliquent probablement les différences
constatées entre les taux de mortalité
(5% seulement chez les Nord-Américains).
L'absence d'association entre l'existence
d'un handicap - ou d'une maladie chronique - et un mode
particulier de décès est à remarquer.
Les auteurs se gardent d'interpréter ce phénomène,
et de l'assimiler notamment à une absence de
prise en considération des critères de
qualité de vie pour la prise en charge décisionnelle.
Une explication pourrait en être la sélection
d'entrée, mais cela mériterait d'autres
études.
Cette approche aide à aborder
les événements entourant les décisions
de non poursuite ou de retrait des soins d'assistance
dans les USI pédiatriques. D'autres études
seront nécessaires pour affiner la prise en charge
de ces situations, ainsi que la qualité de la
communication avec les familles lors de ces moments
difficiles.
François Douchain, abstract
pediatrie, n°129
Adopter un enfant étranger,
un parcours long et difficile
Chaque année,
3 500 enfants étrangers sont adoptés en
France. Mais avant d'accueillir l'enfant adopté,
la procédure est longue et souvent coûteuse.
Paul et Alice viennent de recevoir
leur agrément de l'aide sociale à l'enfance
pour adopter un enfant. Ils savent qu'ils ont peu de
chances que l'administration francaise leur confie un
enfant, vu le très faible nombre d'enfants adoptables
en France. Aussi sont-iLs décidés à
se tourner vers l'adoption internationale. Après
la procédure d'adoption nationale ce sont de
nouvelles questions à se poser et de nouveaux
obstacles à surmonter.
Deux questions à vous
poser avant de vous lancer
1) Êtes-vous prêt à adopter un enfant
de couleur ?
Certains n'envisagent pas d'adopter des enfants de couleur,
en raison de la difficulté à s'identifier
à l'enfant. De votre réponse à
cette question dépendra l'éventail des
pays sur lesquels vous ferez porter vos recherches.
2) Quel est l'âge de l'enfant
que vous désirez adopter ?
La plupart des candidats à l'adoption souhaitent
un trés jeune enfant et si possible un nourrisson.
Toutefois, il faut savoir que certains pays ne confient
à des parents étrangers que des enfants
qui ont au moins atteint l'âge de 1 an. Ainsi,
en Bulgarie, vous vous verrez présenter un enfant
de 12 mois. Mais on ne vous remettra l'enfant que 6
mois plus tard, une fois la procédure terminée
Pendant ce temps, votre enfant reste à l'orphelinat.
Le choix du pays dépendra de
la réponse à ces questions, mais aussi
du respect des conditions qu'ils posent parfois. Par
exemple, certains pays n'acceptent pas les candidats
qui ont dépassé 40 ans, d'autres n'acceptent
pas les candidats célibataires, d'autres encore
exigent un mariage d'une certaine durée... La
Mission de l'adoption internationale (voir encadré)
publie des fiches permettant de connaître la réglementation
dans chaque pays.
Deux façons de procéder,
au choix
Lors de la délivrance de votre agrément,
l'aide sociale à l'enfance vous communiquera
la liste des associations qui sont agréées
pour vous aider. Mais vous pouvez aussi entreprendre
les démarches tout seul.
Le recours à une association
Plusieurs associations ont pour objet l'adoption internationale.
Certaines privilégient l'adoption d'enfants ayant
dépassé un certain âge ou des enfants
présentant un handicap. Par ailleurs, certaines
associations font une nouvelle enquête sur les
candidats. Il vous faudra alors à nouveau rencontrer
psychologues, assistantes sociales. .. Si votre candidature
est retenue, c'est l'association qui se charge de faire
toutes les démarches dans le pays d'origine de
l'enfant. C'est une solution confortable, dans la mesure
où vous n'avez pas à vous débattre
avec l'administration de ce pays. Ce peut toutefois
être long, en raison entre autres du peu de moyens
de certaines associations.
Dans certains pays, vous n'avez pas
le choix, les autorités du pays n'acceptent que
les dossiers présentés par la ou les associations
qu'elles ont désignées comme leur interlocuteur.
C'est le cas notamment pour la Russie et pour la Çorée
du Sud. Dans ce pays, seule une association est reconnue
par les autorités, le « Holt Children Service
" (HCS). Vous devrez donc impérativement
passer par une association agréée en France
qui, elle-même, aura recours à cet intermédiaire.
Vous ne pouvez 'en aucun cas déposer votre candidature
directement. Toutes les démarches seront effectuées
par le HCS.
La démarche directe : Certains
candidats refusent de passer par une association, en
raison notamment de leur refus de se soumettre à
nouveau à une série d'entretiens. Si vous
envisagez de faire les démarches d'adoption drectement
auprès des autorités du pays d'origine,
il vous faudra préalablement vous informer sur
la culture, les pratiques et la législation du
pays où vous allez vous rendre. Il vous faudra
alors éviter les chausse-trappes, car dans plusieurs
pays il existe des trafics d'enfants. La difficulté
est extrême et il est important de mettre ses
pas dans les pas de ceux qui ont fait le parcours avant
vous.
Comment procéder ?
- Constituer le dossier en fonction de la législation
du pays où on souhaite adopter.
- Faire traduire ce dossier par un
traducteur assermenté. Le tribunal de grande
instance vous communiquera une liste de traducteurs.
- Adresser son dossier au service compétent
du pays. Deux cas de figure se présentent : ou
ce pays a signé la convention de La Haye, ou
il ne l'a pas signée.
- Dans les pays qui ont signé
cette convention, la transmission du dossier ne peut
plus se faire directement, vous devez passer par la
Mission de l'adoption internationale qui se chargera
de remettre votre dossier au service compétent.
- Dans les pays qui n'ont pas ratifié
ce texte, vous pouvez toujours faire la démarche
par vous même. Dans certains pays, c'est au niveau
régional que les dossiers se traitent, c'est
le cas notamment pour le Brésil et pour le Vietnam.
Instruction du dossier, enquête de police, arrêt
de la procédure d'adoption lorsqu'un trafic d'enfants
est découvert relèvent de la compétence
régionale.
- Trouver son enfant. Le dossier n'est
pas une fin en soi. Toutes les démarches administratives
accomplies, il faut trouver l'enfant adoptable.
- Dans les pays qui ont ratifié
la convention de La Haye, c'est l'administration locale
qui vous présentera les enfants adoptables.
- Dans les pays qui ne l'ont pas ratifiée,
il n'y a pas de procédure unique. Selon les endroits,
vous devrez contacter un avocat ou un juge pour enfants,
ou encore les orphelinats, pour trouver un enfant. En
revanche, il est tout à fait déconseillé
d'accepter les propositions qui peuvent vous être
faites par les portiers d'hôtel ou les chauffeyrsde
pousse-pousse, notamment au Vietnam, car dans ces cas-là
vous n'avez aucune certitude que l'enfant qu'on vous
propose a réellement été abandonné.
Le'plus sûr est de suivre les traces des personnes
qui vous ont précédé, elles vous
donneront les coordonnées des gens qui les ont
aidées et vous feront part de leur expérience.
L'adoption internationale coûte
cher !
Les frais seront plus élevés si vous passez
par un organisme que si vous faites les démarches
seul.
- Si vous passez par une association,
celle-ci vous demandera de participer aux frais nécessaires
pour mener à bien votre projet d'adoption. Ces
frais peuvent parfois être élevés.
Par exemple, l'association « De Pauline à
Anaelle », qui travaille surtout vers la Russie,
vous demandera de verser environ 9500 F. . . auxquels
vous devrez ajouter les frais d'adoption sur place,
soit 4400 dollars à Saint-Pétersbourg,
par exemple, cette somme ne comprenant même pas
les frais de visa et de séjour.
- Vous pourrez aussi avoir à
régler des honoraires d'avocat. Ainsi, Pierre
et Joëlle, ayant choisi d'aller en Bulgarie, ont
mandaté un avocat pour s'occuper de leur dossier
sur place. Ce dernier leur a facturé 70.000 F
cette somme correspondant à ses honoraires et
aux frais auxquels il a dû faire face pour mener
à bien les démarches.
- Si vous faites les démarches
seul, vous ne pourrez de toute façon pas faire
l'économie de certaines dépenses.
- Vous aurez dans un premier temps
à faire face aux frais de traduction de votre
dossier. Ces traductions doivent être faites par
des traducteurs assermentés. Dans certains cas,
notamment pour le Vietnam, c'est l'ambassade du pays
qui ttaduira directement votre dossier. Mais en tout
état de cause il vous faudra payer cette traduction.
Le prix varie en fonction du nombre de pages, mais il
faut compter environ 2500 F
- Certains pays imposent que le dossier
soit visé par l'ambassade. C'est alors à
vous de payer cette formalité.
Quelle que soit votre méthode de recherche, vous
devrez assumer le paiement de votre transport dans le
pays.
Ce poste est d'autant plus lourd que certains pays exigent
une première visite des parents avec présentation
de l'enfant pour démarrer la procédure,
puis une seconde visite pour la remise de l'enfant.
En outre, vous serez la plupart du
temps tenu de payer des taxes au pays d'origine de l'enfant.
On pourra également vous demander de rembourser
les frais d'accouchement et d'entretien de l'enfant
dans les pays qui n'ont pas la Sécurité
sociale. Lorsque l'on vous présente cette facture,
c'est bon signe : vous n'êtes pas loin de rentrer
chez vous avec votre enfant.
Où s'informer ?
A la Mission de l'adoption Internationale(MAI) 244 bd
Saint-Gemmain - 75303 Paris 07 SP tél : 01 43
17 90 90. Cette structure a été mise en
place au sein du ministère des Affaires étrangères
en 1987 pour habiliter et contrôler les organismes
bancais agreés pour l'adopbon intemabonale, mais
surtout pour centraliser et diffuser 11nfommabon concernant
les procédures en vigueur dans les différents
pays d'origine des enfants. Vous pouvez vous adresser
à elle pour avoir des infommatons sur la législation
du pays dans lequel vous envisagez de vous rendre, et
notamment sur les conditons auxquelles vous devez répondre,
ainsi que sur les pièces que devra comporter
votre dossier. Des fiches par pays vous seront envoyées
à votre demande avec les adresses des différents
organismes compétents.
Cuisson au micro-ondes : efficacité
et sécurité
La cuisson au micro-ondes
suscite encore des craintes quant à ses effets
néfastes sur l'organisme, alors même qu'aucune
étude n'a, à ce jour, prouvé l'existence
d'une réelle toxicité et que la technicité
des fours a beaucoup évolué.
La cuisson au micro-ondes a ses détracteurs.
On confond souvent les effets liés à l'exposition
directe au microondes (fuite par mauvaise fermeture
de la porte) avec ceux de l'utilisation du four. On
s'interroge sur les qualités nutritionnelles
des aliments après cuisson, en particulier celles
du lait des biberons.
Le risque lié à la fuite
d'ondes électromagnétiques hors de l'enceinte
en raison d'une mauvaise fermeture de la porte impose
des règles de construction internationales très
strictes. Le risque est aujourd'hui si faible que les
associations de consommateurs qui testent régulièrement
les fours recommandent leur utilisation par les enfants.
Seule, une détérioration accidentelle
de la porte vitrée doit faire rechercher l'existence
d'ondes élecromagnétiques à l'extérieur
du four.
L'altération de la nature des
aliments par les micro-ondes est une autre grande interrogation
qui a généré de nombreuses études.
Mais pour l'instant, comme l'a annoncé l'OMS
en 1992, il n'existe aucun argument scientifique prouvant
que ce mode de cuisson produirait des substances toxiques
ou des effets néfastes spécifiques. Un
certain nombre de précautions doivent toutefois
être respectées.
Ne pas confondre goût
et qualités nutritionnelles
Est-ce la modification de la saveur des aliments qui
fait suspecter une modification de leur composition
? Il semble que les aliments cuits au micro-ondes ne
soient pas aussi goûteux que ceux cuisinés
avec les techniques traditionnelles : absence de croûte
(due à la cuisson par l'intérieur) qui
diminue les arômes, présence de zones froides
au sein de l'aliment (par hétérogénéité
de l'effet du champ électromagnétique)
perçues de façon désagréable,
excès de chaleur au cÏur de l'aliment et
d'humidité à la périphérie.
Malgré ces modifications organoleptiques,
les aliments sont transformés durant la cuisson
d'une façon pratiquement similaire à celle
des modes de cuisson traditionnels. Théoriquement,
les températures plus basses de cuisson devraient
même conduire à mieux préserver
les différents constituants, mais les travaux
de recherche ne retrouvent pas ce bénéfice.
Bonne conservation des protéines
et des graisses
Tous les modes de cuisson modifient la structure des
protéines et sont susceptibles de détruire
les substances thermolabiles comme les vitamines (C,
B1, B6, B12), effets d'autant plus marqués que
la température est élevée et la
durée de chauffage prolongée. Les micro-ondes
n'ont pas d'effets significativement différents
sur la dénaturation des protéines (processus
naturel intervenant pendant la digestion et facilité
par la cuisson), ni sur leur digestibilité par
les protéases, ni sur leur teneur en acides aminés.
Une publication alarmiste faisant état
d'une modification spatiale de la proline (passage à
la forme dextrogyre) contenue dans le lait et neurotoxique
pour les nourrissons a été démentie.
La modification spatiale a bien lieu mais à des
températures extrêmement élevées
qui ne peuvent jamais être obtenues avec les fours
d'utilisation courante.
De même, les graisses, en particulier
les acides gras, ne sont pas plus modifiées avec
les micro-ondes. Au contraire, la production de radicaux
libres issus de l'oxydation des acides gras polyinsaturés
est moindre qu'avec les cuissons traditionnelles.
Faible variation des micro
nutriments.
La vitamine A dans la viande et la vitamine E dans les
huiles ne sont pas plus dégradées par
les micro-ondes. Les vitamines hydrosolubles contenues
dans le lait (B1, B2, C, acide folique) ont fait l'objet
d'une attention particulière. Sous les mêmes
conditions de chauffage, seule une baisse de 2 % de
la vitamine B2 a été constatée,
ainsi qu'une destruction plus rapide d'une forme labile
d'acide folique. IL est possible que ces modifications
soient dues au phénomène de « retard
d'ébullition » et à une température
non adaptée.
Du fait du mode de cuisson de l'intérieur
vers l'extérieur, il y a sortie d'eau et de nutriments
solubles (acides aminés libres, sels minéraux,
vitamines). Les études faites sur la viande montrent
que cette perte de nutriments n'a pas d'impact nutritionnel,
a fortiori si le jus de cuisson est consommé.
La prolifération de microorganismes
pathogènes tels que des salmonelles, des protozoaires
(amibes) ou certains parasites peut être favorisée
par la présence de zones froides à l'intérieur
de l'aliment réchauffé. Les contaminations
peuvent être présentes dès l'origine
(Boeufs, volailles), se produire pendant la manipulation
des aliments ou la préparation des plats ou bien
résulter de mauvaises conditions de stockage.
Le micro-ondes n'est pas stérilisant
Le risque concerne surtout les produits réfrigérés
ou surgelés qui n'ont pas été cuits
et les préparations ménagères.
Aucun aliment ne devrait être réchauffé
deux fois de suite, car la charge microbienne se multiplie
à chaque étape du réchauffage.
Pour éviter tout risque micro biologique, il
est impératif d'élever chaque partie de
l'aliment à 70° pendant au moins 2 min, de
le mélanger (si liquide) et de le laisser reposer
avant sa consommation pour permettre les transferts
de chaleur et aboutir aux conditions d'inactivation
des microorganismes. Enfin, en cas de doute sur la qualité
bactériologique d'un aliment, il est conseillé
de le découper en petits morceaux pour la cuisson.
Dr Catherine DESMOULINS
Aucun aliment ne devrait être
réchauffé deux fois de suite au micro-ondes.
La charge bactérienne se multiplie à chaque
étape de réchauffage.
Le marché de la restauration
professionnelle
Le marché des fours à micro-ondes destinés
aux professionnels de la restauration est en pleine
expansion aux Etats-Unis. Rapidité, qualité
constante du début à la fin du service
et économie d'énergie par rapport aux
cuissons traditionnelles expliquent le succès
des microondes dans un pays où les habitudes
culinaires ne sont certainement pas aussi ancrées
que les nôtres. Les fours de la grande restauration
ne ressemblent guère à ceux du grand public.
Ils sont plus puissants, de plus grande taille, tous
munis de filtres à graisses et de ventilation
efficace.
Absence de mutagénicité
L'effet des micro-ondes sur la mutagénicité
des aliments a été très étudié.
Les nitrosamines et amines hétérocycliques
contenues dans le bacon et certaines viandes grillées
sont moins présentes dans les aliments cuits
par micro-ondes. Une étude comparative chez le
rat nourri pendant 90 jours avec des aliments habituellement
consommés par l'homme et cuits de facon traditionnelle
versus le micro-ondes n'a montré aucun effet
sur l'organisme de l'animal (croissance, organes, systèmes
endocrines, chirnie, moelle osseuse).
Un champ électromagnétique
Le four à micro-ondes produit un champ magnétique
qui met en mouvement extrêmement rapide les molécules
d'eau présentes à l'intérieur des
aliments. L'émission de chaleur résulte
de la présence des autres molécules qui
freinent et gênent les particules d'eau en mouvement.
La chaleur que peut développer un aliment soumis
au même champ électromagnétique
varie seion la nature du produit.
La dissipation de chaleur se fait depuis
la partie centrale de l'aliment vers la périphérie.
Les différents emballages sont conçus
pour retenir ou au contraire absorber l'humidité
durant la cuisson. Les récipients non métalliques
comme ie carton, le verre, les plastiques sont couramment
utilisés, car ils ne s'échauffent pas
(matériaux transparents), ce qui permet de cuire
en épargnant l'énergie non utilisée
pour leur chauffage.
Les animaux de compagnie et
les maladies qu'ils oeuvent transmettre à nos
enfants
Prévention et contrôle des zoonoses acquises
de l'enfant
Point de vue du vétérinaire
J.-P. Lemonier. Clinique vétérinaire de
'Abbaye - 14100 Lisieux.
RIP 2003, Tome XXXIV; n°323 24-28
LA LUTTE CONTRE LES ZOONOSES
De la peste à la rage, en passant par l'anthrax,
178 zoonoses ont été, à ce jour,
recensées dans le monde. Soucis fréquents
des praticiens - et de leurs clients -, les zoonoses
font également l'objet d'une attention particulière
de la part des autorités sanitaires vétérinaires.
Et le législateur est amené parfois à
prendre, à leur égard, des mesures de
police sanitaire.
C'est ainsi que l'on peut citer les
résultats probants obtenus dans la lutte contre
certaines d'entre elles:
• La rage est une maladie en cours de disparition,
dans notre pays, grâce aux mesures de police sanitaire
(vaccination des animaux domestiques) et grâce
à la vaccination orale des animaux sauvages.
Le risque rabique persiste cependant, de deux manières
- la rage importée (animaux voyageurs ou animaux
importés...);
- les lyssa virus des chiroptères,les lyssavirus
EBL1 et EBL2, proches du virus rabique, sont parfois
retrouvés sur les chauves-souris de nos régions
(10 cas confirmés en France ces dernières
années). Ces virus sont susceptibles de contaminer
l'homme et il semble préférable, sans
leur jeter l'anathème, d'éviter la manipulation
de ces animaux en milieu scolaire. Le traitement antirabique
classique est efficace, chez l'homme, dans la prévention
des lyssaviroses européennes. Il n'en est pas
toujours de même en ce qui concerne la contamination
par les lyssavirus des chiroptères africains
(Nigéria) (1).
L'importation des chiroptères est donc interdite
en France (AM du 19/07/2002).
• La tuberculose humaine d'origine animale (Mycobacterium
bovis) et la brucellose sont également en nette
régression, grâce aux mesures de prophylaxie
prises à leur rencontre.
RISQUES DE ZOONOSES LIÉES
AU CONTACT DE L'ENFANT AVEC LES ANIMAUX DE COMPAGNIE
L'ENFANT ET LE CHAT
Le risque de zoonose dépend de la nature du contact
de l'enfant avec le chat et de la réponse, parfois
agres-sive, que ce dernier peut lui faire. Les griffes
et les dents du chat, fines et souvent souillées,
réalisent de véritables "inoculations.
Enfin, les griffures du chat enragé, parce qu'elles
sont fréquemment infligées au niveau du
visage, et donc proches des centres nerveux supérieurs,
sont particulièrement dangereuses.
• La teigne à Microsporum canis est sans
doute la zoonose la plus courante dans la pratique vétérinaire
quotidienne. Cette mycose affecte nettement plus les
chats que les chiens (surtout les chats errants). Certains
(2 à 10%) présentent des lésions,
mais près de 40% des chats sont des porteurs
sains (2). Souvent, c'est l'homme ou l'enfant contaminé
qui est le révélateur de ce portage. Une
molécule récente (le lufénuron)
facilite notablement le traitement de l'animal (une
seule administration par mois, pendant 2 mois, à
la posologie de 200 mg/kg). Chez les races à
longs poils (persans...), la tonte est souvent indispensable
à la réussite du traitement.
• La toxoplasmose est parfois un sujet d'inquiétude
pour les futures
mères qui vivent auprès d'un chat. Ce
dernier, seul hôte définitif du parasite,
est le principal responsable de sa dissémination.
Les symptômes chez l'animal sont peu évocateurs.
L'élimination d'oocystes, le plus souvent dans
la première année de la vie, ne dure que
quelques semaines. Elle est souvent asymptomatique et
difficile à mettre en évidence, dans la
pratique quotidienne, par l'examen coprologique (les
oocystes toxoplasmiques ressemblent beaucoup aux oocystes
coccidiens). La sérologie n'est pas non plus
d'un grand secours. Elle peut être négative
alors même que le chat excrète des oocystes,
mais n'a pas encore développé d'immunité.
D'autres fois elle est positive alors que, pour des
motifs divers (immunodéficience des rétroviroses,
affection intercurrente...), l'animal élimine
des oocystes. En sus des mesures prophylactiques habituelles
destinées à éviter la contamination
humaine, le fait de nourrir l'animal exclusivement avec
des aliments industriels limitera pour lui les risques
de ré-infestation et donc de ré-excrétion
(3).
A noter qu'il n'a jamais été prouvé
que la possession d'un chat augmentait le risque toxoplasmique.
• La toxocarose est consécutive à
l'ingestion accidentelle, par l'homme, d'oeufs d'ascaris
du chat ou du chien. Les femelles ascaris des carnivores
domestiques sont très prolifiques et l'animal
infesté disperse de nombreux oeufs dans son entourage
(2/3 des bacs à sable de la Ville de Paris seraient
contaminés par ces parasites). Dans une étude
pratiquée auprès des étudiants
vétérinaires, 30% d'entre eux se révèlent
positifs au test ELISA de la toxocarose à la
fin de leur cursus universitaire, contre 10% à
l'entrée. La géophagie, souvent reconnue
comme responsable de l'infestation de l'enfant, n'est
donc pas indispensable
Le traitement vermifuge régulier des carnivores
domestiques est une nécessité. De même,
la castration
chirurgicale du chien et de la chienne, en diminuant
sensiblement l'infestation ascaridienne, contribue-t-elle
à limiter la propagation du parasite (4).
• La prévention de la maladie des griffes
du chat, due à Bartonella
henselae, passe nécessairement par la destruction
des puces de l'animal. Ces ectoparasites sont, en effet,
responsables de la transmission de la bactérie
d'un chat à un autre, mais aussi de sa dissémination
sur le corps de l'animal (les crottes des puces sont
riches en germes). Le dépistage des chats bactériémiques,
responsables de la contamination, est possible, et les
sujets reconnus positifs peuvent être traités
(doxycycline).
• Les pasteurelloses et les infections provoquées
par des germes anaérobies sont souvent la conséquence
des blessures infligées par les chats. En effet,
75% de ces animaux sont porteurs, au niveau des voies
aérodigestives supérieures, de pasteurelIes
(surtout P multocida). On y trouve également
des germes anaérobies commensaux (fusobacterium,
bactéroïdes...). Ces bactéries, disséminées
sur le corps par l'animal lors de la toilette, peuvent
être inoculées à la faveur de morsures
ou de griffures. Elles sont à l'origine d'infections
locales couramment observées sur le personnel
des cliniques et des animaleries, infections qui requièrent
le plus souvent un traitement antibiotique (5).
La désinfection des griffes, comme méthode
prophylactique, est illusoire. Le dégriffage
chirurgical de l'animal a été évoqué
parfois comme réponse possible, mais partielle
et vigoureuse, à une éventuelle demande
de prévention de ces affections.
Le chat, principalement à la campagne, peut se
trouver contaminé par le virus du "cow-pox"
ou le virus de la vaccine de la vache (virus qui sont
entretenus par des rongeurs sauvages, tels le campagnol).
L'animal peut développer alors une
maladie systémique, la poxvirose, et présenter
sur le corps des lésions cutanées de type
variolique, susceptibles de transmettre, par contact,
l'agent viral à l'enfant. Cette zoonose, relativement
fréquente en GrandeBretagne et en Allemagne,
a été aussi identifiée plusieurs
fois en France (6). L'isolement du chat malade s'impose.
Cette poxvirose peut être très grave chez
l'enfant immunodéprimé.
L'ENFANT ET LE CHIEN
"Toute fourrure est une incitation à la
caresse. L'enfant n'échappe pas à cette
observation.
Il semble acquis que le risque de transmission de zoonoses,
par les caresses, soit plus élevé que
par le léchage. Enfin, par sa taille et son comportement
volontiers turbulent, l'enfant est plus exposé
que l'adulte aux morsures térébrantes
et souvent contaminantes du chien (un chien sur deux
est porteur de Pasteurellas au niveau de sa cavité
buccale).
• Le risque échinococcique est consécutif
à la présence, chez le chien ou chez les
canidés sauvages, de ténias échinocoques,
parasites petits par la taille, mais grands par leur
pouvoir pathogène. E. granulosus, à l'origine
de Ihydatidose, est peu répandu dans l'ouest
de la France et pourrait infester l'enfant par contact
direct (caresse) avec le chien.
E. muitilocularis, dont la larve est encore plus redoutable
(échinococcose alvéolaire), se trouve
géographiquement limité à l'est
du pays et au Pays de l'Est" (dans ces régions,
60% des renards seraient infestés par ce ténia).
L'infestation de l'homme se fait de manière indirecte
(consommation de végétaux souillés:
pissenlit...).
• Les agents de la cheyletiellose et de la gale
sarcoptique du chien sont à l'origine de pseudo-gales'
chez l'enfant
- Cheyletiella yasguri est un acarien fréquent
sur les chiots d'élevage (yorkshires, caniches...).
Il est parfois responsable d'un prurigo chez l'homme
et l'enfant (ceinture, thorax, avant-bras...). Ce parasite
se nourrit des sécrétions (lymphe, sérosités...)
provoquées par sa morsure. Chez l'enfant atteint,
le traitement acaricide ne semble pas nécessaire.
Les soins d'hygiène (savonnage, lavage) suffisent,
mais l'animal en cause doit être impérativement
déparasité.
- Sarcoptes scabiei, var. canis, responsable de la gale
du chien, plus rare, peut aussi donner chez l'enfant
des symptômes similaires (7). La femelle du parasite
peut cependant pénétrer dans l'épiderme
("sillon galeux") et le traitement acaricide
est donc très conseillé.
• La leishmaniose à Leishmania infantum
(arboparasitose) s'observe, chez le chien, essentiellement
dans le sud-est de la France (80% des chiens marseillais
sont positifs à la PCR). L'animal ne contamine
pas l'homme, mais représente un réservoir
potentiel de parasites. Le phlébotome est le
vecteur habituel de la maladie, mais certaines observations
anglaises laissent à penser que la tique (Rhipicephalus
sanguineus) pourrait également transmettre le
parasite au chien. Le traitement éventuel de
la maladie canine doit éviter certaines molécules
précieuses pour la médecine humaine (type
amphotéricine...). Cet usage pourrait, en effet,
favoriser l'apparition de chimiorésistances.
Le vétérinaire privilégiera des
thérapeutiques plus classiques (antimoniaux,
allopurinol...).
• Les chiens malades ou guéris de la leptospirose
(Leptospira interrogans) peuvent excréter le
germe dans leurs urines et donc présenter un
danger potentiel pour leur entourage. La plupart des
chiens, en France, sont vaccinés contre les sérovars
canicola et ictero-haemorraghiae. Toutefois, cette protection
est limitée. Certains des animaux immunisés,
pourraient être contaminés de façon
inapparente par des sérogroupes voisins, devenir
porteurs rénaux et, par la suite, excréteurs
de ces germes (8).
• Staphylococcus intermedius, principal agent
de la staphylococcie
du chien, est susceptible de contaminer l'homme.
• En France, le taux d'infection des chiens par
Borrelia burgdorferi est élevé (10 à
30% selon les régions). Cependant, peu de cas
de maladie de Lyme (arthrites chez le chien et le cheval)
ont été documentés. L'infection
par le spirochète est probablement le plus souvent
inapparente ou sub-fébrile. Les tiques du chien
(Ixodes ricinus et Ixodes hexagonus) peuvent contaminer
l'homme et l'application régulière sur
l'animal de molécules acaricides (collier antitique
à base d'amitraz) permet de diminuer sensiblement
le risque de contamination humaine (9).
L'ENFANT ET LES OISEAUX DE VOLIÈRES
• Le mode habituel de contagion
par ces animaux est essentiellement aérien (poussières
virulentes), plus rarement direct, lors des manipulations
des oiseaux ou des cages.
Les oiseaux d'agrément (perroquets, perruches,
canaris...), mais aussi les pigeons, peuvent être
vecteurs de Chlamydophila psitacci agent de l'ornithose-psittaccose
de l'homme. Le plus souvent, l'infection est méconnue
chez l'animal et c'est l'homme qui est le révélateur
de ce portage inapparent (cryptozoonose). La désinfection
des locaux, par aérosols, la diminution du nombre
des oiseaux, sont des mesures possibles à envisager
dans la prévention de cette maladie.
Selon certaines études (10), la présence
de Camp ylobacter jejuni sur les oiseaux de volière
est rare et le risque de campylobactériose, dû
au voisinage de ces animaux, semble moins important
qu'avec les volailles.
L'ENFANT ET LE CHEVAL
• Animal de "bonne' compagnie pour l'enfant,
le cheval est, depuis la disparition de la Morve, peu
dangereux, sous nos latitudes, du point de vue zoonotique.
Il permet, comme le mouton, l'entretien et la multiplication
dans son intestin, du bacille tétanique.
Dans certains pays aussi, le cheval peut être
porteur d'arbovirus transmissibles, par l'intermédiaire
des moustiques, à l'homme. En particulier, le
virus de la "West nile fever', à l'origine
d'encéphalites humaines, progresse de façon
inquiétante aux USA. Il a fait une récente,
mais courte, apparition en Camargue (50 chevaux morts
en août 2000, mais aucun cas humain détecté)
(11).
• Quelques foyers de trichinellose ont été
rapportés, dans notre pays, à l'hippophagie
(consommation de viande de chevaux provenant des Pays
de l'Est).
• La dermatophilose (D. congolensis),
affection cutanée très fréquente
sur le cheval, en France, ne semble pas avoir donné
lieu, comme dans d'autres pays (streptotrichose"
d'Amérique du Sud), à des contaminations
humaines.
L'ENFANT ET LES NAC (NOUVEAUX ANIMAUX DE COMPAGNIE)
La passion des voyages ou le désir d'exotisme
amènent certains de nos concitoyens à
détenir, de façon plus ou moins légale,
des espèces animales inhabituelles, voire originales.
Les zoonoses dues aux NAC pourraient, de ce fait, devenir
des maladies d'avenir.
• Les rongeurs: les
risques de transmission de maladies, inhérents
à la présence dans la maison de lapins,
rats, souris... (NAC relativement classiques !) sont
faibles. Yersinia pseudotuberculosis (agent de l'adénite
mésentérique), Leptospira interrogans...
peuvent cependant être hébergés
par ces espèces et contaminer ceux qui les soignent.
Le chinchilla est fréquemment porteur de Yersinia
enterolytica (responsable, surtout chez la femme adulte,
d'une iléite terminale).
Rats et souris sont vecteurs de la chorio-méningite
lymphocytaire (phénomène de l'immunotolérance,
vis-à-vis du virus de la CIVIL, de la souris
contaminée pendant sa vie utérine).
En France, 50% des lièvres seraient porteurs
de Yersinia pseudotubercuIosis ; mais Francisella tularense,
agent de la tularémie, est plus rare. Les rongeurs
sauvages (campagnols, mulots...), dans certaines régions
(Nord et Est) ont été reconnus vecteurs
d'hantavirus, à l'origine, en France, de plusieurs
centaines de cas de "fièvre hémorragique
avec syndrome rénal" (FHSR).
• Les lagomorphes (cobayes, hamsters...)
sont souvent porteurs de Yersinia, camp ylobacter...
Il a été montré que les enfants,
vivant au contact des lagomorphes, ont une séroconversion
plus fréquente que les autres, vis-à-vis
du virus CIVIL.
Enfin, toute dermatose affectant ces animaux est potentiellement
transmissible à l'homme (acariose des rongeurs,
teigne à Trichophyton mentagrophytes...).
• Les rongeurs exotiques
sont parfois vendus en animaleries, alors même
qu'ils sont susceptibles de transmettre des maladies
graves.
C'est ainsi que les Chiens de prairie, en provenance
des USA, sont souvent porteurs du bacille de la peste
(Yersinia pestis). En l'an 2000, plusieurs dizaines
de ces animaux sont morts de peste bubonique, dans ce
pays où ils s'avèrent en partie responsables
du caractère invétéré de
la maladie (persistance du bacille dans le terrier,
après leur mort, et contamination, quelques années
plus tard, d'un nouvel occupant, lors du grattage du
sol = "peste de fouissement).
A noter que l'opossum (marsupial), parfois vendu dans
les animaleries, est un vecteur fréquent de tuberculose
(12).
LES PRIMATES
L'intertransmission homme-primates des agents infectieux
est importante et les risques sanitaires liés
à une éventuelle cohabitation enfantsinge
sont élevés, surtout dans les semaines
qui suivent l'adoption de l'animal. Il faut noter, en
particulier, le portage simien avéré des
virus de l'hépatite A (zoonose confirmée)
et des hépatites B et C. Certaines espèces
de singes asiatiques (macaques...) sont régulièrement
affectées de stomatites ou d'angines herpétiques,
dues à un herpès virus B dangereux pour
l'homme (18 décès reconnus, sans doute
avant l'acyclovir ! parmi le personnel des parcs zoologiques).
Les singes africains (chimpanzés...) sont parfois
porteurs du virus de la fièvre jaune et vecteurs
des agents responsables de diverses fièvres hémorragiques
(Maladie d'Ebola, Maladie de Marburg). Enfin, de nombreux
singes africains sont porteurs des virus VIH1 et VIH2
(observation du Pr Simon de Rouen).
A contrario, les singes ont une grande sensibilité
vis-à-vis des virus de la varicelle, de la rougeole
et vis-àvis de la tuberculose (zoonoses inverses).
On retiendra que les grands singes, phylogénétiquement
très proches de l'homme, sont d'autant plus dangereux,
pour ce dernier, du point de vue sanitaire. Sans compter
les problèmes inhérents à leur
force physique (tout primate d'un poids supérieur
à 6 kg ne peut être maîtrisé
par un homme seul !).
Les primates ne doivent donc pas être considérés
comme des animaux de compagnie (13).
C'est pourquoi le législateur (arrêté
ministériel du 19 juillet 2002), conscient du
danger, interdit l'importation des singes, sauf s'ils
sont destinés à des zoos ou à des
centres de recherches. Cette introduction légale
est toutefois soumise à un contrôle sanitaire
strict : sérologie herpès virose B négative,
coproculture normale, animal indemne de tuberculose,
etc.
Mais les importations "sauvages" existent
toujours On trouve ainsi, dans certaines cités,
des petits singes (ouistitis, macaques d'Afrique ou
magots, etc.) qui devraient faire l'objet d'une surveillance
analogue à celle pratiquée dans les centres
de quarantaine (en particulier, une tuberculination
annuelle).
LES REPTILES ET LES POISSONS
• Le mode de contact habituel est surtout indirect:
nettoyage du terrarium ou de l'aquarium. Dans certains
cas, la manipulation de l'animal peut présenter
des risques de contamination directe et, selon l'espèce,
des risques de morsures ou de piqûres.
• Les tortues : les tortues aquatiques (principalement
les tortues de Floride) sont souvent agressives et vectrices
de salmonelloses 80% des tortues d'eau, 65% des lézards,
50% des serpents, hébergeraient des Salmonelles
(au moins 40 sérotypes différents, dont
S. enteritidis) Si le portage est fréquent, l'excrétion
de la bactérie n'est pas toujours constante et
semble liée, en particulier, aux mauvaises conditions
d'élevage (stress...) (14). Aux USA, le problème
est tel qu'un marché de tortues "salmonella
free a même été instauré
• Les serpents : outre leur éventuelle
dangerosité naturelle, ils peuvent être
vecteurs de bactéries variées (Pseudomonas
aeruginosa, Salmonella, Aeromonas, Klebsiella...) et
de Cryptosporidies diverses (dont le caractère
pathogène pour l'homme n'a cependant pas encore
été prouvé).
• Les iguanes et autres geckos sont aussi porteurs
de salmonelles (Salmonella marina).
Il convient donc de rester prudent quant à l'adoption
des reptiles par des enfants, et il est indispensable
de respecter les précautions d'hygiène
élémentaires lors des manipulations de
ces animaux (10% des salmonelloses infantiles, aux USA,
sont attribuées à leur contact). On aura
intérêt ainsi à éviter leur
présence dans la cuisine, à porter de
préférence des gants pendant les
soins et, dans tous les cas, à se laver soigneusement
les mains après la manipulation, si possible
avec des solutions antiseptiques (type Bétadine®).
Enfin, la présence de reptiles dans la maison
doit être signalée au pédiatre.
• Les poissons d'aquarium ont été
jugés parfois responsables de rouget pisciaire
(Erysipelothrix rhusiopathiae). Ils sont aussi à
l'origine de mycobactérioses cutanées
(Mycobacterium marinum) chez les personnes immunodéficientes.
CONCLUSION
Le risque, pour un enfant doté de défenses
immunitaires normales, de contracter une zoonose paraît
faible, dès lors qu'il cohabite avec un animal
de compagnie "classique", élevé
dans des conditions d'hygiène et d'entretien
satisfaisantes.
BIBLIOGRAPHIE
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(II). L'Action vétérinaire n° 1510,
Fév. 2000;13-14.
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domestiques. La Dépêche Vétérinaire
technique n° 525, juin-juillet 1996;14-19.
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5. Toma B. et Coil. - Les zoonoses infectieuses.
Polycopié des ENV, sept 2000;72-74.
6. Foucault P. - (Communication personnelle).
7. Bourdoiseau G. - Les zoonoses parasitaires. La Dépêche
Vétérinaire Technique n° 52, juinjuillet
1996;21-22.
8. André-Fontaine G. - Actualités sur
la lepto-
spirose canine. Le Point Vétérinaire n°225,
mai 2002;26-31.
9. Levy S. - La Maladie de Lyme aux USA.
(Interview) VIRBAC Info n°61, avril 1997.
10. Riedel B. - BerI. Mûnch. Wsch. 1987;100:52.
11. Zientara S; - Infections à virus West Nile.
Document AFSSA sur les maladies infectieuses du système
nerveux du cheval. Déc. 2001.
12. Moutou F. - NAC Attention danger
(Interview) Mag Vet, n° 21, Nov. 2000;7-9.
13. Vial L. - Les zoonoses transmissibles par les primates.
Cahier clinique de l'Action Vétérinaire,
n° 79, Fév. 2001.
14. Vienet V. - Les reptiles et leur environnement,
responsables de salmonelloses. La Semaine Vétérinaire,
n° 1067, Sept. 2002;54.
15. MacPherson N.-L., Mesun F.-X., Wandeler A. - Dogs
zoonoses and public health. CABI Publishing , 382 pages.
*GPSR : Groupement
des Pédiatres Strasbourgeois exerçant la Réanimation
Unité de Néo-Natalogie - Clinique Sainte Anne
