Contrairement
aux pays anglo-saxons, la voie rectale est assez
utilisée
en France, surtout chez les enfants. Les
préparations
rectales sont destinées à une action
locale, systémique, ou encore à des fins
de diagnostic.
LA PRINCIPALE forme administrée par voie rectale
est la forme suppositoire.
Cette présentation
médicamenteuse très ancienne était
déjà prescrite par les médecins
grecs et hébreux. Les suppositoires étaient à l'origine
constitués par un support sans activité propre
(métal, corne, morceaux de racines ou de tiges)
et recouvert de substance active. C'est seulement à partir
de 1886 que la pharmacopée indique le mélange
de l'actif avec l'excipient. Aujourd'hui, les suppositoires
sont définis à la pharmacopée
européenne comme des préparations unidoses
contenant une ou plusieurs substances actives dispersées
ou dissoutes dans une base appropriée, le plus
souvent fusible à la température du corps,
parfois soluble ou dispersible dans l'eau. Ils sont
obtenus, dans la plupart des cas, par moulage du mélange
d'actifs et d'excipients fondus (beurre de cacao, glycérides,
macrogols...). Ils se solidifient en refroidissant.
Pendant longtemps, les suppositoires
ne furent utilisés
qu'en vue d'une action locale. En fait, un suppositoire
peut avoir une action mécanique (suppositoires à la
glycérine), locale (antihémorroïdaire)
ou systémique.
Les principaux avantages de la
voie rectale sont : l'absorption rapide de certains
principes actifs qui ne subissent pas l'attaque des
sucs digestifs et la facilité d'administration
chez les malades alités et les enfants, les
nourrissons en particulier. Le suppositoire doit être
introduit par l'extrémité basale (plate)
afin que l'extrémité pointue provoque
une fermeture réflexe du sphincter anal.
Il
existe des suppositoires sécables et des suppositoires
effervescents.
Capsules rectales
et lavements. Les
capsules rectales sont des capsules molles de forme
légèrement allongée comme les
suppositoires. Elles contiennent un principe actif
dispersé dans un excipient pâteux ou liquide,
souvent une huile à laquelle est ajouté un émulsionnant
pour faciliter la diffusion dans l'ampoule rectale.
Elles peuvent être recouvertes d'un enrobage
lubrifiant. Leur principal avantage est que, contrairement
aux suppositoires, elles conservent leur forme dans
les pays tropicaux.
Les solutions, émulsions
et suspensions rectales sont de différents volumes.
Leur présentation est adaptée à l'application
dans le rectum. Pour les petits volumes, il peut s'agir
d'un tube de pommade avec canule, par exemple.
Les
préparations pour lavements ont un rôle évacuateur
auquel participent glycérol et macrogols en
attirant l'eau des tissus et par leur action irritante
L'information des enseignants
est essentielle pour que l'intégration scolaire
des enfants souffrant d'une épilepsie sévère
se déroule dans les meilleures conditions. Mais
c'est avant tout les parents qui doivent être
correctement informés pour réduire leur
anxiété et les aider à mener avec
leur enfant une vie aussi « normale » que
possible.
L'épilepsie
de l'enfant Inquiète l'entourage. Philippe
a présenté sa première crise
d'épilepsie à l'âge de Sans,
une crise partielle avec arrêt des activités,
fixité du regard, mâchonnements et mouvements
cloniques du membre supérieur gauche, sans
perte de connaissance complète, sans chute,
sans perte d'urines. Quelque temps après,
une consultation spécialisée et des
investigations (EEG avec un tracé de sommeil,
IRM) ont été réalisées
au CHU de Nantes. Malgré un premier traitement,
les crises se répètent. Et, pour les
contrôler, il a fallu recourir à une
polythérapie. L'évolution a été marquée
par la survenue d'une crise secondairement généralisée,
mais, actuellement, le traitement est équilibré,
les crises sont peu fréquentes, elles surviennent
le plus souvent au cours de la nuit, mais très
rarement dans la journée. Cependant, la directrice
de l'école primaire et l'équipe pédagogique
ont été mises au courant du risque
de crise chez rentourant de leur mieux san tant le
surprotéger. A la maison en revanche, un fond
d'inquiétude persiste, surtout depuis l'épisode
de la crise généralisée qui
a conduit Philippe aux urgences de l'hôpital,
transporté par le Samu.
Les nombreuses
questions que se pose la famille. La semaine
de classe nature a été très
mal vécue par sa maman. Et la perspective
du passage au collège, à la rentrée
prochaine, est un sujetde discussion au sein de la
famille. D'autant plus que si le passage en 6e est
acquis, les résultats de Philippe sont très
moyens, surtout en français il est suivi par
une orthophoniste, mais les progrès sont lents.
Les parents sont donc inquiets et se demandent si
ces difficultés scolaires sont liées à sa
maladie, ou peutêtre au traitement. Ils s'interrogent
aussi sur le choix du collège (estil préférable
de l'inscrire dans une petite structure, c'est-à-dire
une école privée à effectif
réduit ?), sur la nécessité ou
non d'informer le proviseur ou le médecin
scolaire.
L'information des enseignants est essentielle pour
que l'intégration scolaire des enfants souffrant
d'une épilepsie sévère se déroule
dans les meilleures conditions, explique le Dr Perrine
Plouin (hôpital NeckerEnfants malades, Paris).
Mais, ce sont avant tout les parents qui doivent être
correctement informés pour réduire leur
anxiété et les aider à mener avec
leur enfant une vie aussi « normale » que
possible.
La vie familiale
bouleversée dans les trois quarts des cas. L'étude
Trilogie*, qui a permis d'évaluer l'impact
socioéconomique de la maladie sur les parents
ayant un enfant épileptique, a bien montré les
difficultés auxquelles ils doivent faire face.
La moitié des sujets interrogés se
disent en permanence sur le quivive et tous souffrent
d'un sommeil perturbé, conséquence
de la vigilance permanente qu'impose, selon eux,
le risque de crise. Plus de 50% des parents considèrent
qu'ils ne sont jamais tranquilles. La maladie a d'ailleurs
bouleversé la vie de la famille dans les trois
quarts des cas. Elle affecte donc le climat familial
et devient même parfois une source de conflit
au sein du couple.
Dans la majorité des cas, le diagnostic lui
même est mal accepté, l'épilepsie étant
considérée encore par certains comme
une maladie « taboue ». II faut donc leur
expliquer ce qu'est l'épilepsie, quelles sont
les particularités de la forme que présente
leur enfant, les modalités du traitement afin
de lever les préjugés qui entourent encore
cette pathologie pourtant très fréquente.
C'est une bonne information qui permettra de les convaincre
d'en parler sans gêne ni préjugé, à l'entourage,
comme aux enseignants. La scolarité de l'enfant
figure en effet parmi les principales inquiétudes
des parents, tout comme le caractère imprévisible
des crises avec la crainte qu'elles ne surviennent
en classe.
Aider les
parents à informer les enseignants. Les
parents de Philippe doivent donc informer le directeur
du collège de sa maladie en toute transparence,
ce qui évitera bien des inquiétudes
inutiles. Suivant l'avis du neuropédiatre
qui le suit, un plan d'intégration adapté pourra être
mis en place avec le médecin scolaire. Pour
que l'adaptation au collège soit bonne,
on pourra proposer au corps enseignant de consulter
le guide « L'épilepsie en classe »,
qui fournit des réponses simples à la
plupart des questions. Une bonne information des
enseignants doit permettre d'éviter non seulement
des craintes injustifiées ou l'isolement de
l'enfant, mais aussi une surprotection. Puisque le
traitement de Philippe est maintenant bien équilibré,
avec un risque exceptionnel de crises en classe,
et qu'il est bien supporté, l'entrée
au collège le plus proche de son domicile,
celui où vont ses camarades de CM2, devrait
bien se passer. Ses séances d'orthophonie
seront bien entendu poursuivies pour renforcer les
acquis. La vigilance de l'équipe pédagogique,
comme des parents, doit permettre de repérer
d'éventuelles difficultés d'adaptation
au changement de rythme inhérent au passage
en secondaire. Là encore, ce sont les relations étroites
entre la famille et un milieu scolaire bien informé qui
constituent les meilleurs garants d'une scolarisation
réussie pour Philippe et, par ricochet, pour
sa famille. Mais il faut aussi compter sur le médecin
de famille qui, en relais du neuropédiatre,
accompagne les parents à partir du diagnostic.
Son rôle est essentiel dans le cadre d'une
pathologie chronique telle que l'épilepsie.
Son soutien actif, dans le cas d'une étape
comme l'entrée en 6e, devrait permettre de
rassurer la maman de Philippe et donc l'ensemble
de la famille. >
Dr MARINE JORAS D'après un
entretien avec le Dr Perrine Plouin, hôpital
NeckerEnfants malades, Pans Rubrique réalisée
avec le soutien institutionnel de Novartis. k Thilogie
est une enquête nationale réalisée
auprès de 668 parents d'enfants épileptiques
dans le cadre du service de Santé et Proximologie
de Novartis
LE QUOTIDIEN DU MEDECIN
En 1990, l'espérance
de vie à la naissance d'un enfant atteint de
mucoviscidose était estimée à 25
ans, elle est aujourd'hui passée à 39
ans. Cet immense progrès s'explique, outre par
les avancées en termes de nutrition, d'hygiène
et d'antibiothérapie, par une harmonisation
de l'organisation des soins.
L'observatoire national de la mucoviscidose
permet aujourd'hui de suivre une cohorte de plus
de 4 000 jeunes patients. La mucoviscidose reste
bien la maladie génétique grave la
plus fréquente de l'enfance. Avec l'extension à tout
le territoire national du dépistage néonatal,
systématisé en 2002, chaque pédiatre
travaillant en maternité est concerné.
De plus, l'implication des médecins scolaires
s'est accrue avec la meilleure intégration
sociale de ces enfants.
2002: extension du
dépistage néonatal à l'ensemble
du territoire français
Depuis 2002, le dépistage de
la mucoviscidose est proposé pour tout enfant
naissant en France. Ce dépistage repose à la
fois sur la biochimie conventionnelle (dosage de la
trypsine immunoréactive) et des outils génétiques.
En conformité avec la loi de bioéthique,
la réalisation du test est subordon née
au consentement signé des parents. Cet accord
est obtenu dans l'immense majorité des cas,
facilité par les documents mis à disposition
en maternité, mais le pédiatre de maternité est
bien sûr l'interlocuteur de recours en cas de
questions des parents à cette première étape.
Le seuil d'hypertrypsinémie
aujourd'hui retenu permet d'analyser sur le plan génétique
0,5 % des nouveau-nés, en recherchant une trentaine
des mutations les plus fréquentes (sur les 1
200 connues).
Lorsque le résultat génétique
fait craindre une mucoviscidose, c'est le pédiatre
qui est concerné puisque c'est à lui
qu'il reviendra de prévenir la famille de la
nécessité d'explorations complémentaires.
Celles-ci (test de la sueur, analyses génétiques
complémentaires), tout comme la prise en charge,
seront réalisées au sein des centres
de ressources et de compétences de la mucoviscidose
(CRCM).
L'harmonisation des soins de proximité:
Parallèlement à la mise
en place du dépistage, des centres de soin spécialisés
ont été labellisés et les CRCM
sont apparus. On en dénombre actuellement une
cinquantaine à travers la France. Ces pôles
de référence ont permis, entre autres
actions, une harmonisation notoire des soins de proximité autour
de l'enfant et de son domicile.
Sont ainsi fédérés, autour du
CRCM, le médecin qui suit l'enfant, le kinésithérapeute
qui assure les séances quotidiennes, l'infirmière
de soins à domicile, le pharmacien d'officine,
le médecin scolaire. Signalons particulièrement
le rôle de ce dernier qui participe au suivi
des Projets d'Accueil Individualisés (mis en
place en 1999), facilitant grandement la prise des
médicaments et les séances de kinésithérapie
qui peuvent ainsi se faire en milieu scolaire.
Un régime alimentaire simplifié:
Les nouvelles générations
d'extraits pancréatiques gastroprotégés,
avec des galéniques et des concentrations adaptées à tout âge,
permettent aujourd'hui de proposer aux enfants atteints
de mucoviscidose un simple régime diversifié hypercalorique.
Ces moindres contraintes et un meilleur état
nutritionnel ont un impact majeur sur l'insertion sociale
des enfants.
D'autre part, le recours aux techniques
d'assistance nutritionnelle, telle la nutrition nocturne
sur gastrostomie, est devenu rare à l'âge
pédiatrique.
Des cepacia à la brosse à dents:
L'histoire naturelle de la colonisation
bronchique des enfants atteints de mucoviscidose
est aujourd'hui bien connue; elle a eu des conséquences
cliniques directes en permettant notamment le contrôle
des infections à Burkholderia cepacia ou,
dans un registre plus terre à terre, l'application
de mesures d'hygiène quotidienne. En effet,
le pyocyanique est une bactérie hydrophile
ubiquitaire qui a une forte propension à se
développer dans les eaux croupissantes.
On a ainsi recommandé plusieurs
mesures au domicile:
éviction des serpillières
ou gants de toilette mal essorés
changement très régulier
de l'eau des vases à fleurs
javellisation hebdomadaire des
siphons
renouvellement régulier
des brosses à dents, etc.
Ces mesures très simples
permettent de limiter les réservoirs de
pyocyanique et de retarder la primocolonisation.
Quelques données de
thérapeutique pratique:
La primocolonisation à pyocyanique,
qui relevait autrefois de la cure antibiotique intraveineuse,
a bénéficié des améliorations
de notre arsenal thérapeutique avec la meilleure
utilisation de la ciprofloxacine orale et le renfort
de l'antibiothérapie par voie nébulisée,
avec des appareils plus ergonomiques et performants
en termes de granulométrie et de biodisponibilité.
La tobramycine nébulisée représente
une avancée thérapeutique essentielle
dans ce contexte.
Enfin, les conditions de prescription
et de délivrance de la dornasealpha, qui améliore
la fluidité des sécrétions,
ont évolué: le renouvellement est désormais
possible par le médecin traitant, mais c'est
surtout la possibilité de délivrance
en officine de ville qui apporte une réelle
simplification au quotidien des patients.
Perspectives:
Il nous faut progresser dans
les procédures de passage de la médecine
pédiatrique à la médecine adulte.
Des progrès restent à faire et, si
le chemin parcouru ces dix dernières années
est bien réel, celui qui reste à parcourir
est encore plus important...
L'insomnie du petit
enfant
tL'insomnie du petit
enfant correspond, comme chez l'adulte, à un
trouble de l'installation et du maintien du sommeil.
Elle se traduit par des difficultés d'endormissement
avec opposition au coucher ou pleurs, des éveils
nocturnes (souvent multiples) ou plus rarement par
une nuit écourtée.
L'insomnie habituelle du petit enfant
correspond rarement à une diminution anormale
du temps de sommeil, car si ces enfants s'endorment
tardivement ou se réveillent la nuit, ils
se réveillent souvent tard ou rattrapent leur
manque de sommeil dans la journée. Ces troubles
du sommeil sont fréquents puisque 20 à 40%
des enfants de moins de trois ans présentent
des difficultés de sommeil mais les véritables
insomnies sont rares (moins de 100/0 des enfants
vus pour des troubles du sommeil en consultations
spécialisées).
LES CAUSES POSSIBLES
• Conditionnement anormal à
l'endormissement
Chez l'enfant de moins de 3 ans, le trouble le plus
fréquent est un conditionnement anormal à
l'endormissement : l'enfant n'a jamais été
posé reveille dans son berceau, ne s'est jamais
endormi seul, et est incapable de s'endormir sans biberon,
sans être bercé, sans être promené
en voiture ou couché contre ses parents, sans
leur présence jusqu'à l'endormissement.
Celui-ci est parfois long, mais peut aussi être
rapide, le sommeil avant minuit est très stable,
des éveils multiples surviennent entre minuit
et 5 heures. Ces éveils sont physiologiques,
le problème réside dans l'incapacité
de l'enfant à se rendormir seul, sans l'aide
de ses parents. Les réendormissements sont généralement
rapides (<10 minutes), si toutes les conditions
(ou presque) du premier endormissement sont réinstituées.
• Attention à l'excès
de liquide
On parle d'excès de liquide lorsque la quantité
de liquide nocturne : eau, lait ou sirop, dépasse
200 grammes par nuit. Les éveils sont multipliés
par l'excès de liquide qui entraîne une
distension de la vessie.
• L'absence de limites
Dès 2 ans, parfois même avant, l'enfant
affirme son autorité ; cette attitude normale
rencontre quelques difficultés chez certains
parents qui ont peur de dire "non", peur
des pleurs de l'enfant ou de ses caprices surtout s'ils
surviennent la nuit, peur de réveiller les voisins
ou un autre enfant Cette peur de dire non est parfois
liée aussi à un certain sentiment de
culpabilité
parce que travaillant la journée, ils ont l'impression
de ne pas assez s'occuper de l'enfant.
Ne pas mettre de barrière, ne pas oser dire
non peut être angoissant pour l'enfant, il ne
sait pas ce que ses parents attendent de lui.
LES TROUBLES
DE L'INSTALLATION DU RYTHME JOUR/NUIT
La peur qu'un enfant n'ait pas assez dormi, les conseils
souvent donnés de ne jamais réveiller
un enfant qui dort, font que très souvent
les difficultés d'endormissement ou les éveils
nocturnes se compliquent d'un trouble de l'installation
du rythme circadien de 24 heures.
Il s'agit le plus souvent d'un décalage du sommeil
favorisé par:
-une opposition au coucher avec coucher et lever tardifs
- par des éveils nocturnes avec sommeil "rattrapé"
le matin ; ces levers tardifs même s'ils ne surviennent
que 2 fois par semaine peuvent entraîner un décalage
des siestes et surtout du sommeil nocturne
- par une sieste trop précoce après le
réveil du matin (avant 9 heures)
- des éveils matinaux très irréguliers
- un sommeil diurne à la demande,avec des siestes
trop fréquentes pour l'âge de l'enfant
qui retentiront sur la qualité du sommeil nocturne
même si elles sont brèves.
LES CAUSES TRANSITOIRES DE MAUVAIS
SOMMEIL
Dans presque tous les cas, on retrouve dans les antécédents
des enfants présentant des difficultés
de sommeil les plus banales, une cause organique qu'il
s'agisse de coliques anormales, d'un RGO, d'une hyperexcitabilité
transitoire, d'otites, de syndromes douloureux, d'affections
cutanées ou respiratoires surtout si ces dernières
ont motivé une hospitalisation. Ces causes ont
souvent disparu depuis longtemps, mais les difficultés
de sommeil persistent, l'enfant est toujours dépendant
de ses parents pour s'endormir.19
Si des difficultés
persistent après 6 mois, il faut:
- réorganiser le sommeil et les siestes sur
24 heures - Réveiller progressivement l'enfant à
heure fixe,
- Instituer un rituel du coucher et favoriser un objet
transitionnel mais laisser l'enfant s'endormir seul,
sans l'aide d'un parent d'un biberon de quelque contenance
qu'il soit ou même d'une sucette s'il n'est pas
capable de la retrouver seul en pleine nuit,
- Chez les plus grands qui présentent une opposition
au coucher ou qui arrivent dans la chambre parentale,
il faudra instituer des limites mais aussi parfois
savoir, dans un premier temps, reculer un peu l'heure
du coucher
Les parasomnies
Les troubles de l'éveil
: terreurs nocturnes, éveils confusionnels et
somnambulisme sont très fréquents, surviennent
presque toujours en première partie de nuit lors
d'une période do sommeil lent profond. Il s'agit
chez l'enfant de manifestations tout à fait bénignes,
qui ne deviennent anormales que si elles se répètent
trop souvent.
TERREURS NOCTURNES
Les terreurs nocturnes occasionnelles
sont fréquentes chez l'enfant. Les terreurs nocturnes
répétitives sont plus rares ; leur fréquence
se situe entre I et 30/0 chez l'enfant de moins de 15
ans. Elles surviennent 1 à 3 heures après
l'endormissement et durent de 1 à 20 minutes.
L'épisode est généralement unique
dans la nuit. Le début est brutal. L'enfant s'assoit
sur son lit, les yeux sont grands ouverts, effrayés,
il hurle, est souvent érythrosique. Il existe
une hypersudation, une tachycardie, parfois des difficultés
respiratoires. Il peut prononcer des paroles incohérentes,
sortir de son lit. Les essais pour le réveiller
sont souvent inopérants et peuvent entraîner
des réactions agressives ou provoquer un réflexe
d'échappement avec saut hors du lit.
ÉVEILS CONFUSIONNELS
Les éveils confusionnels sont
très souvent confondus avec les terreurs nocturnes.
Ils sont très fréquents chez l'enfant
de moins de 5 ans, surviennent aussi en début
de nuit mais peuvent se répéter au cours
de la nuit et survenir au cours d'une sieste. Le début
est plus progressif que celui de la terreur nocturne,
l'enfant grogne puis pleure, puis s'agite et peut sortir
de son lit. Il paraît éveillé mais
en fait dort et repousse celui qui essaye de le consoler.
Ces accès peuvent durer de quelques minutes à
plus d'une heure.
SOMNAMBULISME
Le somnambulisme dans sa forme simple
est une manifestation fréquente puisque 15 à
400/o des enfants de 1 à 15 ans ont fait au moins
un accès de somnambulisme. De 1 à 60/0
des enfants sont réellement somnambules, faisant
plusieurs accès par mois. Le somnambulisme peut
débuter dès l'âge de la marche.
L'accès de somnambulisme survient 1 à
3 heures après l'endormissement. Ces épisodes
durent habituellement moins de 10 minutes. L'enfant
se lève, a les yeux grands ouverts, mais ne paraît
pas voir. Le visage est inexpressif, la déambulation
est lente, le somnambule peut réaliser des actes
relativement élaborés, éviter des
meubles, descendre des escaliers, mais il est maladroit
et peut accomplir des actes dangereux le somnambule
est généralement docile si on n'essaye
pas de le réveiller. Ces parasomnies partagent
les mêmes facteurs favorisants : un stress, une
anxiété importante, une fièvre,
une activité musculaire intense trop tardive
dans la journée, une distension de la vessie
par des boissons trop abondantes le soir, peuvent être
des facteurs déclenchants, de même qu'une
privation de sommeil ou des rythmes veille-sommeil trop
irréguliers.
Si ces parasomnies sont anormalement fréquentes,
la possibilité d'un syndrome obstructif, d'un
syndrome de secousses des membres ou d'une hypersomnie
devra être recherchée.
Les SMS: ces textos qui menacent
le sommeil des enfants et des adolescents
Plus qu’une simple tendance
de mode ou un gadget technologique, le SMS ou texto
s’est imposé comme un véritable
phénomène de société, en
particulier dans les jeunes générations.
Pas une rue, pas une cour de lycée et bien peu
de toits ne sont épargnés par cet engouement
des ados pour ces petits messages qui transitent via
leurs téléphones mobiles. Et plus même
une chambre à coucher, si l’on veut en
croire les dires d’un chercheur belge qui a mené
l’enquête. Dans sa lettre au Journal of
Sleep Research , il tire la sonnette d’alarme :
les textos la nuit pourraient nuire gravement à
leur sommeil.
« Ces résultats préliminaires
suggèrent que les téléphones mobiles
pourraient avoir un impact majeur sur la qualité
du sommeil d’un nombre croissant d’adolescents.
Il affectait un quart des plus jeunes à près
de la moitié des plus âgés dans
cet échantillon ». La moitié,
rien de moins ! Mais tout préliminaires
qu’ils sont, les données obtenues par le
Dr Jan Van den Bulck de l’Université catholique
de Leuven ont de quoi faire frémir [1]
. Car si les effets de bon nombre d’équipements
modernes, télévisions, ordinateurs et
autres consoles de jeu, dans les chambres d’enfants
et d’adolescents ont été assez abondamment
étudiés, ceux du portable et de ses SMS
reste un domaine qui n’a que trop peu reçu
d’attention de la part des scientifiques.
Alors quand on sait à quel point le simple fait
d’avoir la télé dans la chambre
peut induire un manque de sommeil et provoquer des cauchemars,
il paraît impensable de laisser ce «
média de communication interpersonnel »
en friche scientifique. Le phénomène prend
en effet une ampleur tellement considérable,
insiste le chercheur venu d’outre-Quiévrain,
que nombreux sont maintenant les ados qui, non contents
de prendre dans leur chambre leur cellulaire et de le
laisser allumer, le prennent carrément dans leur
lit afin d’être sûr de ne rater aucun
message.
L’étude SOMAH, que Van den Bulck conduit
actuellement, porte sur près de 2 500 adolescents
de Flandre avec pour objectif de déterminer l’impact
de tous types de média sur leur santé.
Dans l’un des volets de l’étude était
demandé à chacun à quelle fréquence
les textos les réveillaient la nuit. Au bout
du compte, les résultats sont impressionnants :
Fréquence/âge
13 ans
16 ans
1 à 3 fois
par mois
13,4 %
20,8 %
une fois par semaine
5,8 %
10,8 %
plusieurs fois par semaine
5,3 %
8,9 %
toutes les nuits
2,2 %
2,9 %
On demandait aussi aux jeunes participants de décrire
leur fatigue dans diverses situations et à différents
moments de la journée. Une question qui a fini
par révéler que le portable pour certains
pouvait constituer une réelle nuisance :
« La menace à l’encontre d’un
rythme de sommeil sain est potentiellement plus importante
que celle posée par les médias de divertissement
, conclut ainsi le chercheur. Ces derniers semblent
influencer surtout l’heure du coucher, tandis
que les portables semblent conduire à des nuits
interrompues. » Va-t-il falloir mettre des
écriteaux "interdit aux portables"
à l’entrée des chambres à
coucher ?
Les listérioses
dues aux fromages au lait cru augmentent-elles ? Faux
La fréquence
des infections bactériennes à Listeria
monocytogènes reste faible (sept cas par an par
million d'habitants). Leur incidence a été
divisée par trois en dix ans. Mais leur gravité
(30 % de décès) a conduit, sutrout après
lépidémie de 1992 (276 cas, 66 décès,
22 avortements) due à la consommation de langue
en gelée, à renforcer les mesures d'hygiène
et la prévention auprès des groupes à
risque : femmes enceintes, vieillards et suiets immunodéprimés.
La listériose peut provoquer des avortements
tardifs, des septicémies chez le nouveau-né
et l'adulte fragilisé, des méningo-encéphalites.
L'incubation moyenne dure vingt cinq jours (jusqu'à
soixantequinze Jours). Listeria a pour habitat naturel
les végétaux humides en décomposition.
Sa dissémination par contact peut contaminer
des aliments variés : viandes, charcuteries,
léqumes, fromages, etc.
La surveillance sieffectue chez le
producteur et le distributeur par sérotypage
des souches isolées sur coproculture. Une Petite
contamination des aliments vendus est fréquente
: 30 à 40 % des charcuteries et viandes crues
hachées, 14 % des fromages à pate molle,
20 % des poissons fumés selon l'enquête
de surveillance 1993-1996 de la DGCCRF.
A la production, elle doit donc ëtre
minime pour réduire ce risque. Les fromages au
lait cru (non Pasteurisés) doivent contenir zéro
Listeria pour 25 g - solt au plus quelques germes par
fromage -, car les ruptures de chaîne du froid
sont plus fréquentes qu'avec d'autres aliments.
C'est pourquoi un fromage non conforme entraîne
le rappel du lot entier. Pour les autres aliments, le
seuil d'alerte varie selon le caractère épidémique
et pathogénique de la souche, sa rareté,
sa concentration spatio-temporelle.
Plus le Iysotype est rare, plus la
comparaison avec les souches isolées sur les
aliments et l'identifition du produit responsable est
aisée. Listeria constitue presque un marqueur
d'hygiène : un aliment contaminé par divers
micro-organisme pourrit rapidement et est jeté.
Plus propre, il se dégrade moins vite et Listeria
a le temps de se développer. Résistante
au froid, elle se divise en revanche activement à
température ambiante.
Un défaut d'hygiène chez
le consommateur (réfrigérateur contaminé,
plat sortit longtemps à l'avance, date de péremption
dépassée) est aussi dangereux.
Lochouarn et Petty - Impact
médecin juin 99
E.Coli 0157 est plus dangereux
chez les bébés ? Vrai
Devenue célèbre en 1982
avec l'épidémie des hamburgers contaminés,
Escherichia coli 0157 est responsable de toxi-infections
liées à sa production de vérotoxine.
Rares chez l'adulte, ces toxi-infections frappent surtout
les enfants de moins de 5 ans (contamination, oro-fécale).Elles
peuvent provoquer une diarrhée banale, une colite
hémorragique, et surtout un syndrome hémolytique
et urémique (SHU), première cause d'insuffisance
rénale aiguë chez l'enfant de 1 mois à
3 ans. E. coli 0157 est responsable de 85 % des cas
infantiles de SHU,dont l'incidence, stable, est d'environ
100 cas par an en France.
Les coli, communs dans l'intestin
de l'homme et des animaux, sont généralement
inoffensifs. E. coli 0157 pourrait avoir acquis sa
pathogénicité
par échange de facteurs de virulence avec Shigella,
très proche. Les complications d'infections à
E. coli 0157 sont souvent secondaires à une
antibiothérapie
prescrite au cours d'une diarrhée, la lyse des
bactéries en transit dans l'intestin provoquant
la libération de la vérotoxine. Le
lavage des mains reste la meilleure prévention.
Hormones et antibiotiques de
l'alimentation animale constituent un danger pour l'homme
? Vrai...
L'avoparcine,
antibiotique vétérinaire très proche
de la vancomycine, sélectionne des bactéries
résistantes aux deux antiblotiques. Autre exemple,
les éleveurs de volailles traitées par
les fluoroquinolone. Présentent une flore intestinale
plus résistante à ces antibiotiques. La
dissémination des résistances se fait
surtout par le blais de plasmides, qui passent d'une
bactérie à l'autre et comportent cÔte
à cÔte plusieurs gènes : une résistance
à un antiblotique d'usage médical peut
ainsi théoriquement étre sélectionnée
par un antibiotique vétérinaire, et transmise
par des viandes mal cuites via la flore intestinale,
ou disséminées via les fèces. Quant
aux hormones, un récent pré-rapport du
comité scientifique de l'Union européenne
souligne les effets "cancérigènes,
neurobiologiques, génotoxiques sur le développement"
des résidus d'élevage, en particulier
du 17-beta Ïstradiol, mais sans pouvoir quantifier
ce risque.
...et Faux
Les résistances aux antiblotiques
sont disséminées par tout l'environnement,
et les "limites maximales résiduelles"
fixées pas la législation française
pour chaque antibiotique d'usage vétérinaire,
sont établies en tenant compte de ce risque.
Il faut donc consommer des quantités considérables
de viande contenant des doses illégales d'antibiotiques
pour sélectionner des résistances par
voie intestinale. Cependant, même minime, ce risque
existe. C'est pourquoi l'usage de l'avoparcine est actuellement
suspendu en Europe. La démonstration de la nocivité
des hormones résiduelles dans la viande n'a pas
été apportée. Il faudrait consommer
des dizaines de kilos de viande traitée pour
arriver à l'équivalent d'une seule pilule
contraceptive, remarquent certains experts.
Les gènes de résistance
aux antibiotiques des OGM (organismes génétiquement
modifiés) pourraient être disséminés
? Vrai
Même si le risque de transfert
de ces gènes végétaux vers les
bactéries est infime, la culture intensive d'OGM,
en multipliant le nombre de copies de ces gènes,
accroît ce risque. La molécule d'ADN, très
stable, pourrait résister au traitement thermique
des aliments, et l'extrême densité de la
flore bactérienne intestinale permettre des transferts
horizontaux de matériel génétique.
L'ADN est également très
stable dans le sol qui héberge de nombreuses
bactéries pathogènes pour l'homme. Enfin
la plupart des constructions transgéniques industrielles
actuelles sont grossières, riches de fragments
divers d'ADN bactérie susceptibles de favoriser
ce transfert.
La viande de cheval peut transmettre
la trichinose ? Vrai
La trichinose est une parasitose due
à l'ingestion de viande infestée par la
larve d'un ver, Trichinella spiralis. Depuis 1976, huit
épidémies se sont produites en France.
Les deux dernières - mars et octobre 1998 en
Midi-Pyrénées -, comptaient respectivement
128 et 404 cas. Lors de la première, 6 personnes
ont dû être hospitalisées, 37 lors
de la seconde, dont une pour complications neurologiques.
L'enquête épidémiologique
a montré que les épidémies étaient
dues à la consommation de carcasses de chevaux
yougoslaves. Ces épidémies et celle, similaire,
survenue en Italie, ont conduit au renforcement des
mesures de protection contre I'importation de viande
chevaline d'Europe de l'Est. La trichinose doit être
suspectée dans un cas isolé associant
une fièvre à 38 °C, des myalgies ou
un edême de la face et une hyperéosinophilie.
Les salmonelloses augmentent
? Faux
Les salmonelloses
sont le principal agent des toxi-infections alimentaires
collectives (Tiac), loin devant clostridium et le staphylocoque.
Le nombre de souches de salmonelles isolées depuis
quinze ans est stable (environ 6000 par an).
L'augmentation
de 1986 à 1990 est un artefact dû à
l'amélioration du recueil des données
qui proviennent de la déclaration obligatoire
des Tiac et du sérotypage des souches qu'adressent
volontairement un tiers des laboratoires d'analyse médicale
au Centre national de référence. Les salmonelloses
bénignes sont très sous-évaluées.
La fréquence des souches résistantes ou
multirésistantes aux antibIotiques, comme DT104,
est en nette augmentation.
Salmonella enteritidis,
sérotype le plus fréquent (50%), représente
85% des Tiac liées à la consommation d'œufs
ou de dérivés. La bactérie contamine
la grappe ovarienne de la poule, risque accru par l'uniformisation
des races d'élevage. L'abattage des poulaillers
contaminés est l'usage. Un oeuf peut contenir
de 106 à 109. S'enteritidis qui, disséminé
dans un plat collectif (mayonnaise, purée), provoquera
éventuellement une Tiec.
Salmonella typhimurium, en augmentation,
contamine surtout les viandes et la charcuterie, et
Salmonella hadar, surtout la viande de volaille et les
fruits de mer.
Les salmonelles ne se multipliant pas
en dessous de 4°C, la toxi-infection provient presque
toujours d'une rupture de la chaîne du froid qui
se surajoute à la contamination initiale.
Signes de la toxi-infection, la diarrhée
parfois sanglante, la flèvre (inconstante) et
les violentes douleurs abdominales, apparaissent vingt-quatre
à quarante-huit heures après l'ingestion.
La coproculture, éventuellement complétée
d'un sérotypage, confirme le diagnostic.
Les jeunes enfants (moins de 5 ans),
les immunodéprimés (greffes, cancer) et
les vieillards sont les plus à risques. Chez
ces derniers, la déshydratation constitue le
risque majeur.
Abus de console vidéo:
faut-il s'inquiéter?
Que répondre aux parents soucieux
de voir leurs enfants jouer seuis des heures durant
devant l'écran, persuadés que leurs mauvais
résultats scolaires sont imputables à
leur passion pour les jeux, désespérés
de ne pouvoir communiquer avec eux ? Comment analyser
la part jouée par ces jeux dans le comportement
de l'enfant et que penser de ces nouveaux outils ludiques
? I Serge Tisseron, pédopsychiatre et psychanalyste,
rendu célèbre par sa découverte
du secret de famille d'Hergé, faite à
partir de la lecture des albums de Tintin, auteur de
nombreux ouvrages ayant trait à l'image, nous
livre quelques clefs de lecture de la «vidéomanie».
Quel est votre premier souci
quand on vous amène un "accro de la console"
? Serge Tisseron. Mon
premier objectif est double, d'une part décoder
la demande, d'autre part, établir une relation
de confiance avec l'adolescent. Les jeux vidéo
sont souvent rendus responsables par les parents des
échecs scolaires ou des conflits familiaux, mais
le lien est rarement aussi univoque.
Les parents confondent fréquemment cause et effet.
Ce n'est pas le jeu qui "vole" l'enfant à
ses parents ou à ses professeurs. Les difficultés
préexistaient à l'outil informatique,
qui ne fait que les rendre plus visibles. Pour être
en mesure de débrouiller la situation, il est
donc important de déterminer la chronologie des
événements. Le jeu vidéo n'est
pas problématique en soi, mais, en
polarisant l'attention des enfants, il révèle
des défaillances scolaires ou des ruptures de
communication souvent présentes de longue date.
Il est utile par ailleurs de s'intéresser au
choix de l'enfant. En pratique, après lui avoir
demandé s'il joue, je lui demande à quel
jeu ? Puis, s'il s'agit de Starcraft ou d'Alerte rouge,
par exemple, quel personnage il choisit d'incarner et
quelle situation il préfère ? Je vois
en général le visage de l'enfant s'éclairer
car il craignait de rencontrer un adulte qui le condamne
et il découvre quelqu'un qui s'intéresse
aux mêmes choses que lui. Cet intérêt
que l'on porte à ses préoccupations est
essentiel à l'établissement d'une relation
thérapeutique. L'enfant est toujours persuadé,
quand il arrive à la consultation, que le médecin
est un double des parents.
Montrer qu'on a une autre curiosité permet souvent
de faire alliance avec lui. Je ne sais si les pédiatres
connaissent ces jeux, mais je leur conseille, non pas
de regarder comment les enfants y
jouent, mais d'y jouer eux-mêmes pendant quelques
heures pour mieux comprendre le type de plaisir que
le jeune y trouve et pouvoir en parler avec lui.
Des jeux vidéo
ont-ils une personnalité particulière
?
Serge Tisseron. Non, je ne pense pas. Les enfants
qui jouent aux jeux vidéo aiment les images et
en sont curieux. A partir de ce point commun, les heures
qu'ils passent derrière l'ordinateur peuvent,
selon les cas, être nécessaires à
l'obtention de performances qui leur permettront d'être
reconnus socialement par leurs camarades, être
employées à alimenter leurs besoins de
rêveries ou bien encore avoir valeur de passe-temps
dans une société où le temps de
scolarité diminue au profit de celui des loisirs.
Les jeux vidéo sont-ils
facteurs de désocialisation ?
Serge Tisseron. Pas plus que la masturbation
ne détourne des jeux de séduction habituels
ou de l'intérêt pour les jeux sexuels à
deux, les jeux vidéo ne détournent de
l'intérêt pour l'autre et ne
favorisent un repli sur soi comme le croient souvent
les parents. D'ailleurs, ils sont aujourd'hui tellement
compliqués qu'on peut rarement y avancer seul
sans aide. Pour progresser dans le jeu, donc avoir duplaisir
à jouer, il est quasiment impératif d'échanger
des informations avec les copains. Les grands tournois
vidéoludiques sont aussi facteurs d'échanges
interindividuels. Une étude européenne
portant sur les relations des jeunes à l'écran
montre que les enfants qui jouent aux jeux vidéo
sont mieux socialisés que la moyenne. Le jeu
leur permet, d'une part, de se rattacher à une
communauté de pairs qui partagent les mêmes
centres d'intérêts et, d'autre part, de
gérer le passage de la communauté familiale
à la communauté sociale. La bande de joueurs
est souvent plus saine que celle qui se retrouve au
bas des HLM, parce qu'elle est organisée autour
d'un objectif pacifique, devenir le meilleur dans un
jeu.
Les jeux vidéo
rendent-ils violents?
Serge tisseron. Les adultes perçoivent
souvent les jeux vidéo comme violents parce que
ceux-ci malmènent l'idée qu'ils se font
des images. Les images qui sont proposées maintenant
ne sont plus, comme il y a vingt ans, des images cinématographiques
orchestrées par un réalisateur, il faut
désormais les fabriquer soi-même avec l'aide
de la machine. Le héros n'est plus un héros
"prêt à porter", défini
par avance pour séduire son public, mais un héros
construit "sur mesure", inventé par
l'enfant lui-même qui s'identifie moins au héros
qu'au Créateur.
Par ailleurs, nous avons grandi avec des machines destinées
à "produire du prévisible":
du silex au Concorde en passant par le batteur à
œuf ou la chaîne hi-fi, l'objectif était
de fabriquer des
objets qui se comportent exactement selon les objectifs
pour lesquels ils ont été conçus.
Mais, au milieu du 20e siècle, on a vu croître
les préoccupations visant à <<prévoir
de l'imprévisible >> (le temps qu'il fera
demain, les variations boursières...). Avec les
jeux vidéo, on entre maintenant dans l'ère
des machines "intelligentes" destinées
à "produire de l'imprévisible".
Les logiciels sont désormais capables d'intégrer
les actions du joueur et d'y répondre de façon
imprévisible, comme une créature humaine,
d'où une grande excitation.
Enfin, pour ce qui est de la violence des scénarios,
elle n'est pas plus inquiétante que celle que
généraient les jeux traditionnels comme
les soldats de plomb auxquels nous jouions enfants.
Les
jeux vidéo sont une sorte de "pâte
à modeler numérique", et appuyer
sur un bouton pour donner un coup de couteau à
son adversaire, même s'il a une allure très
réaliste, impose une
distance par rapport au geste, donc des capacités
de symbolisation salutaires.
J'ai mené une étude sur la relation entre
images télévisées et violence~.
A cette occasion j'ai montré que les images violentes
ne créaient pas de stress physique mais qu'elles
induisaient des
émotions fortes. Ces dernières sont probablement
d'autant plus intenses que l'interactivité est
plus importante comme c'est le cas dans certains jeux
vidéo avec retour d'effort induisant des
sensations tactiles. Pour évacuer son stress,
il faut que l'enfant ait les moyens d'exprimer ses émotions
et d'en discuter avec un interlocuteur, de préférence
un adulte qui soit capable de l'aider à prendre
de la distance par rapport à l'univers virtuel
proposé par les logiciels de jeu. Pour qu'un
parent puisse venir en aide à son enfant, il
faut qu'il ait connaissance de son activité (éviter
les consoles de jeux dans les chambres à coucher),
qu'il s'y intéresse et qu'il soit à l'écoute.
Selon l'âge de l'enfant, il pourra l'aider à
exprimer ses inquiétudes en jouant, en dessinant
ou en parlant.
Pas besoin d'être un superpapa
ou une supermaman pour arriver à cela, il suffit
souvent que les parents cessent de vouloir diriger l'enfant
vers ce qu'il n'aime pas et qu'ils cherchent à
découvrir ce qu'il aime, qui sont ses héros
et comment ils fonctionnent (montre moi comment bouge
le héros, comment tu t'y prends pour le vaincre...).
Quand les enfants n'ont personne à la maison
pour les aider à gérer leur stress, il
n'est pas rare qu'ils deviennent irritables. Conséquence
quasi immédiate: l'augmentation des notes de
téléphone dues aux communications avec
les copains avec qui l'enfant va chercher à partager
ses émotions.
S'ensuit une perte de confiance à l'égard
de ses parents qui ne s'intéressent pas à
ce qui le captive et se révèlent incapables
de l'aider.
Dans une perspective
éducative, ne vaudrait-il pas mieux privilégier
la lecture aux jeux vidéos?
Serge Tisseron. Depuis vingt ans, on ne cesse
de découvrir que les images aussi peuvent structurer
la pensée et que certains enfants en ont besoin.
Dans les années 50, on mettait en opposition
l'écrit et l'image. Certains prétendaient
que l'écrit stimulait l'imagination et qu'à
l'inverse l'image l'appauvrissait. Dans les années
70, l'image fixe avait acquis ses lettres de noblesse
et on reprochait à l'image animée de n'avoir
pas les mêmes vertus éducatives. Aujourd'hui,
tout le monde reconnaît que les images animées
peuvent engager l'enfant dans des créations personnelles.
Elles ont le même pouvoir que les images fixes,
la seule différence étant qu'elles entraînent
le lecteur dans un continnum de représentations
mentales beaucoup plus rapide.
Il ne faut pas négliger non plus le fait que
les jeux vidéo développent les capacités
visuelles de l'enfant, son goût de la stratégie
et son esprit d'initiative. Un travail sur les performances
intellectuelles des enfants a montré que les
jeux sur ordinateurs contribuent à améliorer
les résultats des épreuves visuelles du
QI. Les fans de jeux obtiennent de meilleurs résultats
que les autres quand il s'agit d'identifier des caractéristiques
communes ou les différences entre deux images
ou bien encore de trouver le meilleur chemin dans un
labyrinthe.
Les habitués des jeux vidéo développent
par ailleurs d'intéressantes capacités
d'analyse du contenu des images; leur pratique les aide
à repérer d'un coup d'œil les images
fabriquées. L'image n'est plus pour eux un reflet,
comme celui donné par l'appareil photo, mais
une construction. Certes, à certains moments,
l'enfant se laisse prendre au jeu de la machine alter
ego avec laquelle il faut ruser en mettant en place
des stratégies d'attaque ou de défense,
mais, à l'inverse, quand il l'utilise au quotidien
pour d'autres tâches (enregistrer les données
par exemple), il en relativise la fonction et apprend
à ne pas se laisser illusionner ou piéger
par l'image.
Sans vouloir dresser un portrait idyllique de ces jeux,
je soulignerai enfin leur intérêt éducatif.
Nombreux sont en effet les jeux de stratégie
qui ont des héros historiques comme Louis XIV
ou
Jeanne d'Arc ou qui se déroulent à des
moments clefs de notre civilisation (à l'époque
des croisades ou des Vikings par exemple).
Peut-on parler
de conduite addictive chez les accros des jeux vidéos?
Serge Tisseron. Peut-être, mais cette addiction
montrée du doigt par les parents est du même
ordre que l'addiction à la vitesse ou auxrapports
sexuels. Il me semble que le problème est en
fait politique. Quand les enfants n'ont pas le choix
entre plusieurs activités faute de lieux disponihies
(terrains de foot ou de tennis...), d'argent (cinéma,
théâtre...) ou de livres, ils utilisent
souvent les jeux vidéo comme une solution de
repli. Quand ils ont le choix, ils finissent toujours
par diversifier leurs activités, même s'il
y a parfois des périodes de quinze jours ou trois
semaines pendant lesquelles ils sont très absorbés
par leurs nouveaux jeux.
* TISSERON S. Enfants sous influence, les écrans
rendent-ils les enfants violents, Armand Colin, Paris,
2000
Bibliographie
TISSERON S. Tintin chez le psychanalyste, Aubier, Paris,
1985
TISSERON S. PsychanaIyse de la bande dessinée,
PUF, Paris, 1 987.
TISSERON S. Le bonheur dans I image, Les empêcheurs
de penser en rond, Paris, 1997
TISSERON S. Secrets de famille, mode d emqloi, RamSay,
Paris, éd 1996 (rdéd Marabout 1997).
TISSERON S. Y a-t-il un pilote dans I'image ? Aubier,
Paris, 1 998
TISSERON S. « Quand les jeux vidéo apprennent
le monde de demain », Qui a encore peur des jeux
vidéo ? Médiamorphose n°8,2001
Il existe quatre grands types
de jeux vidéo:
- les jeux de simulation où l'on conduit un véhicule
(voiture, train, avion...);
- les jeux d'arcade ou l'on manipule des personnages
qui se battent;
- les jeux d'aventure;
- les jeux de stratégie
*GPSR : Groupement
des Pédiatres Strasbourgeois exerçant la Réanimation
Unité de Néo-Natalogie - Clinique Sainte Anne
