« Or
il doit manger pour vivre. Forcément ! Ça
ne se discute pas : c’est une loi de la
nature. Quelque chose de fort grave a du se produire pour
qu’il ne mange pas. Se nourrir c’est une
question de vie ou de mort. Or il refuse malgré tous
nos efforts: insistance, fermeté, douceur, chantage,
cuisines selon son choix, rien y fait. C’est
désespérant. » La façon
de s’alimenter fait partie de la culture de la
région, du pays. On sait bien que les français
d’aujourd’hui, victimes des publicités,
consomment des aliments trop gras, trop riches, trop
sucrés, trop abondants. Ils vivent un autre
temps que celui des disettes ou de la guerre. Ils nagent
dans un foisonnement de gourmandises. Leur problème
consiste plutôt à refuser les excès
et les déviances, en redoutant l’obésité galopante
si néfaste.
Pourtant il
ne mange pas !
Les anciens
nous racontent leurs souvenirs, dans les pensions
de jadis ils étaient obligés
de manger ce qu’il y avait sur la table. Depuis
ils détestent les lentilles ou la potée
Lorraine. Elles leur rappellent ce pénible souvenir
de forçage alimentaire, véritable souffrance
vécue étant enfant et dont il garde encore
la mémoire. Notre goût est façonné par
les repas de notre enfance, faits par notre mère.
Si je goûte une soupe chaude qui ressemble à celle
que j’aimais, je vibre encore aujourd’hui,
même si cette soupe n’est pas, il est vrai,
aussi aristocratique qu’une madeleine. On voit
comme il est important de réussir ce moment
du repas. Le succès tient au cérémonial
du repas, à l’ambiance, à la convivialité,
au plaisir d’être ensemble à table, à la
couleur de la nappe, aux odeurs, … en dépendent
aussi les conversations, les rires, les sourires et
les silences de la dégustation… La bougie
sur la table ne peut manquer pour un dîner d’amoureux… Malheureusement
tout est gâché car il ne mange pas.
« Je
lui ai demandé ce qu’il veut pour le déjeuner,
je me suis dévouée et lui ai préparé selon
ses choix. Rien n’y fait. »
Cette
terrible sensation d’impasse ressentie par le
ou les parents n’a d’égale que la
détermination butée de l’enfant à faire échouer
toutes les tentatives, qu’elles soient douces
ou violentes. L’enfant a toujours, dans cette
situation si courante, le dernier mot. Et puis il y
a les grands parents qui ont gardé leur petit
fils le week-end dernier et qui, eux, l’ont vu
manger comme quatre ! Sans parler des amis qui
recommandent de le priver du deuxième plat s’il
refuse le premier, ou de l’envoyer dans sa chambre,
ou de lui resservir le même plat le soir… En
désespoir de cause les parents essayent et c’est
encore l’échec : rien de plus vexant.
Pour eux l’impasse devient humiliante et c’est
pourquoi cette question posée ne doit être éludée
ni escamotée. De réelles souffrances
sont en jeu, des souffrances partagées par l’enfant
et toute sa famille. Tous les regards convergent vers
ce petit qui ne mange pas. Son appétit se trouve
au centre des préoccupations et devient le sujet
de conversation unique, impossible de parler d’autre
chose: il ne mange pas. Ce soucis est envahissant certes,
mais est-il unique ? S’agit-il du vrai problème
ou d’un écran de fumée ?
On
ne mange ni par obligation, ni pour vivre, mais pour
le plaisir.
Tout plaisir
a disparu. La tristesse et la colère le remplacent. L’enfant s’oppose
et résiste. L’hédonisme fait place à une
petite guerre où personne ne trouve son compte.
Alors que l’acceptation d’un plat est indéfectiblement
liée au plaisir de le manger. Et ce plaisir,
comme tous les autres, est fragile et personnel. On
ne me fera pas avaler un plat s’il me paraît à moi
antipathique. Personne ne parviendra à me faire
manger du rat ou des sauterelles grillées. Et
si l’on me contraint le meilleur ragoût
aura pour moi le goût du rat. Qu’on me
le rentre dans la bouche et je le vomirai. Ainsi aurai-je
le dernier mot.
La bouche est
un lieu vulnérable
et sacré.
Elle fait office
de poste de contrôle
et de défense contre « ce qui lui
semble mauvais ». Elle est le lieu du goût
(ou du dégoût) et du plaisir de déguster,
sans omettre sa fonction de parole. Nos goûts
et nos dégoûts appartiennent à notre
intimité. Vulnérable car il est facile
de dégoûter quelqu’un en lui présentant
un plat de façon négative, en disant
qu’il y a des asticots dans la salade, ou en
l’obligeant à le manger. La bouche est
un lieu sacré car l’homme préserve
sans cesse l’intégrité de son corps,
et s’oppose à ce qui le menace :
l’intrusion d’un corps étranger,
d’une cuiller et d’un aliment, d’un
liquide qu’on voudrait lui faire boire de force,
tel les supplices avilissants encore pratiqués
dans les bizutages. Assis sur sa chaise haute notre
petit enfant joue, se retourne, regarde derrière
lui, veut descendre et aller jouer ailleurs, il jette
parterre cuiller ou mets placés devant lui… Si
l’on s’approche avec la cuiller il hurle
puis ferme sa bouche énergiquement. Les mets
ne l’attirent plus, ils les repoussent. Il est
dégoûté. Il se mure dans une attitude
défensive car il sent qu’on le force.
Cette sensation a des effets immédiats sur lui
comme sur tous les humains. Dégoût et
refus de manger.
Il y a hélas de multiples façons
de forcer les enfants à manger.
Toutes sont
vouées à l’échec. Lui proposer
un autre plat, lui resservir les petits pois le soir,
lui promettre la lune s’il accepte de goûter
les betteraves, une cuiller pour papa, une cuiller
pour maman… « Mange ! Fais-le
pour moi » dit cette maman les larmes
aux yeux. Mais l’enfant ne mange pas pour sa
maman. Il mange avec elle. Il sent sur lui les regards évaluateurs
de ses parents qui le jugent : « aujourd’hui
il a mieux mangé. » ou « ce
matin il n’a pas touché à ce que
je me suis donné tant de mal à lui préparer,
pourtant chez mamy il a adoré !! » La
vexation est infinie pour cette maman qui souffre l’humiliation à chaque
repas. La souffrance est profonde, viscérale,
obsédante. Le couple s’en ressent, les
critiques s’insinuent, les conversations se taisent,
ou bien le ton monte et l’orage éclate.
Comment en sortir ?
Tenter d’oublier l’appétit
de son enfant car il n’appartient qu’à lui,
et accepter l’idée que le vrai souci n’est
pas là. Il est ailleurs. Le refus de manger
est étroitement lié au forçage,
il disparaît dès que cesse le forçage,
il est donc réversible. Mais cette tendance à forcer
est elle-même lié à une angoisse
ou à une peur ressentie par un parent ou les
deux, souvent en rapport avec un tout autre objet.
Tout enfant forcé refuse. Tout parent qui pousse
de n’importe qu’elle façon son enfant à manger
sera perdant. Il affrontera un échec et une
vexation qui rapidement occupera le devant de la scène
et servira d’écran de fumée. L’obsession
du repas prend une fonction de masque. Mais qui donc
se cache derrière lui ?
Derrière
la situation bloquée du « je te pousse
et tu refuses » un monstre sommeille…
Obsession
dis-je, car il va falloir effectuer un véritable
rétablissement, pour quitter ce soucis premier
et seulement envisager d’en chercher un autre.
Un souci chasse l’autre dit-on. Ici le comportement
d’anorexie, si angoissant, cache une autre angoisse
plus forte et lui sert de couvercle.
Ici beaucoup
couperont net, arguant que tout va bien par ailleurs
et que le seul problème c’est ce garçon qui
refuse… Mais à y regarder de plus près,
et à condition de ne pas être submergé par
l’angoisse de fond, il devient possible d’avancer.
La date de début des troubles en dit long. Elle
coïncide volontiers avec un évènement
qui a pu marquer les cœurs : décès,
perte d’un emploi, soucis de santé, hospitalisation,
déménagement en vue ou récent,
conflit intra familial ou mésentente conjugale,
surmenage ou absence d’un des 2 parents, problème
de jalousie ou de place dans la famille en raison d’une
grossesse ou à la suite d’une naissance,
présence d’un parent proche à la
maison, ou autre... Ces facteurs perturbants peuvent être
longtemps écartés, niés ou disculpés
par ceux qui refusent encore de relier le comportement
d’anorexie de leur enfant à cet évènement
qui paraît en dehors de lui. Au pire ils mettront
des mois à relier les signes, portés
par leur enfant, à la cause première.
Il faudra parfois qu’ils en viennent à la
démarche personnelle de l’analyse pour
débrouiller l’écheveau et retrouver
le fil.
Le temps nécessaire peut être
long, voire infini et l’on croise des adultes
blessés à chaque retour chez leurs parents
par les sempiternels reproches alimentaires. Ces paroles
de reproches finissent par devenir un mode de communication,
un écran de fumée, servant à entretenir
un tabou familial.
Ici l’enfant dont nous parlons
présente un comportement anorexique, à distinguer
de l’anorexie vraie qui n’a rien à voir,
cette dernière étant due à une
maladie organique, infection, otite, cancer, tuberculose… A
distinguer aussi du cas particulier de la maladie des
adolescents l’anorexie mentale très différente.
Les nourrissons et les enfants peuvent adopter un comportement
anorexique à tous les âges en gardant
le plus souvent leur belle apparence, leur poids convenable
et une croissance quasi normale.
Autour de cet
enfant qui porte sur son dos la peine de ses parents,
les raisonnements tenus par les proches sont d’une
logique désarmante. Il ne mange pas or il le
doit, sinon il va maigrir… La mort et ses squelettes
apparaissent en filagramme derrière ces mots
terribles. S’il ne mange pas c’est que
tu ne sais pas t’y prendre, chez moi il dévore.
Ces parents désolés sont ensevelis sous
les recettes de cuisines et les recettes éducatives :
Si tu acceptes qu’il ne mange pas maintenant,
tu verras plus tard ce qui t’attend. Il ne mange
pas eh bien donnes-le moi à garder je vais m’en
occuper…Ici surgit la jouissance de l’entourage à dire
(consciemment ou non) le mot qui blesse, voire le mot
qui tue, tant la sensibilité et la fragilité sont à fleur
de peau.
Parler d’autre chose.
Le pédiatre
connaît bien ces situations où le symptôme
domine et cache la forêt. Dans d’autres
situations aussi (encoprésie, obésité),
il s’avère nécessaire de chercher
un autre sujet de conversation, ce qui revient à retourner
vers le sujet lui-même. L’enfant, mais
aussi ses parents.
L’enfant traduit volontiers
sa résistance à la situation si tendue,
parfois il dessine un château pour se protéger,
parfois il refuse de parler des repas, ou détourne
habilement la question, parfois aussi il déprime
et s’associe ainsi à la dépression
de l’un de ses parents. Ceux-ci, s’ils
sont en confiance, accepteront de parler de leurs préoccupations
et émergera bientôt la véritable
clef des troubles. Restera à la relier au comportement
de leur enfant. Ailleurs tout paraît bloqué et
même verrouillé, ce qui est peut-être
le signe d’une problématique plus secrète,
intime ou tabou, qui requiert alors deux outils :
du temps, et l’aide d’un psy.
Les entretiens
peuvent avoir pour finalité de conduire les
intéressés à déplacer eux-mêmes
le centre de gravité de leurs angoisses, le
faisant glisser de l’enfant vers la vraie cause.
De nombreux
comportements d’anorexie d’apparition
récente sont faciles à faire évoluer.
Ici les parents
sont accessibles aux conseils suivants :
Respecter les goûts et la bouche de l’enfant,
ne plus le forcer d’aucune manière, manger
devant lui en songeant à soi-même et à ses
propres goûts, en aucune façon le punir
s’il refuse, lui laisser prendre le plat du milieu
s’il refuse l’entrée, lui laisser
le dessert s’il refuse le met principal, Se montrer
neutre s’il mange peu… Inventer des cuisines
pour soi et non pour lui, parler à table d’autre-chose…Pas
si simple.
Encore une fois
le combat par la force pour le faire manger est toujours
perdu. Or il n’est
pas souhaitable que les parents soient perdants. Il
ne faut donc plus se lancer dans ce combat-là.
Lâcher prise.
Par contre interdire
de manger reste un devoir essentiel des parents !
En France
et ailleurs, le rôle des parents est d’empêcher
les enfants de manger ce qui est mauvais pour eux.
Devoir de base. Ils lui interdisent fermement de se
servir seul entre les repas, de boire sucré,
de revenir à table quand le repas est fini,
ou d’avancer l’heure du goûter s’il
n’a pas (assez) mangé à midi...
Dire non à son enfant quand il demande des pop-corn
entre les repas, c’est stimuler son appétit.
Il devra attendre le prochain repas, son désir
de manger sera de ce fait reconstitué. Ainsi
les parents auront joué leur rôle avec
succès auprès de leur bébé,
et ne seront ni perdants ni humiliés.
Pr Jacques SCHMITZ Service de Gastro-entérologie
Hôpital Necker Enfants Malades, Paris
La maladie coeliaque, ou intolérance au gluten,
se manifeste, typiquement, par un syndrome de malabsorption.
C'est l'ingestion du gluten qui entraîne, chez
un sujet génétiquement prédisposé,
une atrophie villositaire de la muqueuse intestinale. Il
ne faut pas confondre l'intolérance au gluten
avec l'allergie au gluten, plus rare, qui met en
jeu d'autres mécanismes immunitaires, en particulier
les réactions à IgE (oedème
de Quincke...).
Chez l'enfant, l'incidence annuelle
est voisine de 1/2500, comme dans le reste de l'Europe.
La prévalence des formes silencieuses, asymptomatiques,
de la maladie, détectées par des tests
sérologiques positifs (voir plus loin) est probablement
6 à 10 fois plus élevée (1/200
à 1/500) si les études en cours en France
confirment les données qui s'accumulent en Europe
et en particulier en Italie. La prévalence
de la maladie paraît donc en forte augmentation,
elle est plus souvent diagnostiquée, parce que
son dépistage est plus facile. Le traitement
est unique : c'est l'éviction totale du gluten
de l'alimentation. Ce régime, qui peut paraître
contraignant, entraîne une régression
totale des signes de la maladie.
Quelques mots sur le gluten
Le gluten est, en technologie boulangère, la
fraction protéique de la farine de blé
ou d'autres céréales. Les protéines
du gluten qui déclenchent la maladie portent
un nom différent selon l'origine de la farine
gliadines, issues du blé et de l'épeautre
(une sorte de blé), sécalines du seigle,
hordéines de l'orge et avenines de l'avoine.
Ce sont les protéines des céréales
les plus proches génétiquement du blé
qui sont les plus toxiques ainsi, l'avoine, plus lointaine
parente du blé que les deux autres, est justement
celle dont la toxicité a été récemment
infirmée. La caractérisation des peptides
toxiques de la gliadine est en cours (4).
Les différentes
formes cliniques
La forme du nourrisson et du jeune enfant est la plus
classique. L'enfant présente une diarrhée
chronique, est fatigué, anorexique, et renfermé.
Son abdomen est ballonné et ses membres grêles.
Il existe le plus souvent unralentissement de la croissance.
Plus rarement, chez l'entant plus âgé,
la maladie peut être moins typique, limitée
à une petite taille isolée, une anémie
ferriprive chronique, des anomalies de l'émail
dentaire, ou des arthralgies (5).
Chez l'adulte, les signes habituels de la maladie sont,
comme chez l'enfant, la diarrhée et un amaigrissement
inquiétant (6, 7). Plus souvent que chez ce
dernier, la maladie est monosymptomatique (anémie
ferriprive, ostéoporose...) ou atypique (se
manifestant par des crampes musculaires, une stomatite
aphteuse, des irrégularités menstruelles,
voire des fausses couches à répétition,
un hippocratisme digital) (3, 7). II faut donc penser
systématiquement
à la maladie coeliaque devant ces symptômes
(2).
Le terrain
La maladie est surtout fréquente en Europe et
dans le pourtour du bassin méditerranéen.
Au contraire, elle est rare, voire exceptionnelle,
en Asie ou en . Afrique sub-saharienne.
Les antécédents familiaux de maladie
coeliaque sont un argument en faveur du diagnostic
puisque la maladie affecte environ un parent de premier
degré
sur 0 dans une famille où un malade a été
diagnostiqué.
Le terrain génétique explique en effet
en grande partie la survenue de la maladie de nombreuses
études ont montré qu'elle était
polygénique, liée à plusieurs
gènes les uns jouent un râle prépondérant
et ont été identifiés, ce sont
les gènes du complexe majeur d'histocompatibilité
(HLA D02) qui sont aussi impliqués dans la survenue
des maladies auto immunes souvent associées à
la maladie coeliaque (diabète, thyroïdite...)
les autres, mineurs, restent à découvrir.
Un diagnostic plus facile
La sensibilité et la spécificité
des nouveaux tests sérologiques permettent actuellement
de proposer le dépistage sanguin de la maladie
et d'indiquer à bon escient la biopsie intestinale
toujours indispensable au diagnostic. Il suffit d'adresser
le patient â son laboratoire d'analyses habituel.
A la recherche des anticorps dans le sang (3)...
Le patient atteint de maladie coeliaque produit des
anticorps dirigés contre la fraction toxique
du gluten c'est à dire la gliadine. On recherchera
donc les anticorps suivants, dosés par technique
ELISA
•AAG = Anticorps Anti-Gliadine de type IgG (positif
dans 90 à 100 % des cas chez les jeunes enfants
en phase active).
• AAG = Anticorps Anti-Gliadine de type igA (positifs
dans 60 à 00 % des cas) moins sensibles mais
plus spécifiques quoique non interprétables
chez les porteurs d'un déficit en IgA.
D'autres anticorps sont plus spécifiques,
témoignant plus directement de la lésion
intestinale histologique en effet, ils reconnaissent
du matériel intercellulaire de la muqueuse:
• AAE = Anticorps Anti-Endomysium (spécificité
et sensibilité optimales) idéal dans
les formes cliniques pauvres.
• AAR = Anticorps Anti-Réticuline de type
IgA (de moins en moins utilisé). Cependant,
ces anticorps sont dosés en immunofluorescence
indirecte, sur coupe de tissu et sont d'interprétation
plus délicate.
• AAT, enfin = Anticorps Anti-Transglutaminase
très spécifiques, car la transglutaminase
est l'autoantigène principal de la maladie,
ils sont actuellement à l'étude (9).
En pratique, en cas de suspicion de maladie
coeliaque, on utilise actuellement les AAG (lgG,
IgA) et les AAE.
L' histologie apporte la signature du diagnostic
(1,8).
Une fois tous ces examens réalisés, la
fibroscopie oeso-gastro-duodénale ( pour faire
une biopsie) reste indispensable. Le diagnostic repose
sur les éléments suivants
• En macroscopie : classique aspect en "mosaïque",
réduction du nombre de valvules conniventes,
et aspect en "écailles" de ces valvules.
• En microscopie : la maladie coeliaque est caractérisée
par la présence d'une atrophie villositaire
totale (A. V. T.) ou sub-totale, proximale (duodénale
ou duodéno-jéjunale), qui, associe, à
la disparition des villosités, une hyperplasie
des cryptes et une infiltration de la muqueuse par
des cellules immunitaires et en particulier une infiltration
de l'épithélium par des lymphocytes T.
Lorsqu'elle est associée à la présence
d'anticorps anti-endomysium, l'atrophie villositaire
est quasi-pathognomonique de la maladie coeliaque. La
disparition de ces lésions après la mise
au régime sans gluten établit définitivement
le diagnostic.
Les complications de la
maladie: ostéopénie et néoplasies
Chez l'adulte, la complication la plus fréquente
(50 % des cas) est l'ostéopénie. Réversible
avec le régime quand elle n'a pas été
constituée avant la période de croissance
(jusqu'à 20 ans), elle représente l'argument
majeur pour l'observance du traitement surtout dans
les formes pauci ou asymptomatiques. Pour l'évaluer,
il faut faire pratiquer une ostéodensitométrie
osseuse (non remboursée). Lanémie hypochrome
isolée est une autre complication fréquente.
La complication majeure, plus grave mais rare, est
la survenue de lymphomes non hodgkiniens à cellules
T de localisation abdominale. On a décrit également
des carcinomes épithéliaux de l'oropharynx
et de l'oesophage ainsi que des adénocarcinomes
de l'intestin grêle, du sein, et du testicule.
Chez l'enfant, les complications sont surtout
nutritionnelles (ostéoporose, retard staturopondéral,
retard pubertaire), et le plus souvent découvertes
en même temps que le diagnostic. Elles sont réversibles
avec le régime.
Un seul traitement: Le
régime sans gluten Un régime strict Il suffit de supprimer tous
les aliments susceptibles de contenir
du gluten (donc à base de blé,
seigle et orge) et de leur substituer
des aliments à
base d'autres céréales.
Les fabricants de produits sans gluten
ont réussi à créer
des substituts à partir d'amidon
de maïs, de riz, ou de fécule
de pomme de terre, et ainsi ont pu
fabriquer de véritables spécialités
pâtissières dites 'sans
gluten", qui rendent le régime
plus facile. Certaines de ces spécialités
bénéficient d'ailleurs
du T. I. R S. pris en charge par la
sécurité
sociale. Plusieurs études très récentes
ont montré que l'avoine (50g/j) n'était
pas toxique pour le coeliaque.
La disparition des signes cliniques est alors spectaculaire.
En quelques jours, l'humeur change en quelques semaines,
les symptômes digestifs s'amendent en quelques
mois, le malade reprend du poids et l'enfant sa croissance
en ] ou 2 ans, la muqueuse intestinale se normalise.
Un régime difficile Ce régime peut être cher: en moyenne130
euros par mois et par foyer. En effet, c'est
souvent toute la famille qui adopte le R. S. G.
et les produits de substitution ne sont pas bon
marché. En outre, le remboursement des TIPS
par la sécurité
sociale est plafonné à 40 euros pour
l'enfant et 45 euros par mois pour l'adulte.
Le gluten étant présent dans la grande
majorité des produits de l'industrie agro-alimentaire,
toutes les étiquettes de composition des produits
achetés doivent alors être lues minutieusement,
afin d'être sur que les produits n'en contiennent
pas.
Les produits de l'alimentation infantile comportent
la mention "sans gluten" ou "contient
du gluten". Mais il faudrait que cette information
se touve sur l'ensemble des produits de l'industrie
agro-alimentaire ce qui n'est pas le cas aujourd'hui
malgré les efforts dans ce sens de quelques
industriels de l'agro-alimentaire. C'est pourquoi,
il ne faut pas hésiter, au moindre doute, à contacter
les services consommateurs dont le numéro de
téléphone figure sur l'emballage et à
consulter une diététicienne expérimentée.
Un régime à vie... Que ce soit pour l'adulte ou pour l'enfant, la plupart
des spécialistes préconisent le régime
à vie. En ce qui concerne l'adulte, le régime
doit être strict.
Pour les nouveau-nés, dans la fratrie d'un patient,
les recommandations en vigueur sont de retarder l'introduction
du gluten après 6 à 9 mois (I an pour
certains).
L'A.ED.I.A.G. est l'Association Française Des
Intolérants Au Gluten*. Elle aide les familles
dans la réalisation du régime sans gluten
(liste des aliments permis, adresses utiles), et les
soutient dans leur parcours, en leur proposant des
réunions d'informations. Les patients doivent être
encouragés
à adhérer à cette association.
(*AFDLAG - 2 rue de Vouillé 75015 Paris. Tél.:
01-56-08-08-22 ou sur Internet: www.afdiag.com - e-mail:
AFDIAG.GLUTEN(wanadoo.fr).
Une enquête menée en 2003 dans les cantines
scolaires de 59 communes révèle des manquements
dans l'application de la dernière circulaire
de la restauration scolaire. Sur certains points, la
situation s'est même dégradée par
rapport à l'année précédente.
Deux enquêtes, l'une publiée en 2002 par
le magazine «Néorestauration» et
la seconde menée en 2003 par le Cerin, permettent
de faire le point sur l'application de la circulaire
de juin 2001 relative à la composition des repas
servis en restauration scolaire. Elles ont porté
sur les menus de deux mois des cantines scolaires de
respectivement, 49 et 59 communes. Grâce à
une méthodologie commune, la comparaison de leurs
résultats est possible. Ainsi, on observe un
recul du score moyen d'observance de la circulaire qui
est passé de 12,3 à 11,23/20, dans les
49 communes de la première enquête. Dans
les 10 communes supplémentaires incluses dans
la seconde enquête, ce score est encore plus bas:
10,79/20. Avec un score de 11,96/20 en 2003, les grandes
communes (plus de 10 000 repas quotidiens) font mieux
que les petites (moins de 1 000 repas quotidiens), qui
obtiennent 9,96/20.
POINTS FORTS ET POINTS FAIBLES
Certains critères de la circulaire restent toutefois
bien appliques, voire progressent. C'est le cas de la
limitation des entrées riches en matières
grasses (friands, charcuterie...) et des plats préfrits
et frits, de la fréquence des crudités
de légumes et des fruits, de la
variété des légumes cuits en garniture
de la viande et des plats protidiques.
Pour d'autres critères, les scores d'application
de la circulaire sont en recul. Tel est le cas du respect
de la fréquence des légumes cuits en plat
principal, qui passe de 60 à 50 % des menus.
La même tendance négative est observée
pour la place du poisson (de 44 à 27 %
de menus), la fréquence des préparations
à base de viande contenant moins de 70 % de matières
premières animales (de 73 à 50%), la qualité
des plats protidiques (de 76 à 39 96) et la fréquence
des fromages et des laitages riches en calcium (de 46
à 40 96).
M.-L. Huc note que les steaks hachés représentent
60% des services de viande rouge en l'état. Dans
les plats protidiques, on retrouve le plus souvent des
quenelles, des saucisses de Francfort, des paupiettes,
etc., et davantage de produits de faible qualité
nutritionnelle. De nombreuses communes ne précisent
pas le nom des fromages intégrés aux menus
et ces derniers ne proposent pas de grammage. Les véritables
services de poissons deviennent rares et sont remplacés
par des préparations à base de poissons
panés et de brandades. Enfin, la mise en place
d'une commission de restauration n'apporte aucun bénéfice.
En revanche, deux facteurs influencent favorablement
la qualité de menus: l'importance du budget que
consacrent les communes à l'achat des denrées
et la présence d'une diététicienne
Pas de lien causal avec l'obésité:
On peut, légitimement, s'interroger sur la responsabilité
éventuelle de la qualité des menus des
cantines scolaires dans la progression de l'obésité
infantile. En fait, dans son rapport « Nutrition
et restauration scolaire, de la maternelle au lycée
état des lieux» [2000), l'Afssa souligne
l'absence de lien établi entre « ce phénomène
et les déséquilibres alimentaires signalés
en restauration scolaire » Il faut dire que sur
les 3x365 (plus de 1000) repas pris dans l'année
par les enfants, on estime que seulement 140 le sont
à l'école.
Dr Catherine Faber
Colloque organisé parle Cerin. D'après
la communication de Marie-Line Huc, diététicienne,
Angoulême.
Nutrition, le Quotidien du médecin, page 19,
14/10/2004
Bien s'alimenter au moment
de la puberté
La puberté est
plus précoce chez le garçon que chez la
fille et s'accompagne d'une poussée de croissance
très consommatrice d'énergie et de certains
nutriments.
Les transformations pubertaires peuvent
avoir lieu à des âges très variés
(de 10 à 17 ans). Deux études, l'une française
(1), l'autre suisse (2), présentées lors
de 1'atelier Nestlé à Dietecom, confirment
les effets de l'alimentation sur la croissance.
La taille est liée à
l'alimentation
Lionel Lafay (Inserm, U258, Villejuif) a constaté
que la taille est plus élevée chez les
garçons avant la puberté alors que les
indices d'obésité et d'adiposité
(IMC = poids en kg/taille en m2 et épaisseur
des plis cutanés) sont supérieurs et plus
rapidement croissants chez les filles. Il est donc nécessaire
de prendre en compte la taille dans l'évaluation
du statut nutritionnel. La viande est associée
aux indices d'adiposité et les produits laitiers
à la taille et au poids.
L'alimentation change dés 9 ans
Garçons et filles ont le plus souvent, avant
la puberté, des apports caloriques excédentaires
par rapport aux apports conseillés (1800 kcal
chez la fille, 2000 kcal chez le garçon) et plus
rapidement progressifs chez les filles qui majorent
leur consommation en lipides, en protides et en sucres
complexes (féculents). La diversité alimentaire
est plus grande chez les filles, même si elle
diminue avec l'âge et si la consommation en fruits
et légumes frais est nettement insuffisante.
Les besoins augmentent avec la maturation pubertaire
Les résultats de l'étude suisse, présentée
par Claude Cavadini (Centre de recherche Nestlé,
Lausanne), ont montré que chez les jeunes, surtout
les garçons de 11 à 15 ans, les apports
en protéines, acides gras monoinsaturés,
glucides totaux et polysaccharides, augmentent avec
la maturation pubertaire. Dans les deux sexes, I'apport
énergétique quotidien demeure cependant
un peu inférieur aux apports recommandés
: 2490 kcal pour les filles de 11 à 14 ans, 2900
kcal pour les garçons dans la même tranche
d'âge, malgré quatre repas par jour, le
petit déjeuner représente 19% de la ration
énergétique de la journée, dont
un goûter (chez 20% des garçons et 2324%
des filles).
Tenir compte des habitudes L'adolescent n'a pas de vision à long
terme de sa santé et l'alimentation, au-delà
des besoins physiologiques, doit apporter plaisir, convivialité
et indépendance. C'estlaraison pour laquelle
le Pr Pierre-André Michaud (Institut universitaire
de médecine sociale et préventive, Lausanne)
propose une approche positive, sans discours moralisateur.
Le petit déjeuner à
la maison favorise les performances des enfants à
l'école...
Il est intéressant
de rappeler qu'en Europe 7 millions d'enfants quittent
encore leur domicile chaque matin sans rien manger,
bien qu'un adulte sur 2 reconnaisse les bénéfices
d'un petit déjeuner équilibré pour
bien commencer la journée. En France, 22 % de
la population, soit 1 Français sur 5, saute le
petit déjeuner et 19 % ne prennent qu'une boisson.
Pour leur part, 16 % des enfants (près de 2 millions)
partent à l'école le ventre vide ou avec
seulement une boisson.
Les conclusions des recherches présentées
font ressortir l'importance du petit déjeuner
pour l'apprentissage et la mémoire. Les enfants
qui sautent le petit déjeuner ont des capacités
de mémorisation et d'utilisation des informations
acquises récemment inférieures à
celles des enfants qui prennent un petit déjeuner;
leurs facultés d'expression sont également
affectées de façon négative.
Le Dr Ernesto Pollit (professor of
Dévelopment Human, département de Pédiatrie,
université de California-Davis, états-Unis)
déclarait : « Nous disposons désormais
de preuves suffisantes pour recommander aux parents
de donner aux enfants un petit déjeuner équilibré
pour leur permettre de répondre aux besoins intellectuels
suscités par l'apprentissage scolaire. »
Le Pr Andrew P. Smith (département
de Psychologie expérimentale, université
de Bristol, Roayume Uni) relate dans l'international
Journal of Food Sciences and Nutrition, une nouvelle
étude menée chez les adultes, sur le lien
entre la consommation de céréales au petit
déjeuner et l'équilibre psychologique.
Enfin, le Dr Davis Benton (professeur
au département de Psychologie, université
de Wale Swansea, Royaume-Uni), l'un des acteurs de l'étude
paru dans 1'AJCN, conduit des recherches sur la relation
entre petit déjeuner, le taux de glycémie
et la mémoire.
C'est la conclusion d'experts internationaux
publiée dans l'American Joumal of Clinical Nutntion
(AJCN).
Les sels minéraux et
les oligo-élements: qu'est-ce? les besoins?
En plus de l'eau et
des matières organiques (macronutriments), les
aliments contiennent également des matières
minérales. Une vingtaine de minéraux présente
un caractère essentiel chez l'homme. Ils sont
classées en 2 catégories : les minéraux majeurs ou macroéléments
qui sont le calcium (Ca), le chlore (Cl), le magnésium
(Mg), le phosphore (P), le potassium (K) et le sodium
(Na)
les oligoéléments ou éléments
en traces qui comprenent l'arsenic (As), le bore (B),
le chrome (Cr), le cobalt (Co), le cuivre (Cu), le fer
(Fe), le fluor (F), l'iode (I), le manganèse
(Mn), le molybdène (Mo), le nickel (Ni), le sélénium
(Se), le silicium (Si), le vanadium (V) et le zinc (Zn)
D'autres oligoéléments (aluminum, cadnium,
mercure, plomb) peuvent être mis en évidence
dans notre organisme du fait de contaminations de diverses
natures (alimentaire, air), et leurs effets biologiques
sont limités à leur toxicité.
Les quantités des éléments minéraux
dans l'organisme sont très variables, près
de 1 kg pour le calcium et le phosphore, quelques grammes
pour le fer, le zinc et le fluor et moins de 1 mg pour
le chrome et le cobalt. Au total, les éléments
minéraux représentent environ 4% du poids
corporel mais interviennent dans une large gamme de
fonctions : minéralisation, contrôle de
l'équilibre en eau, systèmes enzymatiques
et hormonaux, systèmes musculaire, nerveux et
immunitaire. Par exemple, il n'y a pas de fabrication
d'hormone thyroïdienne sans iode, pas de fabrication
d'hémoglobine sans fer et pas de contraction
musculaire sans calcium, potassium et magnésium.
Excepté l'iode, le fluor et le cobalt, tous les
autres éléments minéraux exercent
des rôles multiples.
Les apports quotidiens en éléments minéraux
permettent de compenser les pertes inévitables
et une alimentation équilibrée et variée
permet de garantir ces apports. Les éléments
minéraux sont solubles dans l'eau d'où
une perte plus ou moins importante en fonction des modes
de préparation des aliments.
Comportement alimentaire l'influence
des relations mère-enfant
Il ne faut pas négliger
la charge affective et le pouvoir de l'environnement
autour des aliments
La mére, lien inconscient entre
alimentation et plaisir
Tout être humain a été bébé
et a eu un premier désir mû par la désagréable
sensation de faim. Celui-ci a été assouvi
par un premier plaisir, celui de téter le sein
de sa mère. Dans l'inconscient de l'enfant s'est
établi un lien entre plaisir, manger et sécurité
matérielle et affective.
La mère reproduit souvent son
histoire, où les éléments personnels
sont corrélés à sa propre expérience.
En fonction de son éducation, la mère
transmet des habitudes, voire des comportements pathologiques.
Une attitude paradoxale sur le plan de l'alimentation
peut s'exercer vis-à-vis d'un enfant dont la
mère a elle-même souffert de problèmes
de poids. Il est fréquent que celle-ci projette
ses angoisses, veuille à tout prix éviter
que son enfant vive à son tour ce qu'elle a vécu
et qu'elle montre des difficultés à le
laisser grandir. C'est ce que les spécialistes
appellent le processus d'attachement-détachement.
C'est alors que la mère ne développera
pas l'éventail des choix alimentaires pour conforter
l'enfant dans ses habitudes sécurisantes, plutôt
que d'aiguiser sa curiosité vers la nouveauté.
La bonne mère sait dire
non
Le Dr Bernard Waysfeld (psychiatre) résume trois
types de personnage maternel.
La mère manquante
Fréquente chez les mères en difficulté,
cette attitude ne satisfait pas le bébé
en quête d'affection plus que de nourriture. La
faim psychologique qu'il ressent témoigne d'un
environnement affectif de qualité médiocre.
La mère gavante
C'est celle qui répond à toute demande
de son enfant par de la nourriture. Cette attitude entraîne
une confusion des affects.
La trop bonne mère
Elle anticipe le désir de son enfant, sans lui
permettre de structurer son besoin. Plus tard, cet enfant
ne supportera plus aucune frustration. Il voudra tout,
tout de suite. Or l'attente et le désir sont
nécessaires à la structuration psychologique
de l'enfant. Par déduction, la mère suffisamment
bonne est celle qui sait parfois être «mauvaise»,
celle qui impose des limites, celle qui a des certitudes,
celle qui ne se laisse pas déborder sur son territoire.
L'aliment, vecteur de communication
Comme l'adulte, I'enfant peut ne pas aimer un aliment
ou refuser de manger. En le disant, il teste les limites
de sa liberté. La réponse maternelle ne
doit être ni trop laxiste ni trop fermecar, pourl'enfant,
I'alimentestunvecteur de communication et un moyen d'exploration.
Entre 3 et 6 ans, la néophobie alimentaire est
un phénomène classique auquel il faut
répondre par la patience. Forcer un enfant à
manger ce qu'il refuse est le meilleur moyen de renforcer
son attitude oppositionnelle.
Pour vaincre ses résistances,
il est nécessaire de familiariser l'enfant avec
les aliments (faire le marché, la cuisine avec
lui, le laisser jouer avec les aliments pour renforcer
son imaginaire et sa sensorialité). La mise en
scène de ses cinq sens favorise sa maturation
et sa prise d'autonomie. Les repas pris en commun doivent
être un moment de convivialité et d'échange
constructif.
Le mauvais exemple alimentaire familial
a une lourde responsabilité dans l'explosion
de l'obésité chez les enfants. Il faut
manger des légumes verts (préparés
de façon diverse) chaque jour, pourdiminuerlesapportscaloriques.
Chez l'enfant hyperphage, il est important de régulariser
le rythme des repas, de bannir le grignotage, de réduire
les quantités consommées. Une alimentation
variée et équilibrée, associée
à la pratique d'une activité physique
régulière, est indispensable à
la prévention et au traitement de l'obésité.
Famille rigide et anorexie
L'obsession de l'image corporelle est perc,ue par l'enfant
comme un idéal inaccessible. La jeune fille,
à la puberté, se met au régime
pour se faire plaisir et répondre à l'image
du corps idéalisé par ses parents. C'est
la porte ouverte à l'anorexie ou la boulimie,
pathologies très fréquentes dans les familles
très exigeantes. Dans ce cas, le surinvestissement
dans les études et dans la valorisation de l'aspect
physique se font au détriment de la personnalité
archaïque, escamotée dès le plus
jeune âge (manque de caresses, de câlins).
Dr Martine Pierre-Marie-Granier, impact médecin
Mon enfant grandit-il normalement
?
Sauf dans certaines
rares maladies et bien sûr tant que son alimentation
est équilibrée, la croissance de l'enfantest
remarquablement réqulière... à
tel point que l'on a dessiné des courbes qui
permettent au médecin de suivre cette croissance
jusqu'à l'âge adulte : dès que l'enfant
marche, deux ou trois mesures dans l'année suffisent
à la famille pour vérifier que tout va
bien.
Ces courbes, qu'on trouve à
la fin du carnet de santé, ont été
établies à partir d'enfants tous différents
: d'un point de vue médical, peu importe d'être
au-dessus ou au-dessous de la moyenne, ce qui compte
c'est de grandir au même rythme que les enfants
de même morphologie. Cela dépend surtout
de facteurs génétiques, mais aussi des
progrès de nos conditions de vie et sûrement
de notre alimentation.
Le fait qu'un enfant ne soit pas parmi
les plus grands de sa classe n'a pas de conséquence
pour son équilibre... sauf si cela inquiète
beaucoup ses parents, ce qui va finir par le perturber.
Mon enfant est-il trop maigre
?
On a souvent l'impression
que les enfants de cinq à sept ans sont malingres
ou fragiles : en fait, le jeune enfant en bonne santé
a un aspect « normalement » maigre et il
est inutile d'essayer de le faire grossir Cette période
correspond à une phase de développement
où le nombre et la taille des cellules graisseuses
sont très bas, car l'enfant de cet âge
n'a pas le temps de faire des réserves, tellement
son organisme se construit en muscles et en os... et
tellement il utilise d'énergie dans son activité
de tous les jours.
L'indice de corpulence permet de savoir
si l'enfant est maigre, normal ou trop enrobé
pour son âge; il se calcule en divisant le poids
par le carré de la taille en mètre (p/~2)
En utilisant les courbes du carnet de santé,
on s'aperçoit que la corpulence des petits enfants
est naturellement peu élevée sans que
leur santé ne soit spécialement fragile.
Bien sûr, si la croissance se
ralentit ou si l'indice de corpulence est vraiment trop
bas, une enquête alimentaire et des examens médicaux
doivent être menés par le médecin
traitant.
Mon enfant est-il trop gros
?
Le nourrisson de moins
de un an a souvent un aspect enveloppé : il accumule
des réserves pour apprendre à marcher
et ses rondeurs sont normales. Par contre, s'il garde
de belles joues ou de trop bonnes cuisses après
l'âge de la marche, cela peut être le signe
d'un surpoids : il faut calculer l'indice de corpulence
(P/T2) pour le savoir et en parler avec votre médecin.
La prévention de l'obésité
commence avant l'école.
Heureusement, et contrairement aux
adultes qui ont besoin d'un régime hypocalorique
pour maigrir, la plupart des enfants peuvent retrouver
leur ligne en mangeant juste ce dont ils ont besoin
pour grandir... sans qu'il soit nécessaire de
les mettre vraiment au régime, surtout si on
les encourage à pratiquer des activités
physiques.
Mon enfant ne veut pas manger
de viande,
va-t-il grandir quand même ?
Passé l'âge
du petit pot, I'enfant n'accepte pas toujours de manger
de la viande : I'aspect, le goût et la consistance
des morceaux non mixés sont inhabituels à
un palais qui aime surtout le sucré et le mou...
De plus, I'idée de manger un animal « qu'on
connaît » pose parfois un problème...
Les protéines contenues dans
la viande peuvent en fait être trouvées
ailleurs, et il n'est pas absolument indispensable pour
grandir de manger de la viande chaque jour. Les mêmes
éléments nécessaires à la
construction de l'organisme sont aussi présents
dans les laitages, le fromage, le poisson ou les Boeufs.
Il existe tout de même un risque de carence en
fer avec ce type d'alimentation restrictive, car, contrairement
à la légende, il y a beaucoup plus de
fer dans la viande que dans les épinards, et
surtout ce fer est mieux absorbé par l'organisme.
Mon enfant mange peu ou pas,
dois-je m'en inquiéter ?
Surtout lorsque l'enfant
semble maigre, on redoute qu'une alimentation insuffisante
en soit la cause : en construisant la courbe de croissance
de l'enfant, on peut facilement vérifier qu'il
n'est pas si maigre que ça et que ses repas sont
bien assez riches pour le faire grandir normalement.
De plus. I'alimentation peut être irréqulière
à certaines périodes : après avoir
très peu mangé pendant un ou deux repas
(et passablement inquiété ses parents),
I'enfant va se rattraper le lendemain (aucun enfant
n'oublie de s'alimenter très longtemps). Il arrive
tout de même que certains, et souvent pas les
plus maigres, mangent effectivement très peu
à table (et en plus ce sont souvent les enfants
les plus difficiles) : il faut donc en conclure qu'ils
trouvent leur nourriture ailleurs, c'est-à-dire
entre les repas. L'habitude de manger entre les repas
fait courir le risque de déséquilibre
alimentaire... et n'est pas très agréable
pour la vie de famille.
Peut-on concilier équilibre
nutritionnel
et fast-food ?
Les fast-foods ont quelques
grands avantages : ils proposent dans un cadre accueillant
une nourriture très appréciée par
les enfants... et sans surprise. Durant la période
où la nouveauté culinaire effraie, ces
aliments mous, chauds et sucrés sont consommés
avec plaisir et le repas est un moment de détente.
Hamburger, frites et soda constituent une solide ration
énergétique, riche en graisses animales,
pauvre en légumes verts, en fibres et en vitamines.
Mais, on trouve aussi dans ces restaurants des laitages,
des salades et des fruits, et on peut aider l'enfant
à choisir parmi ces aliments.
Le repas "fast food" typique,
avec hamburger, frites et soda, procure un apport énergétique
de l'ordre de 1000 à 1200 calories riches en
graisses, alors que le déjeuner habituel d'un
enfant fournit 700 à 800 calories.
Si la fréquentation reste occasionnelle
et que, par ailleurs, l'alimentation est variée
et équilibrée, comme tout repas inhabituel
et festif (anniversaire par exemple), le repas "fast-food"
ne compromet pas l'équilibre alimentaire.
Mon enfant n'aime pas la cantine,
que dois-je faire ?
L'alimentation à
l'école est très soigneusement réglementée
et l'équilibre nutritionnel global des repas
scolaires est satisfaisant. Le plus souvent, les enfants
se font bien à l'ambiance de la cantine et ils
y mangent plutôt correctement. Cependant, le goût
et la préparation de certains aliments, parfois
le bruit ou le fait de manger tous ensemble peuvent
poser un problème à certains enfants :
pour ceux dont on se doute qu'ils ne mangent vraiment
pas beaucoup à la cantine, il faut prévoir
d'apporter suffisamment d'énergie le matin par
un bon petit déjeuner
Mon enfant grignote tout le
temps, est-ce mauvais pour lui ?
Certains enfants grignotent
toute la journée, mais la plupart le font surtout
au retour de l'école. En l'absence de surveillance
parentale, le goûter peut se transformer en un
long grignotage (bonbon, chocolat, sodas) jusqu'au dîner
: si l'enfant n'a pas d'activité sportive et
si de plus il est «touché» par le
virus des jeux vidéos, cet apport d'énergie
risque d'être excédentaire. Un moyen d'y
remédier : faire du goûter un vrai "petit»
repas avec, de préférence, un laitage
et un produit céréalier, accompagnés
d'un fruit ou d'un jus de fruit. Un autre moment où
l'enfant peut se mettre à grignoter est le milieu
de matinée, surtout s'il n'a pas pris de petit
déjeuner : le manque de réserves va l'obliger
à se nourrir avec ce qu'il trouve. Petit déjeuner
et goûter bien organisés sont donc plutôt
de bons moyens de limiter le grignotage.
Une journée équilibrée
doit avoir quatre repas : petit déjeuner, déjeuner,
goûter et dîner. Il est conseillé
de consommer :
- à tous les repas : des produits laitiers, des
céréales et dérivés, des
légumes et/ou des fruits crus, de l'eau.
- à un ou deux repas (selon l'âge) : de
la viande, du poisson ou des œufs au déjeuner
et au dîner, des légumes et des fruits
cuits en alternance avec des pommes de terre, des légumes
secs et des produits céréaliers.
- en quantités modérées : des matières
grasses et des produits sucrés.
Des idées claires pour
mieux manger
Les sucres apportent deux fois
moins de calories que les lipides.
À quantité égale, le sucre est
deux fois moins calorique que les graisses. Un exemple:
une cuillère à dessert de confiture apporte
50 calories contre 75 pour une noisette de beurre. Mieux
vaut donc se faire plaisir, en cas de petit creux, avec
du pain et de la confiture qu'avec des biscuits ou des
barres chocolatées, très gras.
Le pain ne fait pas grossir.
Après des années de mise en quarantaine,
le pain vient d'être réhabilité
par les nutritionnistes. Des études récentes
ont en effet montré que les « grands »
mangeurs de pain ne présentaient pas de surpoids
par rapport aux "petits". Ils seraient même
en moyenne légèrement plus minces. Riche
en glucides complexes mais très pauvre en graisses,
le pain « cale >> et permet d'éviter
les grignotages caloriques. Ainsi, consommer environ
un quart de baguette de pain par jour dans le cadre
d'une alimentation variée, n'est pas déconseillé,
au contraire.
La créme fraîche
contient moins de matière grasse que le beurre.
La crème fraîche entière contient
environ 30 % de graisses, et le beurre 99 %. Le reste
de la crème est constitué d'eau. Deux
cuillères de crème fraîche sont
donc moins caloriques que deux cuillères de beurre.
La crème fraîche légère,
elle, contient seulement 15 % de matière grasse.
Le lait écrémé
contient autant de calcium que le lait entier.
L'écrémage du lait consiste à en
retirer la graisse. Comme le calcium ne se trouve pas
dans les lipides, I'opération n'en modifie pas
la teneur. Entier, demi-écrémé
ou écrémé, le lait contient toujours
la même quantité de calcium.
Le
chocolat noir est à peu près autant calorique
que le chocolat au lait.
En réalité, la différence est infime:
un morceau apporte environ 35 calories. Alors autant
choisir celui que l'on préfère. En revanche,
il faut savoir que la valeur lipidique du chocolat augmente
très rapidement dès qu'on lui ajoute des
éclats de nougat ou des noisettes, de la crème,
de I'alcool, etc. On peut se permettre de petits écarts
de temps en temps, notamment pour les fêtes, mais
il ne faut pas prendre l'habitude de consommer du chocolat
tous les jours.
L'huile d'olive n'est pas la
meilleure des huiles.
Aucune huile n'est complète. Certaines (notamment
colza, noix, soja) sont très riches en acides
gras essentiels, indispensables pour le cerveau. D'autres
contiennent plutôt des graisses mono-insaturées
qui protègent les artères. L'huile d'olive
appartient à cette seconde catégorie.
L'idéal consiste ainsi à utiliser alternativement
plusieurs huiles complémentaires, par exemple
un mélange d'huile d'olive et d'huile de colza
ou un mélange d'huile d'arachide et d'huile de
noix.
*GPSR : Groupement
des Pédiatres Strasbourgeois exerçant la Réanimation
Unité de Néo-Natalogie - Clinique Sainte Anne
