Ces
dernières années, on a pu noter un
développement de l'offre en matière de
laits infantile avec pour but de rapprocher les laits
industriels le plus possible du lait maternel et aussi
d prendre en charge les troubles digestifs bénins;
mais pour conséquence, des parents et de médecins
perdus par cette multitude de choix.
Il faut savoir
que, quels que soient ces laits, ils répondent
tous à la directive de la Commission européenne
de 1996, les industriels ne peuvent en effet que varier
la proportion de quelques constituants selon ce qu'ils
veulent privilégier. C'est ainsi qu'ils conseillent
les laits selon leurs constituants pour certains troubles
digestifs, sans pour autant que ces allégations
soient systématiquement et rigoureusement appuyées
par de réelles études. P.Tounian et F.
Sarrio ont proposé une classification de ces
différents laits pour pouvoir s'y retrouver.
Laits pour nourrisson
(ou laits 1 er âge)
Ces
laits contiennent en général entre 40
et 56 UI/dl de vitamine D, 100 % de graisses végétales,
trois quarts de lactose/un quart de dextrine maltose
et un rapport caséine/protéines solubles > 1.
Certains
laits ont des caractéristiques particulières:
1. PROTÉINES
a. Lait avec protéines solubles
prédominant (Babybio, Blédilait, Enfalac,
Guigoz Transit, Milupa, Milupa digest, Modilac, Modilac
Expert Précision, Modilac Précision,
Modilac Relais, Nidal Natéa, Nidal Novaïa,
Nova lac, Novalac AC, Novalac Transit, Nutriben, Picot,
Picot Bébé Gourmand). L'enrichissement
en protéines solubles apporte en théorie
une meilleure digestibilité et des selles plus
molles.
b. Lait avec caséine prédominant
(Enfamil, Enfamil Nutribaby, Enfamil Premium, Gallia
Calisma, Guigoz, Guigoz Evolia, Guigoz Confort Plus,
Materna, Modilac Satiété, Novalac AR,
Novalac Satiété, Nutricia, Nutricia Lémiel).
Les caséines floculant en milieu acide, ces
laits pourraient en théorie améliorer
les régurgitations et la satiété en
ralentissant la vidange gastrique.
c. Lait avec un
contenu protéique bas (Modilac Expert Précision,
Modilac Précision, Nidal Confort, Nidal Natéa,
Nidal Novala). L'aminogramme est proche de celui du
lait maternel ce qui permet de diminuer la quantité de
protéines dans ce lait sans en diminué la
qualité.
d. Préparations à base
de protéines de soja Ces préparations
ne contiennent pas de PLV ni de lactose. Cependant,
chez les enfants allergiques aux PLy, il est noté 20 à 30
% de réaction allergique croisée avec
le soja et donc ce ne sont pas des formules à conseiller
en première attention chez ces allergiques.
e.Laits hypoallergéniques (laits HA) Les protéines
contenues dans ces laits sont partiellement hydrolysées,
ce qui diminue le risque de sensibilisation (diminution
de un tiers du risque de survenue d'allergie dans les
six premiers mois mais ne garantit pas une innocuité complète
en cas d'allergie. La seule indication à retenir
est l'existence d'un terrain allergique familial chez
l'un des deux parents ou un membre de la fratrie. À noter
l'apparition ces derniers mois de laits HA avec différentes
particularités: des laits HA avec oméga
3 et 6 (Enfamil HA Diges Nidal Excel HA), un lait HA
avec prébiotique (Milupa HA), ce rajout de prébiotique
diminuerait les risques de survenue de dermatite atopique
par rapport à un lait HA clas sique et un lait
HA avec amidon (Guigoz HA).
f. Les hydrolysats
de protéines
de lait de vache (PLV) (Alfare, Allernova, Galliagene
Progress, Nutramigen -qui existe en 1er et 2e âge
- Nutriben APLV Peptijunior, Prégestimil). Leurs
caractéristiques sont: une hydrolyse poussée
(PM ˆ 6000d) du lactose à l'état
de trace et un contenu lipidique riche en TG à chaînes
moyennes ce qui permet d'améliorer la digestibilité de
ces laits (40 à 55 % sauf pour le Nutramigen
qui n'en contient que 12 %) L'indication de ces laits
est l'allergie aux PLV et la prévention de celle-ci
chez les enfants de moins de trois mois ayant une diarrhée
aiguë.
À noter: le Prégomine est
un hydrolysat partiel de protéine de soja et
de collagène de porc et donc doit être
considéré comme un lait HA et non un
hydrolysat, le Néocate (et Néocate Advance
pour les plus de 1 an) n'a lui aucun peptide et donc
n'a aucun pouvoir allergénique, il est donc
indiqué pour les rares cas d'allergie aux hydrolysats
de PLV.
2.
GLUCIDES
a. Lait
avec 100 % de lactose (Enfalac, Enfamil Premium, Modilac
Transit plus, Novalac Transit, Nutriben Transit, Picot
Action Transit). Une partie du lactose n'est pas digéré, arrive dans
le colon et y subit une fermentation qui pourrait en
théorie rendre les selles plus molles.
b. Lait
avec dextrine maltose prédominant (Milupa Conformil,
Novalac AC, Picot Action Coliques). À l'inverse
des précédents ceux-ci diminueraient
la fermentation, les ballonnements et est donc conseillé pour
les coliques du nourrisson.
c. Laits pauvres en
lactose (ALL 110, Diargal, Diarigoz, HN25, Modilac
Sans Lactose, Novalac Diarinova, Nutriben Sans Lactose,
O'LAC, Picot Action Diarrhées). Ces laits sont indiqués
au cours des diarrhées aiguës sévères
chez les enfants de plus de trois mois ou lors des
rares cas d'intolérance au lactose. À noter
le HN25 contient un peu de lactose, l'O'LAC a un rapport
caséine/protéines solubles à 80/20
et le HN25 contient quelques allergènes (riz
et carottes et non plus pomme-banane depuis quelques
mois) alors que l'on donne souvent ce lait à des
enfants non encore diversifiés.
3. MODIFICATION
DE LA FLORE
a. Lait avec probiotique
(Guigoz Evolia, Guigoz Transit, Nidal Natéa, PicotAR, Picot
Action Diarrhées, Picot Action Transit). Ils
contiennent un microorganisme vivant qui permet, à une
certaine quantité, un effet bénéfique
sur la santé de l'hôte en s'implantant
dans le tube digestif. Ceci permet de prévenir
les diarrhées aiguës. Il est à noter
que la gamme Picot contient 20 fois moins de probiotiques
que les autres laits (108 bifidus actif/100 g de poudre
de lait versus 2 101/g pour les autres gammes de laits).
b. Laits avec prébiotique (Milupa, Milupa Conformil,
Milupa Digest, Nutriben Transit, Nutricia Confort Plus).
Ils contiennent une substance non digestible qui stimule
la croissance ou l'activité de la flore colique,
ce qui aurait un effet préventif sur la survenue
des diarrhées aiguës et améliorerait
les selles des nourrisons constipés.
c. Lait
avec des ferments lactiques (Blédilait Confort
Premium, Gallia Calisma, Gallia Lactobifidus, Gallia
Digest Premium, Guigoz Transit, Nidal Pelargon). Ceux-ci
induisent une fermentation et donc permettent une digestion
partielle du lactose, ce qui pourrait permettre une
diminution des coliques.
4.LIPIDES
a. Laits
avec des triglycérides structurés comprenant un
pahnitate en position beta (Guigoz Confort Plus, Milupa
Digest, Milupa Conformil, Modilac Confort Plus, Modilac
Expert Transit Plus, Picot Action Coliques). Ce positionnement
Beta permettrait une libération moindre du palmitate
qui se complexe normalement avec le calcium et accroît
le contenu calcique des selles. Cette diminution de
la libération de palmitate permet donc d'améliorer
l'absorption du calcium et d'obtenir des selles moins
dures; ces laits sont conseillés en cas de constipation.
b. Lait avec des graisses
animales (Materna). Une particularité qui
ne semble pas avoir d'effet sur l'enfant. c. Lait avec
des acides gras polyinsaturés à longue
chaîne oméga 3 et 6 (Enfamil AR, Enfamil
Premium, Milupa, Milupa Digest, Mothlac Expert Précision,
Modilac Précision, Modilac Relais, Nidal Natéa).
Ces laits contiennent de l'acide arachidonique et de
l'acide docosahexaénoïque (DHA) souvent
dans les mêmes quantités que ce que l'on
retrouve dans le lait maternel; ces lipides sont décrits
comme permettant un meilleur développement cognitif
et une meilleure acuité visuelle.
Laits préépaissis
Ils contiennent:
a.
soit de l'amidon de maïs,
de riz et/ou de pomme de terre (de multiples laits
contiennent un peu d'amidon et sont dits épaissis,
je choisis volontairement de ne citer ici que les laits
contenant ˆ 1,9 g d'amidon pour 100 ml de lait:
Blédilait Confort Premium, Enfamil AR, Enfamil
Nutribaby, Guigoz Confort plus, Modilac Confort Plus,
Nidal AR, Nidal Confort, Novalac AR, Picot AR).
b.
soit de la caroube 0,4 g pour 100 ml de lait qui s'épaissit
surtout dans l'estomac au contact de l'acidité et
non dans le biberon (Gallia AR, Milupa AR, Nutriben
AR, Nutrilon AR et Modilac Expert AR qui contient de
la caroube 0,4g pour 100 ml et de l'amidon de maïs
-0,8g% ml);
Laits de suite (ou
laits 2 âge)
Ces
laits doivent être proposés losque la
diversification est installée donc vers l'âge
de 6 mois. En effet, les constituants de ces laits
sont en concentration plus élevée (plus
de protéines, de glucides, de minéraux,
de vitamine D et d'acide folique) que dans les laits
pour nourrissons et sont donc adaptés pour compenser
la réduction de consommation de lait que l'on
voit lorsque les enfants sont diversifiés.
La
plupart de ces laits ont comme caractéristiques:
un rapport caséine/protéines solubles> 1,
des glucides majoritairement représentés
par du lactose, 100 % de graisses végétales
et un contenu en vitamine D de 40 à 69 UI/dl.
Les particularités de différents laits
2è âge correspondent souvent aux laits
pr âge
de la même appellation. À noter un nouveau
lait 2è âge particulier, qui n'existe
pas en lait 1er âge: c'est le Nutribén
2 prébiotiques
et probiotiques qui associe des oligosaccharides à des
Btfidobacterium longum et Streptococcus thermophilus.
Des études sont prévues prochainement
par le laboratoire Nutribén pour prouver l'intérêt
d'une telle association.
Laits de croissance
Par rapport aux laits
de suite, ils contiennent plus de protéines,
moins de lipides, plus de minéraux (sauf pour
le fer) et sont souvent aromatisés à la
vanille et ont eu un rajout de saccharose pour améliorer
la palatabilité de ces laits.
Par rapport à un
lait de vache entier, ils contiennent de la vitamine
D, plus d'acides gras essentiels et de fer et moins
de protéines et donc préviennent une
carence martiale et assurent un apport élevé en
AGE au moment où la croissance cérébrale
et la myélénisation s'effectuent.
Leur
seul inconvénient est le surcoût d'environ
15 euros par mois qu'ils provoquent.
Donc en cas d'impossibilité d'achat
de ces laits, il faut compenser les laits de vache
avec une cuillère à café par jour
d'huile végétale (tournesol, maïs,
pépin de raisin), donner quotidiennement des
viandes riches en fer (foie, boudin noir: ce qui est
souvent difficile à faire) et augmenter la supplémentation
en vitamine D de 150 UI/jour.
Donc, en définitive,
comment choisir un lait?
Les indications certaines
sont:
- régurgitation: un lait préépaissi,
- certaines gastroentérites: un lait pauvre
en lactose,
- terrain atopique
familial: lait HA,
- allergie aux PLV:
hydrolysats de PLV, et
- allergie aux hydrolysats:
Néocate.
Pour d'autres pathologies,
les effets des différents laits sont moins évidents
et souvent non prouvé de façon scientifique
in vivo, mais on peut tout de même retenir qu'on
pourrait en théorie conseiller: -
- si constipation:
lait avec un rapport caséine/protéine
soluble c 1, lait avec 100 % lactose, lait avec prébiotique
ou probiotiques, lait avec palmitate en position beta,
- si coliques et!ou
ballonnement: lait à teneur
réduite en lactose, lait avec probiotiques ou
prébiotiques ou ferments lactiques,
- pour les
nourrissons insatiables: lait riche en caséine,
- pour les nourrissons
en collectivité ou sujets
aux infections à répétition: laits
avec pré ou avec probiotiques.
De manière
générale, il n'est pas nécessaire
de recourir au chauffage de l'eau pour la préparation
des biberons.
Recommandations au domicile
Utiliser l'eau de distribution publique
sous réserve des conditions suivantes:
• Après ouverture du robinet,
un temps d'écoulement (quelques secondes) de
l'eau est respecté avant de la recueillir.
• Seule l'eau froide est exclusivement utilisée
(attention à la position du mitigeur), car,
audelà de 25 °C', l'eau peut être
plus chargée en microorganismes et en sels minéraux.
• La concentration de l'eau en plomb ne doit pas
dépasser 10 .tg/l pour la préparation
des biberons ; dans les habitats anciens (antérieurs à 1948)
où les canalisations peuvent être encore
en plomb, ce point mérite une attention particulière.
On peut se reporter au dossier spécifique du
ministère de la Santé sur ce sujet (http://
www.sante.gouv.fr).
• Le robinet utilisé fait l'objet d'un
entretien régulier (nettoyage, détartrage
notamment).
• Le plan de travail (le plus souvent l'évier)
et les accessoires situés à proximité font
l'objet d'un entretien régulier avec des produits
détergents.
• La composition minérale de l'eau distribuée
est compatible avec les critères de qualité pour
les eaux embouteillées destinées à la
consommation des nourrissons notifiés dans l'avis
de l'Afssa du 2 décembre 20032.
Il n'est pas recommandé d'utiliser
de l'eau ayant subi une filtration (carafe filtrante
par exemple ou tout autre type de traitement de filtration à domicile) ou
ayant subi un adoucissement car sa charge microbienne
peut être excessive. Cette limite ne s'applique
pas aux zones tropicales. 2 L'information sur la
qualité de l'eau est disponible auprès
de la mairie ou de la Direction départementale
des affaires sanitaires et sociales.
À défaut de pouvoir
garantir la conformité de l'eau de distribution
publique aux critères précités,
il est recommandé d'utiliser de préférence
une eau embouteillée :
Utiliser une eau minérale naturelle
ou une eau de source répondant aux critères
de qualité de l'avis de l'Afssa du 2 décembre
2003 (cf. lien url : http://www.afssa.fr/Ftp/
Afssa/22077-22569.pdf et Annexe III).
Les caractéristiques de la minéralisation
peuvent avoir des conséquences sur l'absorption
digestive, sur l'état de santé de l'enfant
ou sur la préparation des poudres de lait.
L'utilisation d'eau gazeuse est déconseillée
pour la préparation des biberons.
Situations exceptionnelles:
En l'absence d'eau potable ou d'eau
embouteillée, l'eau bouillie et refroidie peut être
utilisée.
Recommandations dans les structures
d'accueil de la petite enfance (crèches, jardins
d'enfants) et en unités de soins (lorsque les
biberons y sont préparés):
Structures
d'accueil de la petite enfance (crèches,
jardins d'enfants) Cf. paragraphe «Recommandations
au domicile» cidessus.
Unités
de soins (lorsque les biberons y sont préparés):
Il est recommandé d'utiliser une eau embouteillée
: eaux minérales naturelles ou eaux de source
répondant aux critères de qualité de
l'avis de l'Afssa du 2 décembre 2003 (cf. lien
url : http://www.afssa.fr/Ftp/Afssa/22077-22569.pdf et
Annexe III).
Les caractéristiques de minéralisation
peuvent avoir des conséquences sur l'absorption
digestive, sur l'état de santé de l'enfant
ou sur la préparation des poudres de lait.
Il est recommandé:
•d'utiliser une eau réfrigérée
(conservée en enceinte réfrigérée à une
température inférieure ou égale à 4 °C);
• de ne pas conserver une bouteille ouverte et
réfrigérée audelà de 24
heures
• de ne pas utiliser de l'eau de fontaine réfrigérante.
En conformité avec le guide
technique de l'eau dans les établissements de
santé (ministère de la Santé,
février 2005), le stockage de ces eaux ne doit
pas être réalisé dans des conditions
susceptibles de dégrader la qualité du
contenant et du contenu (exposition aux polluants,
chocs, lumière, contaminations microbiennes
externes, etc.).
Recommandations en établissements
de santé, centres thérapeutiques, pouponnières,
avec une unité centralisée de préparation
des biberons (H):
Cas communs :
Il est recommandé d'utiliser:
• soit une eau embouteillée; mêmes
recommandations que pour les collectivités pédiatriques
type unités de soins (lorsque les biberons y
sont préparés) et les structures d'accueil
de la petite enfance (crèches, jardins d'enfants)
• soit de l'eau bactériologiquement maîtrisée
répondant aux critères de qualité du
guide technique de l'eau dans les établissements
de santé (ministère de la Santé,
février 2005).
La qualité de cette eau doit être
obtenue soit après traitement chimique, soit
après traitement physique de l'eau du réseau
d'entrée dans l'établissement.
La microfiltration (porosité moyenne
de 0,2 gm) au robinet est le procédé le
plus classique. Les filtres utilisés peuvent être
stérilisables et réutilisables, ou encore à usage
unique.
Les contrôles microbiologiques
et physicochimiques doivent être effectués
en fonction du système d'assurancequalité mis
en place dans l'établissement (fréquence
minimale trimestrielle). Les systèmes de microfiltration à usage
unique ne justifient pas de réaliser des contrôles
bactériologiques dès lors que le procédé a été validé et
que ses modalités d'utilisation sont régulièrement
contrôlées.
Cas particuliers des enfants immunodéprimés
et/ou contexte particulier :
Le contexte particulier
est lié à l'enfant ou au contexte épidémique
de pathologie possiblement liée à l'eau.
Sur prescription médicale : utiliser des
laits prêts à l'emploi sous forme
liquide.
Cas particuliers des enfants prématurés
et de l'alimentation entérale:
Si des laits prêts à l'emploi
sous forme liquide ne sont pas disponibles, l'utilisation
d'eau stérile pour la reconstitution des biberons
est préférable pour les services de néonatologie
25 (enfants prématurés).
L'utilisation d'eau stérile
(dénomination de la Pharmacopée) est
soumise au respect d'une minéralisation compatible
avec l'alimentation du nouveauné ou du nourrisson
Remarques:
Chez l'enfant à terme, les
avantages de sécurité microbiologique
et de commodité d'utilisation de laits liquides
pendant une durée de quelques jours en maternité sont
supérieurs aux éventuels inconvénients
nutritionnels.
Concernant la préparation
et la conservation des biberons à la maison,
quelques données simples.
Pour
la préparation des biberons, l'eau
du robinet peut-être utilisée sous
réserve des conditions suivantes: après
ouverture du robinet, un temps d'écoulement
(quelques secondes) de l'eau est respecté avant
de la recueillir; seule l'eau froide est exclusivement
utilisée (attention à la position
du mitigeur), car audelà de 25°C, l'eau
peut être plus chargée en microorganismes
et en sels minéraux; le robinet utilisé fait
l'objet d'un entretien régulier (nettoyage,
détartrage notamment) ; le plan de travail
(le plus souvent l'évier) et les accessoires
situés à proximité font l'objet
d'un entretien régulier avec des produits
détergents.
Dans la mesure du possible, le biberon
doit être préparé juste avant sa
consommation. Il n'est pas nécessaire de
le stériliser.
Il est essentiel ensuite que la personne
qui va donner le biberon l'agite pour homogénéiser
la température du lait et vérifie cette
dernière en mettant quelques gouttes sur la
face interne de son avant-bras avant de proposer le
biberon à l'enfant.
Après utilisation, le biberon
doit être vidé, rincé au robinet à l'eau
froide et lavé en lave-vaisselle en utilisant
un cycle spécifique complet. En l'absence de
lave-vaisselle, il faut immerger le biberon et les
annexes dans de l'eau chaude additionnée de
liquide vaisselle, puis nettoyer le biberon avec un
goupillon, et le rincer.
Pour ce qui concerne la conservation,
un biberon ne doit pas être conservé à température
ambiante ni consommé plus d'une heure après
sa préparation. Lorsque le biberon a été réchauffé,
ce délai est réduit à 30 minutes.
Le biberon ne doit être sorti du réfrigérateur
qu'immédiatement avant son utilisation.
Un biberon peut tout à fait être
consommé par l'enfant à température
ambiante. Il n'est pas indispensable de le réchauffer.
Le réchauffement éventuel du biberon
doit être effectué soit au bain-marie,
soit au chauffe-biberon, en aucun cas en le laissant à température
ambiante, en raison du risque de développement
microbien.
Les auteurs rappellent que l'utilisation
du four à micro-ondes pour réchauffer
le biberon est proscrite.
La diversification alimentaire
vers les 4è et 5è mois de bébé
LES 5è ET
6 è M0IS: UNE PéRIODE DE TRANSITION
VERS LA DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE
Les conseils
Les principes et les conseils concernant
l'alimentation des nourrissons et des enfants ont souvent
été dictés par des modes, mais
aussi des habitudes culturelles et l'état des
connaissances médicales. La fin du 5e et le
6e mois correspondent au passage de l'alimentation
lactée exclusive à la mise en route proqressive
de la diversification alimentaire. Il est inutile de
la débuter avant la fin du 4e mois: cela ne
présente aucun intérêt nutritionnel
et, de plus, le risque d'allergie alimentaire ultérieur
est majoré.
Celle-ci doit être menée
avec douceur et doigté, tant elle représente
une étape importante,voire un enjeu. Un enjeu
pour l'enfant car ce passage correspond
à une période d'apprentissage, tant au
niveau des sens que de la motricité. Il devra
se faire progressivement,
à son rythme et probablement pas à une
date fixée par avance sur un calendrier.
Un enjeu pour les parents qui y voient
une étape importante pour leur enfant, parfois
au détriment de la place et de l'importance
du lait. Or on sait que le 2e âge est encore
une période de carences, ou à l'inverse
d'excès en certains nutriments, pendant laquelle
la complémentarité entre le lait et une
diversification adéquate est fondamentale. Enfin,
cette période doit être éducative
et amener aux principes d'une alimentation équilibrée,
indispensable... même à l'âge adulte.
L'ordonnance
Le cinquième mois
- Proposer 5 biberons par jour de 180 ml d'eau avec
6 mesures de lait.
- Si le bébé est très glouton,
on peut essayer d'adopter un rythme à 4 biberons
par jour de 210 ml d~eau avec 7 mesures de lait.
- En cas de pleurs la nuit, ajouter dans le dernier
biberon 1 à 2 cuillères à soupe
arasées de céréales infantiles
1 er âge, sans gluten.
Le sixième mois
- A partir du sixième mois,
la préparation pour nourrisson peut être
remplacé
par du lait de suite (en poudre ou liquide). La diversification
alimentaire peut également commencer, mais
il n'y a pas d'urgence !
Voici un exemple de menu à proposer, basé sur
4 repas lactés au biberon et correspondant à
une quantité totale de lait de suite de 600
ml (la quantité
pouvant être augmentée en fonction de
l'appétit de l'enfant, en le laissant absorber
ce qu'il veut et en respectant toujours le taux de
reconstitution pour le lait en poudre). Le matin - 1 biberon de 180 ml d'eau et 6
mesures de lait 2e âge + 1 cuillère à soupe
de céréales infantiles
adaptées, sans gluten. Vers 10 heures - 1 jus cle fruit pour bébé (éviter
le jus de pomme et le jus d'orange en
cas de reRux gastro-oesophagien). Au déjeuner - 1 biberon de 90 ml d'eau + 3 mesures
de lait 2e
âge.
- 100 g de légumes cuits mixés (ou
1 petit pot de 130 9 de légumes). Au goûter - Un biberon de 90 ml + 3 mesures
de loit 2e âge.
- 1 compote de fruits (ou petit pot de fruits ou
de crème dessert): quelques cuillères
au début, en augmentant progressivement les
quantités. Le soir - 1 biberon de 180 ml d'eau et 6
mesures de lait 2e âge + 1 à 2
cuillères à
soupe de céréales infantiles adaptées,
sans gluten.Rappels:
- Ne pas oublier la vitamine D et le fluor.
- il est important de rappeler aux mères qu'il
ne faut pas ajouter de sel aux légumes qu'elles
préparent ni aux petits pots, et de la même
façon, qu'il est inutile de sucrer les compotes
de fruits maison {les fruits sont eux-même
sucrésJ et bien sûr les petits pots
de dessert.
Les jus de fruits et les coliques
du nourrisson
Les coliques du nourrisson, classiquement
définies par la règle des 3 de Wessel
(pleurs pendant plus de 3 heures par jour, plus de 3
jours par semaine, et plus de 3 semaines) intéressent
10 à 25% des enfants et, en général,
disparaissent entre 3 et 4 mois. Elles sont souvent
attribuées à une production excessive
de gaz
intestinaux. La fermentation colique des hydrates de
carbone (HC) non absorbés est une source de gaz
et ces HC peuvent provenir de certains jus de fruits
riches en sorbitol et à haut rapport fructose/
glocose (pomme, poire...).
Cette étude en double insu a porté sur
30 enfants en bonne santé, âgés
de 5,1 0,7 mois et pesant 7,4 1,0 kg. Un questionnaire
parental a permis de les classer en 2 groupes : 16 enfants
présentaient des coliques du nourrisson et 14
en étaient indemnes. Chaque enfant dans les 2
groupes a reçu 120 ml de jus de raisin blanc
(sans sorUitol, rapport fructose/glucose = 1) ou de
pomme (0,5 g/ 100 ml de sorbitol, rapport fructose/glocose
= 2,6). L'activité physique (AP), les dépenses
énergétiques (DE) et les
temps de pleurs et de sommeil ont été
déterminés dans les 30 min précédant
la prise de jus de fruits et les 2 heures suivantes.
Une
mesure de l'hydrogène expiré après
la prise de jus de fruits précisait l'existence
éventuelle d'une malabsorption des HC.
Les enfants du groupe coliques ayant reçu du
jus de pomme présentaient une nette malabsorption
au contraire des autres. Les enfants ayant reçu
du jus de pomme et présentant une malabsorption
des HC pleuraient plus et, par conséquent, dormaient
moins pendant les 90 dernières minutes de 1'étude.
Ces pleurs s'accompagnaient d'une augmentation de l'AP
et des DE par comparaison avec les enfants indemnes
de coliques ayant reçu du
jus de pomme. Par ailleurs, les enfants ayant reçu
du jus de raisin, qu'ils soient du groupe coliques ou
non, ne présentaient pas d'augmentation de l'hydrogène
expiré, de l'AP et des DE, ni de modifications
de leurs temps de pleurs et de sommeil.
Ainsi, les coliques du nourrisson peuvent être
associées à une malabsorption des Hydrates
de carbone provenant de jus de fruits riches en fructose
et en sorbitol
Il est raisonnable de débuter
la diversification alimentaire entre l'âge de
quatre et six mois
A partir de quatre à
six mois, l'enfant est physiologiquement tout à
fait capable d'ingérer et de digérer des aliments solides.
Certains signes de maturité physiologique démontrent
que, dès quatre mois, l'enfant est prêt
à accepter d'autres aliments que le lait :
augmentation de la salivation;
amélioration de la digestion et
de l'absorption intestinale;
diminution de l'absorption des molécules
non dénaturées;
capacité de tolérer une charge rénale
osmotique et sodée plus importante;
capacité d'avaler des aliments non
liquides;
apparition du mouvement latéral
de mastication;
capacité de rester en position assise
avec appui;
contrôle postural du cou et
de la tête;
plus grande capacité d'exprimer
la faim et la satiété.
Mais débuter la diversification alimentaire
avant l'âge de quatre mois majore le risque de
manifestations allergiques et de carences nutritionnelles.
En effet, en cas de diversification trop précoce, les
nouveaux aliments introduits ne compensent pas la diminution
de consommation de lait qu'ils entraînent: carence
en calcium, en fer et en acides gras essentiels.
-Les références: moins d'eczéma...
-La relation entre l'introduction d'aliments solides
et le risque d'eczéma a été étudiée dans une cohorte
de 1067 enfants néo-zélandais. A l'âge de dix
ans, 7,8 % des enfants présentaient un eczéma chronique
ou récurrent. Après élimination des facteurs
confondants, en particulier les antécédents d'atopie,
les enfants exposés à au moins quatre aliments
solides avant l'âge de quatre mois avaient un
risque 2,9 fois plus élevé de présenter un eczéma que
ceux dont l'alimentation n'avait pas été précocement
diversifiée. Ces données suggèrent qu'une exposition
précoce à différents antigènes alimentaires
peut favoriser l'apparition d'un eczéma.
...et moins d'asthme ?
-Pour étudier d'éventuelles relations entre le type
d'alimentation et des pathologies ultérieures, une population
de 545 enfants a été suivie pendant sept ans et demi
en moyenne. L'introduction d'une alimentation solide
avant quinze semaines était associée à une augmentation
des épisodes de dyspnée sifflante (21 % versus 9,7 %).
Controverse
Le nouveau-né à terme est capable, dès
les premiers jours de vie, de digérer autre chose que
le lait, et il n'y a pas ou peu de limitation d'ordre
physiologique à l'introduction précoce de tel
ou tel aliment.
Faux débat: quand commencer les
jus de fruits et les farines ?
L'habitude de proposer des jus de fruits dès
les premières semaines de vie ne repose sur aucune
justification nutritionnelle: le taux de vitamine C
est suffisant dans le lait maternel; les préparations
pour nourrisson et les laits de suite sont déjà
enrichis en vitamine C. De plus, les jus de fruits,
comme les fruits, comportent un risque allergique.I1
n'existe actuellement plus de justification nutritionnelle
à l'utilisation des farines avant six mois, même
si l'enfant est capable d'hydrolyser l'amidon dès
la naissance. Les farines n'ont pas d'effet sur la satiété
nocturne; elles sont pourtant largement utilisées pour
les nourrissons, et leur excès avant six mois
peut être responsable de dyspepsie, de constipation,
de déséquilibre ou d'excès de l'apport énergétique.
Cependant, l'utilisation d'une farine facilite probablement
le passage d'une alimentation exclusivement liquide
à une alimentation semi-solide.
En cas de terrain atopique, il faut
retarder la diversification et l'introduction des aliments
très antigéniques (arachide, poisson,oeuf)
La référence
Chez 120 nourrissons ayant un terrain familial atopique,
des aliments très antigéniques, comme l'œuf,
le poisson, l'arachide, le soja, le blé et l'orange,
ont été exclus pendant les neuf premiers mois de vie.
Cette éviction a contribué à diminuer les manifestations
allergiques à l'âge de un an. En effet,
par rapport à une population contrôle de
55 nourrissons, la prévalence de l'asthme et/ou de l'eczéma
était de 13 % versus 40 %.
Vraie question: que faire en cas
de gastroentérite ?
Les gastroentérites, à rotavirus en particulier,
augmentent, de manière transitoire et non spécifique,
la perméabilité intestinale. Dans ces situations, il
paraît donc logique de suspendre l'introduction
de nouveaux aliments pendant deux à trois semaines,
afin de limiter le risque d'apparition ultérieure d'allergies.
Il n'y a aucune raison de restreindre
les graisses dans l'alimentation du nourrisson...
Pour comprendre: certaines graisses
sont essentielles
Le lait de mère est l'aliment de référence du
jeune nourrisson. Plus de 50 % des calories apportées
par le lait de mère sont d'origine lipidique.
On conçoit dès lors que les lipides doivent
représenter quantitativement une large part de l'alimentation
du nourrisson.
De plus, les acides gras essentiels
(AGE) jouent un rôle primordial dans le développement
cérébral et sensoriel, ainsi que dans la régulation
du système immunitaire. Une alimentation qualitativement
et quantitativement adéquate en lipides au cours de
la première année de vie est indispensable à
la croissance et à la myélinisation du système
nerveux central.Sur le plan qualitatif, quel que soit
l'âge, on estime généralement que les graisses
alimentaires devraient, en moyenne, apporter 2,5 à
5 % de l'énergie totale sous forme d'acide linoléique
et 0,3 à 1 % sous forme d'acide alpha-linolénique,
avec un rapport entre ces deux acides gras se situantentre
4 et 6.
Lorsque la diversification alimentaire
est bien menée, il n'existe pas de risque de carence
en AGE.A l'âge où la diversification est
débutée, les tissus les plus sensibles à une
carence en AGE (système nerveux et tissus sensoriels)
ont déjà réalisé une grande partie de leur maturation,
et le nourrisson dispose de réserves en AGE qui lui
permettent de compenser d'éventuelles carences transitoires.Sur
le plan quantitatif, lorsque la consommation de lait
de croissance est économiquement impossible pour une
famille, il faut le remplacer par du lait de vache entier
et non demi-écrémé. En effet, la teneur lipidique moyenne
des laits de croissance est de 30 g/1, c'est-à-dire
plus proche de celle du lait de vache entier (36 g/1)
que de celle du lait demiécrémé (18 g/1). Le lait de
vache est cependant pauvre en acides gras essentiels,
alors que les laits de croissance en sont enrichis.
Ce déséquilibre peut en partie être compensé par
l'ingestion quotidienne d'une faible quantité d'huile
végétale
Controverse
Il est bien établi que des lésions arté rielles très
précoces, sous forme de stries graisseuses, peuvent
se constituer dans la prime enfance, dès l'âge
de un ou deux ans. Ces lésions sont réversibles, mais
certaines sont probablement les précurseurs de lésions
plus importantes, aboutissant à des maladies
coronaires à l'âge adulte. Plusieurs études
montrent que des régimes qui augmentent le rapport graisses
insaturées/graisses saturées entraînent une diminution
des taux sanguins de cholestérol et de LDL cholestérol
chez le nourrisson . I1 parait donc souhaitable de ne
pas encourager la consommation de graisses, notamment
d'origine animale, chez le nourrisson. L'influence bénéfique
d'une telle attitude sur le risque cardiovasculaire
à long terme reste cependant à démontrer.
...mais il y en a pour surveiller
l'apport protéique
Pour comprendre
Parallèlement à la diminution de la part
d'énergie apportée par les lipides, des enquêtes
alimentaires récentes relèvent une augmentation
de celle provenant des protéines, ce qui aboutit à
un déséquilibre nutritionnel. La plupart des enquêtes
alimentaires montrent que l'enfant, entre six mois et
deux ans, consomme en moyenne 4 à 5 g/kg/jour
de protéines, ce qui est très supérieur aux apports
de sécurité, fixés à 1,48 g/kg/jour. L'origine
de ces protéines est principalement animale (70 à
75 %).Les apports protéiques de sécurité sont d'environ
1,5 g/kg/j.
En faisant un calcul rapide se basant
sur les apports protéiques des principaux aliments figurant
sur le tableau ci-contre, on s'apercoit que ces quantités
sont dépassées au cours d'un menu quotidien classique,
qui comporte du lait de suite le matin et au goûter,
des légumes et de la viande à midi, des légumes
et un dessert lacté le soir. On conçoit dès
lors qu'il est inutile, voire délétère, de consommer
des aliments riches en protéines (viande, œuf, poisson)
le soir en plus du midi.
La référence
Roland-Cachera et al. ont montré, au cours d'une étude
longitudinale, que l'indice de corpulence (BMI) à
l'âge de huit ans était corrélé positivement à
l'apport en protéines à l'âge de deux ans.Leurs
résultats suggèrent, sans le démontrer, qu'un
apport trop élevé en protéines à cet âge
augmente le risque d'obésité et donc de pathologies
associées à la surcharge pondérale.
Pas de gluten avant six mois
Pour comprendre
L'entéropathie par intolérance au gluten se caractérise
par des lésions intestinales dues à l'ingestion
de gliadine et de prolamine apparentée chez des sujets
génétiquement déterminés. Le retrait de l'agent toxique
(le gluten) de l'alimentation du patient permet la rémission
clinique et la restauration d'une muqueuse normale.Il
y a au moins deux pré-requis pour développer une maladie
cœliaque: une prédisposition génétique (haplotypes HLAB8-DR5
ou/et DR7 DQW2) et des apports en gluten. La plupart
des sujets présentant ces haplotypes ne développent
pas de maladie cœliaque, ou du moins pas d'entéropathie
sévère, malgré des apports en gluten.
Il est donc probable que d'autres facteurs
ou d'autres gènes interviennent.La durée de l'allaitement
maternel, l'âge d'introduction du gluten dans
le régime, la durée de la période où coexistent
à la fois allaitement maternel et consommation
de gluten, la quantité de gluten consommée (en particulier
la quantité et la qualité des apports en céréales),
des agents infectieux pourraient influer sur l'apparition
de la maladie.Les manifestations de la maladie cœliaque
ont changé au cours des dix dernières années,
en partie à cause de l'introduction plus tardive
des céréales dans l'alimentation et de l'augmentation
de l'allaitement maternel dans certains pays.
Les références
Mitt a étudié, chez des enfants estoniens en bonne santé,
l'âge au moment de l'introduction du gluten ainsi
que la quantité de gluten proposée. Les résultats ont
été comparés à ceux d'autres populations (Finlande,
Suède) où l'incidence de la maladie cœliaque
était plus élevée. L'âge moyen d'introduction
du gluten dans la population d'enfants estoniens était
plus élevé et la quantité de gluten proposée avant six
mois toujours faible. Les auteurs notaient un certain
parallélisme entre l'incidence de la maladie cœliaque
et l'apport en céréales, et suggéraient que l'apport
en céréales avant le sixième mois pouvait avoir
un rôle dans le développement de la maladie cœliaque.
Dans une autre étude, la conduite de
la diversification alimentaire de deux groupes d'enfants
présentant une maladie cœliaque a été comparée à
celle de groupes d'enfants témoins au cours de deux
périodes pendant lesquelles l'incidence de la maladie
cœliaque avait baissé; la première période s'étendait
de 1971 à 1980, la seconde de 1981 à 1992.
Le type d'allaitement, maternel ou artificiel, et le
mode de diversification, en particulier l'âge
d'introduction du gluten, étaient déterminés. Les auteurs
notaient que la diminution de l'incidence de la maladie
cœliaque était associée à des modifications des
habitudes alimentaires: introduction plus tardive du
gluten, augmentation de l'utilisation de produits sans
gluten au début de la diversification, mais aussi augmentation
de l'allaitement maternel.
Controverse
Ascher et al. ont également étudié l'influence des habitudes
alimentaires et de la présence du gluten sur la survenue
de la maladie cœliaque. 85 patients présentant les haplotypes
HLA de susceptibilité de la maladie cœliaque, tous issus
de fratries d'enfants suivis pour une maladie cœliaque,
ont été étudiés et ont subi une biopsie intestinale.
Les 8 enfants présentant une maladie cœliaque silencieuse
ont été comparés aux 73 autres, pour lesquels le diagnostic
avait été exclu. La comparaison de la durée de l'allaitement
maternel, de l'âge d'introduction du gluten, de
la consommation de gluten, de la fréquence de la poursuite
de l'allaitement maternel après introduction
du gluten n'a montré aucune différence entre les deux
populations. La sévérité de la maladie cœliaque était
indépendante de la quantité de gluten ingérée.
Ne pas ajouter du sucre en excès
dans l'alimentation du nourrisson
Pour comprendre
L'apport glucidique du nourrisson, s'il convient sur
le plan énergétique, réserve habituellement une place
trop importante aux disaccharides, en particulier au
saccharose, dont l'importance de la consommation est
corrélée avec la survenue des caries. La première
dent apparaît habituellement vers l'âge
de six mois, alors que la diversification a le plus
souvent déjà commencé. Chez l'enfant comme chez
l'adulte, la carie est essentiellement due aux interactions
entre bactéries cariogènes (Streptococcus mutens),
alimentation riche en hydrates de carbone et susceptibilité
de l'hôte.
Sur un modèle animal (rat),
des auteurs ont montré que le saccharose était de loin
le sucre le pluscariogène, et le lait de vache
l'aliment le moins cariogène parmi différents
produits utilisés .Le syndrome du biberon (baby-bottle
tooth caries) décrit des caries nombreuses liées à
uneconsommation exagérée et répétée d'hydrates de carbone
avant le coucher et/ou pendant la sieste. Ce type de
caries peut débuter très tôt après
l'émergence des premières dents. Dans certains
cas, la totalité des premières dents peut être
détruite, ce qui peut avoir pour conséquence une mauvaise
disposition des dents définitives.
Les références
Les parents des nourrissons présentant ces caries du
biberon appartiennent souvent à un milieu socio-économique
défavorisé et ont peu de connaissances sur la diversification.
La prévalence de ce syndrome était d'environ 10 % en
France dans les années 30. Le sex-ratio est de 1.L'attirance
pour le goût sucré a été évaluée chez 63 enfants
âgés de deux ans. Les enfants qui avaient reçu
régulièrement de l'eau sucrée depuis la naissance
étaient plus attirés par le sucre à l'âge
de deux ans que les enfants qui n'en avaient consommé
que de manière occasionnelle. Par contre, aucune
différence dans l'attirance pour le sucre n'a été constatée
chez les enfants qui recevaient du jus de fruit (goût
moins sucré que l'eau sucrée).Les effets apparents de
la prise du sucre sont liés au milieu dans lequel il
est dissous. L'absorption précoce et régulière
de sucre semble donc favoriser l'appétence ultérieure
pour les aliments sucrés.
Ne pas ajouter de sel dans l'alimentation
du nourrisson
Pour comprendre
La dose journalière adéquate est de 5 à
15 mmol pour les enfants de moins de six mois et de
11 à 33 mmol pour les enfants de six à
dix-huit mois.Il semble raisonnable d'essayer de contrôler
l'apport en sel durant la période de sevrage et au cours
de la diversification, d'une part en raison de la faible
capacité d'épuration rénale du sodium d'autre part afin
de réduire le risqué théorique d'accoutumance au goût
salé. Les capacités d'excrétion rénale du sodium sont
limitées à la naissance et s'accroissent progressivement
au cours de la première année de vie. Le taux
de filtration glomérulaire n'est que de 20 ml/mn/1,73
m2 chez le nouveau-né à terme; l'évolution de
la fonction glomérulaire permet au nourrisson de faire
face aux problèmes d'une surcharge osmotique,
avec toutefois une capacité d'excrétion du sodium limitée.
La référence
La relation entre consommation de sel et prévalence
de 1'HTA a été établie dans des populations adultes
isolées. Il est constaté que dans les communautés où
les apports en sel sont faibles, les niveaux d'HTA sont
bas, alors que, dans des populations consommant des
quantités importantes de sel (Japon), on observe une
prévalence élevée de l'HTA. Cependant, la relation entre
consommation de sel et HTA n'est pas linéaire, et il
existe probablement une susceptibilité individuelle
aux facteurs environnementaux (et alimentaires, dont
le sel) à l'origine de 1'HTA . Controverse Chez
l'enfant, aucune corrélation significative n'a été retrouvée
entre consommation de sel et HTA.
Tenir compte du contexte familial,
socio-économique et culturel dans la conduite de la
diversification alimentaire
Pour comprendre
En matière de diversification, le médecin propose,
mais la mère et l'enfant disposent. Nos conseils
doivent tenir compte des faits suivants: place de l'enfant
dans la fratrie, c'est-à-dire expérience ou non
de la mère d'une diversification alimentaire
préalable; poids des générations précédentes au sein
de la famille; habitudes alimentaires familiales. L'alimentation
est variable d'un jour à l'autre, d'une région
à l'autre, d'une saison à l'autre. Elle
dépend des goûts de l'enfant, des parents, de
leurs ressources et de leurs interdits. "il faut",
"on doit" sont des termes à employer avec une
grande prudence en diététique infantile. La diversification
alimentaire est progressive, faite de propositions successives,
de souplesse et d'adaptation aux goûts et aux
désirs de l'enfant. Un refus ne doit pas être
ressenti comme un échec personnel par la mère,
il signifie simplement que le moment n'est pas venu,
qu'il faudra réessayer plus tard.
Il faut savoir que la régulation des
apports alimentaires s'effectue sur une à deux
semaines, et donc accepter la variabilité de l'appétit
du nourrisson. Les apports plus élevés au cours d'un
repas sont en règle compensés par des apports
plus faibles aux repas suivants et viceversa. De plus,
il existe des petits et des gros mangeurs. La consommation
énergétique varie beaucoup au sein d'un même groupe
d'enfants. Les variations interindividuelles de la valeur
énergétique des rations sont considérables et ne s'expliquent
pas par la variabilité des masses corporelles. Au sein
d'un échantillon de nourrissons de même âge
et de même poids, les consommations alimentaires
peuvent varier du simple au double. Cette notion d'individualisme
alimentaire rend nécessaire d'envisager une certaine
marge dans la prescription quantitative des régimes
alimentaires chez le nourrisson.
Il convient de faire confiance
au mécanisme de régulation de la prise alimentaire du
nourrisson pour l'adaptation de sa ration alimentaire
à ses besoins énergétiques.
La référence
Une récente étude écossaise concernant la conduite de
la diversification alimentaire et les facteurs pouvant
l'influencer a montré que l'âge médian d'introduction
des aliments solides était de 11 semaines, avec des
extrêmes allant de 4 à 35 semaines. Seulement
7 % des enfants gardaient une alimentation lactée exclusive
à l'âge de quatre mois. Les mères
les plus jeunes (moins de vingt ans), celles d'un niveau
socio-économique bas et celles utilisant un allaitement
artificiel introduisaient les aliments solides plus
tôt. Les enfants dont le poids était plus élevé
avaient également été sevrés plus tôt.
Aucune différence entre filles et garçons
n'a été relevée.Ces données suggèrent que la
conduite de la diversification peut être influencée
par l'éducation. Les sources d'information influençant
la conduite de la diversification étaient une expérience
antérieure (52%), les livres et prospectus (42%), un
avis médical (30%), un avis de la famille ou d'amis
(14%). Les mères qui avaient reçu une
information spécifique sur la diversification avaient
tendance à la commencer plus tard.
Les laits que nous proposons
à votre bébé : comment s'y retrouver pour les
différencier
En comptant les laits
pour prématurés, les laits ou aliments lactés pour nourrissons,
les laits de suite, de régime pour régurgitations, sans
lactose, premier âge, deuxième âge,
hypoallergéniques, etc., il n'existe pas moins de 95
aliments lacté différents (non inclus les laits de «croissance»)
proposés à la sagacité du pédiatre et des familles.Conforme
à la réglementation en vigueur, la composition
de toutes ces préparations convient aux besoins énergétiques
du nourrisson en vitamines, minéraux et acides gras
essentiels.
Comment s'y retrouver ?
Pourquoi choisir un lait plutôt
qu'un autre ? Parmi les symptômes qui peuvent
justifier un changement de lait, on peut retenir, entre
autres, la constipation, le fait que le nourrisson a
toujours faim ou, au contraire, manifeste un petit appétit.
Deux éléments importants de la composition du lait interviennent
dans la satisfaction que le nourrisson va retirer de
son repas et dans la rapidité de la digestion:
le rapport caséine/protéines solubles,
le rapport lactose/dextrine-maltose.
Schématiquement,
plus le lait est riche en caséine et pauvre en lactose
plus le nourrisson est rassasié et le transit lent,
et plus le lait est riche en protéines solubles et en
lactose, plus le transit est rapide et l'appétit stimulé.La
liste proposée ici a été établie à partir des
données du dictionnaire Vidal, édition 2000. Les laits
sont classés par ordre de rapport caséine/protéines
solubles décroissant et, à rapport égal, par
ordre alphabétique.
*GPSR : Groupement
des Pédiatres Strasbourgeois exerçant la Réanimation
Unité de Néo-Natalogie - Clinique Sainte Anne
