Affections aiguës endémiques en Europe
centrale et en Asie septentrionale, les encéphalites à tiques
représentent un réel problème
de santé publique du fait de leur gravité (taux
de décès avoisinant les 2 %, séquelles
neurologiques et psychiques définitives) et
de l'augmentation du nombre de cas graves observés
chaque année (plus de 13 000 cas imposant une
hospitalisation).
La seule prévention efficace
est la vaccination.
LA TRANSMISSION du virus de l'encéphalite à tiques
d'Europe centrale (arbovirus de la famille des flavidiæ à tropisme
neurologique) se fait essentiellement par morsure d'une
tique (Ixode reticulatus) infectée. Les réservoirs
de virus sont les rongeurs, les rennes et les moutons,
mais les animaux infectés ou porteurs de tiques
ne transmettent pas la maladie aux êtres humains
qui les côtoient.
L'encéphalite à tiques
est endémique dans certaines régions
de 27 pays européens. Sa prévalence est
variable selon les pays, les régions et les
zones (forêts, champs à herbes, buissons,
arbustes...).
Quelques cas sont diagnostiqués
chaque année en France (Alsace, Lorraine, Vosges)
et dans le nord de l'Italie ; le plus grand nombre
de cas annuels est répertorié en Suisse
(101 cas) en Allemagne (plus de 500 cas), en Autriche
(61 cas) et la maladie continue à progresser
en direction de l'Europe de l'Est et du Nord.
Plus
400 % dans les pays européens entre 1974 et
2002. A l'exception de l'Autriche qui a mis en place
une campagne de vaccination depuis 1981, l'incidence
moyenne de l'encéphalite à tiques a augmenté de
400 % de 1974 à 2002 dans les pays européens.
Dans certains pays, République tchèque,
Suisse, Pologne et Allemagne, une augmentation de 137,5
% a de nouveau été constatée entre
2002 et 2006. En République tchèque,
la situation épidémiologique est encore
plus inquiétante puisque plus de la moitié des
cas répertoriés en 2006 (500/1 000) a été diagnostiquée
dans le dernier trimestre 2006.
Cette évolution
globale s'explique par des modifications climatiques
: augmentation de l'humidité et de la température
(plus de 0,6 à 1 °C en un demi-siècle),
du nombre élevé de jours à une
température > 25 °C alors que le nombre
de jours à une température < 0 °C
diminue.
A ces changements climatiques qui
modifient le cycle de développement des tiques s'associe
l'expansion du tourisme ; de plus en plus de sujets
se déplacent de zones non endémiques
vers des régions à risque, sans être
vaccinés et souvent sans prendre les mesures
de précautions indispensables, le public étant
mal informé des risques potentiels d'un séjour
même court dans les zones d'endémie, déplore
le Dr Martin Haditsch, Institut d'hygiène, de
microbiologie et de médecine tropicale (Linz,
Autriche).
L'encéphalite à tiques est
une encéphalite aiguë directement liée à la
multiplication du virus dans le système nerveux
central contre laquelle il n'existe aucun traitement
spécifique.
L'incubation dure de une à deux
semaines ; le début de la maladie est brutal
marqué par de la fièvre, des céphalées
et des frissons ; après une courte période
de rémission, apparaissent des signes d'atteinte
méningée et neuropsychique : fièvre élevée,
céphalées, raideur de la nuque, obnubilation,
prostration ou au contraire agitation, troubles de
l'équilibre et de la conscience, paralysies
flasques.
Dans 30 à 40 % des cas, la maladie
laisse des séquelles neurologiques très
graves et définitives, des troubles psychiques
et neurologiques (paralysie) ; elle est mortelle dans
1 à 2 % des cas.
La prophylaxie. La prévention
est le seul moyen d'éviter l'encéphalite à tiques.
Les conseils délivrés aux voyageurs dans
les régions à risque (port de vêtements
qui couvrent l'intégralité du corps,
serrés aux chevilles, poignets et col, application
de répellents, recherche de tiques après
des activités en plein air) ne sont pas suffisamment
efficaces, seule la vaccination avant exposition assure
une efficacité préventive de 90 à 99
%.
L'Autriche est le pays européen où la
couverture vaccinale est la plus large. La vaccination
est proposée depuis 1981 ; aujourd'hui, 88 %
des Autrichiens ont reçu au moins une vaccination
anti-encéphalite à tiques.
De 2000 à 2006,
cette vaccination a permis d'éviter 2 800 cas
d'encéphalite à tiques, précise
le Pr Franz Xaver Heinz (institut de virologie, université médicale
de Vienne (Autriche).
Le schéma Le vaccin
est recommandé en cas de séjour printanier
ou estival dans une zone rurale d'Europe centrale et
chez les sujets à risque dans les zones d'endémie
: agriculteurs, bûcherons, forestiers... Le schéma
vaccinal conventionnel comprend trois injections, les
deux premières étant espacées
de un à deux mois, la 3e ayant lieu de cinq à douze
mois après la 2e injection avec un rappel dans
les trois ans suivant la 3e dose. Des doses de rappel
peuvent être administrées tous les trois à cinq
ans si le sujet reste exposé à des risques
d'infection. Un schéma vaccinal accéléré (les
deux premières doses étant espacées
de deux semaines, la 3e de cinq à douze mois
après la 2e dose) permet d'assurer une protection
rapide.
Dr MICHELINE FOURCADE , le quotidien
du médecin,26 mars 2008
Baden (Autriche), 10th International
Meeting of the International Scientific Working Group
on Tick-borne encephalitis (ISW-TBE). Conférence
de presse organisée par le Laboratoire Baxter.
Le nouveau calendrier vaccinal:
varicelle, hépatite A, coqueluche,
BCG
Ce sont les adultes
surtout qui sont concernés par les nouveautés
du calendrier vaccinal 2004, publié par le «
Bulletin épidémiologique hebdomadaire
».
Il recommande la vaccination contre la coqueluche des
futurs parents et celle contre la varicelle des professionnels
de santé et en contact avec la petite enfance
(en revanche, il ne retient pas la vaccination généralisée
à partir de 12 mois). La revaccination par
le BCG est abandonnée.
CHAQUE ANNEE le calendrier vaccinal
est revu par les experts en fonction « de l'évolution
de l'épidémiologie des maladies, de
l'actualisation des connaissances sur l'efficacité et
la tolérance des vaccins, des recommandations émises
dans d'autres pays et de la mise sur le marché de
nouveaux vaccins ». «Le Bulletin épidémiologique
hebdomadaire » (n° 28/29, 29 juin) publie
le calendrier 2004 en même temps que les avis
du conseil supérieur d'hygiène publique
de France qui motivent les modifications.
Bébés
contaminés par leurs parents. La
révision des recommandations sur la coqueluche était
souhaitée par de nombreux médemis.
De récentes études
épidétñologiques évaluent
autour de 800 en moyenne chaque année le nombre
de cas de coqueluche thez les nourrissons de moins
de 5 mois, avec une létalité de 1,7 %.
Dans plus d'un tiers des cas - et peut-être même
la moitié-,les bébés ont été
contaminés par leurs parents. Des épidémies
sont aussi survenues chez des personnels hospitaliers
s'occupant de la petite enfance, avec un risque de
contamination nosocomiale. D'où la recommandation
de vacciner les professionnels de santé et sociaux
au contact avec les tout-petits et les adultes susceptibles
de devenir parents dans les mois ou années à
venir (chez l'enfant, la durée de la protection
vaccinale est d'une dizaine d'années, chez
l'adulte on n'a pas de données).
En cas de grossesse, on vaccinera
le père et les enfants qui ne sont pas à
jour pour cette vaccination durant la grossesse de
la mère et cette dernière le plus tôt
possible après l'accouchement. Dans l'attente
de la mise sur le marché d'un vaccin monovalent,
il est recommandé d'utiliser le vaccin TdCaPolio
à l'occasion du rappel décennal diphtérie-tétanos-polio
ou tétanospolio que le calendrier vaccinal prévoit
pour les adultes. On ne donnera pas plus d'une dose
et en aucun cas pendant la grossesse. Si on n'a pas
d'information sur le délai à respecter
par rapport à une vaccination tétanique,
diphtérique ou poliomyélitique, aucune
donnée de la littérature n'a été
retrouvée quant à des effets délétères
sévères s'il est inférieur à
dix ans.
Varicelle:
non à la vaccination généralisée.
En ce qui concerne la varicelle, alors que deux vaccins
ont une AMM depuis décembre 2003, les experts
se sont interrogés sur l'intérêt
de généraliser la vaccination des enfants
à partir de 12 mois, comme le souhaitent certains
pédiatres au vu des complications que peut entraîner
la maladie. Ils notent que les varicelles de l'enfant
au-delà de 1 an sont le plus souvent bénignes.
Le nombre de complications sévères est
évalué dans la littérature entre
0,6 et 26,7/10 000 cas (l'incidence de la varicelle
est d'environ 600 000 cas par an, dont 90 % surviennent
chez l'enfant entre 1 et 14 ans). Le nombre de décès
tourne autour de 20, les deux tiers survenant chez
des plus de 15 ans. La varicelle est surtout dangereuse
pour la femme enceinte, à cause du risque de
complications foetales (on recense autour de 500 varicelles
pergravides par an, induisant de 10 à 14 foetopathies),
et pour les personnes immunodéprimées.
Le risque d'infections nosocomiales est aussi à
prendre en considération puisque de 1 à
2 % du personnel de santé n'est pas immunisé
et peut donc contracter des formes graves.
Pour exclure la vaccination généralisée
chez l'enfant, les experts ont pris également
en compte des extrapolations: au mieux, la vaccination
d'une cohorte aurait évité, quand la
cohorte atteindrait l'âge de 80 ans, 52 000 cas,
487 hospitalisations, 73 complications sévères
et 7 décès; plus de 15 ans de vaccination
des enfants de 11 ans seraient nécessaires avant
d'éviter en moyenne un décès,
30 complications sévères et 30 000 cas
dans l'année.
En termes de santé publique, il paraît
donc plus raisonnable de recommander la vaccination
des adultes n'ayant pas d'antécédents
de varicelle dans les cas suivants: après une
exposition à un patient avec éruption
(dans les 3 jours); au début des études
médicales et paramédicales ; pour les
personnels de santé à l'embauche ou, à
défaut et en priorité, dans les services
accueillant des personnes à risque de varicelle
grave; pour les professionnels en contact avec la petite
enfance ; pour les personnes en contact étroit
avec des immunodéprimés. Il est souligné
que toute vaccination contre la varicelle chez une
jeune femme en âge de procréer doit être
précédée d'un test négatif
de grossesse.
Les nouvelles recommandations concernent aussi les
vaccinations contre l'hépatite A et contre la
grippe. La vaccination contre l'hépatite A est
désormais recommandée aussi aux patients
porteurs d'une maladie chronique du foie avant décompensation.
Celle contre la grippe au personnel navigant des bateaux
de croisière et des avions et au personnel de
l'industrie des voyages accompagnant les groupes de
voyageurs.
La revaccination
par le BCG abandonnée. Enfin, le nouveau
calendrier vaccinal prend acte de la suppression
de la revaccination par le BCG en population générale
et chez les professionnels exposés à la
tuberculose (le décret est en instance de
parution). La France était le seul pays de
l'Union européenne
à le faire.
L'intradermo-réaction à la tuberculine
à 5 Unités ne sera plus pratiquée
à titre systématique mais seulement dans
les cas suivants: pour vérifier l'absence de
tuberculose avant la primo-vaccination (sauf pour les
nouveau-nés) ; dans l'enquête autour d'un
cas de tuberculose; comme aide au diagnostic; comme
test de référence pour la surveillance
des professions à risques.
Pour
la coqueluche, la primo-vaccination doit être
pratiquée de préférence avec
le vaccin à germes entiers; le vaccin acellulaire
peut cependant être utilisé. Le rappel
à 16-18 mois peut être pratiqué
indifféremment avec le vaccin à germes
entiers ou le vaccin acellulaire. Un rappel est recommandé,
depuis 1998, entre 11 et 13 ans et doit être
réalisé
avec un vaccin acellulaire, en même temps que
le troisième rappel diphtérie, tétanos
et polio.
Entre 3 et 6 ans, une
deuxième vaccination associant rougeole,
oreillons, rubéole est recommandée
pour tous les enfants en raison du risque important
de survenue d'épidémies de rougeole,
particulièrement chez les adolescents. Pour
les enfants de plus de 6 ans, il faut s'assurer
qu'ils ont été vaccinés au
moins une fois contre les trois maladies; dans
le cas contraire, une dose de vaccin triple associé sera
administrée entre 11 et 13 ans.
Chez les adolescentes et les jeunes femmes non vaccinées,
la vaccination contre la rubéole est
recommandée, par exemple lors d'une consultation
de contraception ou prénuptiale.
Pompiers et BCG
Les pompiers doivent être
inscrits sur la liste des professions soumises à
l'obligation vaccinale par le BCG. Depuis les années
1990, relèvent les experts, leurs sorties pour
secours à victime sont de plus en plus nombreuses,
représentant désormais près de
la moitié des interventions. Et ce sont ces
interventions qui les exposent le plus à la
contagion. Ils sont aussi souvent les premiers à intervenir
auprès des populations précaires, chez
lesquelles les taux d'incidence de la tuberculose sont
particulièrement élevés.
Les vaccinations multiples
Les vaccinations multiples
ne risquent-elles pas de surcharger ou d'affaiblir le
système immunitaire?
En France, si l'on s'en tient aux recommandations vaccinales,
un enfant reçoit au cours de ses deux premières
années de vie
une dizaine d'injections vaccinales pour être
protégé contre
une vingtaine de micro-organismes pathogènes.
En l'absen-
ce des vaccins combinés, l'obtention de cette
protection né-
cessiterait plus de 80 injections Le calendrier vaccinal
serait en pratique irréalisable les injections
vaccinales devraient être étalées
dans le temps et les enfants seraient exposés
au risque de survenue des différentes maladies
au cours de la réalisation du calendrier. Des
parents et des professionnels de santé s'interrogent
sur la capacité du système immunitaire
humain à pouvoir absorber, en si peu de temps,
un si grand nombre de stimulations antigéniques.
Une publication parue en 2002 dans la
revue Pediatrics [1] répond à cette interrogation:
on peut estimer que, en théorie, l'administration
simultanée de 11 vaccins solliciterait moins
de 0,1 % du potentiel de réponse du système
immunitaire d'un enfant Par ailleurs, le renouvellement
constant des cellules T et B par des cellules naïves
à un rythme de plusieurs millions de cellules
par jour ne permet pas, à quelque vaccin que
ce soit, de «consommer» ne serait-ce qu'une
fraction du pool
des cellules du système immunitaire [1].
Au total, les données actuelles indiquent que
les vaccinations
ni ne saturent ni n'affaiblissent le système
immunitaire et qu'au contraire les enfants ont d'énormes
capacités de réponse
à des stimulations antigéniques multiples,
vaccinales ou envi-
ronnementales.
Les changements épidémiologiques,
les réadaptations des stratégies d'éradication
et le recul acquis sur la durée d'immunité
d'un vaccin expliquent ces modifications.
POURQUOI LE SCHEMA
VACCINAL DE L'HEPATITE B A T IL ETE MODIFIE ?
Le schéma vaccinal est passé
de quatre à trois injections seulement (0-1-6),
car le recul acquis sur cette vaccination pratiquée
depuis 1981 a montré que trois injections, avec
suppression de tout rappel ultérieur, suffisaient
chez les sujets jeunes pour assurer une immunité
prolongée, voire définitive. Seuls les
sujets à risque vaccinés après
l'âge de 25 ans (professionnels de santé,
toxicomanes) restent soumis au schéma à
quatre injections et à d'éventuels rappels.
En pratique, le rappel a lieu cinq ans après
la vaccination, elle-même suivie par une sérologie
quinze jours après. Si la séroconversion
a été bonne, le sujet n'aura sans doute
plus besoin de rappel. Un décret concernant cette
conduite à tenir pour les adultes de plus de
25 ans est en préparation.
En revanche, la stratégie vaccinale
n'a pas été modifiée. Les populations
cibles sont toujours les nourrissons, les préadolescents/adolescents
et les sujets à risque. Objectif : une réduction
de 90 % des hépatites B à l'horizon 2015.
POURQUOI LE CALENDRIER VACCINAL
COMPORTE-T IL DESORMAIS UNE DEUXIÈME INJECTION
DU VACCIN ROR ENTRE 3 ET 6 ANS ?
Ce n'est pas un rappel, c'est un rattrapage.
L'insuffisance de la couverture vaccinale qui stagne
à 83 % jointe à une efficacité
vaccinale entre 90 et 95 % oblige à ce <<
rattrapage >> entre 3 et 6 ans, pour diminuer
le taux d'échecs et donc le risque de contracter
une rougeole à l'adolescence, voire plus tard,
avec une forme plus grave. La rougeole est une maladie
très contagieuse, et environ la moitié
des cas surviennent maintenant chez des sujets de 10
ans et plus (48 % en 1997), alors que cette proportion
était inférieure à 10 % en 1986.
Or la fréquence des complications s'élève
avec l'âge. Ce déplacement de l'âge
de la maladie est dû aux niveaux insuffisants
de couverture vaccinale obtenus ces dix dernières
années, qui ont permis la constitution d'un groupe
important d'enfants ayant échappé à
la protection vaccinale. Beaucoup de ces enfants ont
également échappé à la maladie
dans la petite enfance, en raison de la réduction
de circulation du virus due à la vaccination.
Un phénomène analogue a conduit à
une recrudescence des infections rubéoliques
durant la grossesse. En 1997, quatre-vingt-quatre infections
rubéoliques ont été contractées
pendant la grossesse, et huit enfants sont nés
mal formés.
POUROUOI UN RAPPEL TARDIF DE VACCIN
ANTICOQUELUCHEUX EST-IL RECOMMANDEENTRE 11 ET 13 ANS
ALORS QUE LA COUVERTURE VACCINALE EST EXCELLENTE ?
Certains pays comme la France et les
états unis ont vu se modifier leur épidémiologie
au profit d'une transmission de la maladie par le grand
enfant et l'adulte. En effet, I'immunité induite
par le vaccin contre cette maladie bactérienne
est limitée dans le temps. En France, la résurgence
de la coqueluche depuis quelques années (1 400
cas en 1998 et 5 décès) fait peser un
risque sur le nouveau-né non encore vacciné.
Cela justifie de commencer à vacciner le nourrisson
dès 2 mois et de pratiquer un rappel tardif entre
11 et13ans.
Les phénomènes de mauvaise
tolérance étant plus fréquents
et marqués avec l'âge, seul le vaccin acellulaire
(mieux toléré que le vaccin à germe
entier) est indiqué pour ce rappel tardif. En
revanche, pour les trois premières injections
du nourrisson, c'est "l'ancien" vaccin à
germe entier qui reste recommandé car il est
plus efficace (96 % vs 86 % pour le nouveau vaccin acellulaire).
Pour le rappel de 18 mois, le choix est libre entre
les deux vaccins.
QUELLES SONT LES VACCINATIONS À
ENVISAGER CHEZ LE SUJET AGE ?
Il doit être revacciné
tous les ans contre la grippe et tous les dix ans contre
le tétanos, la polio (vaccin inactivé)
et la diphtérie, en sachant qu'il faut utiliser,
lors des rappels de l'adulte, un vaccin moins concentré
en anatoxine diphtérique. La vaccination contre
le pneumocoque doit en priorité être indiquée
aux personnes âgées avec facteurs de comorbidité,
en particulier BPCO, insuffisance respiratoire, insuffisance
cardiaque, diabète, immunodépression.
Les recommandations actuelles de cette vaccination devraient
bientôt s'élargir avec une actualisation
du calendrier vaccinal.
Pour le troisième âge
voyageur, la protection vaccinale contre le typhoïde
est recommandée lors de déplacements en
zone insalubre, mais la vaccination contre l'hépatite
A n'a pas lieu d'être systématique : 80
% des patients après 60 ans ont des anticorps
VHA.
Comment sont fabriqués
les vaccins ? Pourquoi des problèmes d'approvisionnement
sont-ils fréquents dans les pharmacies ? Délais
de fabrication ?
Les vaccins se
différencient des produits pharmaceutiques classiques
par l'origine biologique de leurs principes actifs.
Ces derniers proviennent de systèmes de production
auxquels participent des organismes vivants. La variabilité
intrinsèque au système biologique explique
les difficultés de maîtrise de la reproductibilité
des procédés de fabrication. Pour maîtriser
ces aléas, les fabricants se sont imposés
des contraintes importantes, qui s'ajoutent à
un cadre réglementaire très strict mis
en place par les pouvoirs publics.
La réglementation : des normes
strictes propres aux produits d'origine biologique
L'autorisation de mise sur le marché
d'un vaccin est délivrée par les autorités
compétentes après examen d'un dossier
- dossier d'AMM- établi sur la base de guidelines
européennes et de la pharmacopée européenne.
Ce dossier doit démontrer la qualité pharmaceutique
du vaccin et sa sécurité vis-à-vis
des virus et des agents transmissibles non conventionnels
(prions), ainsi que son innocuité et son efficacité
chez l'homme. L'AMM est délivrée par les
autorités compétentes après évaluation
du rapport bénéfice-risque du vaccin.
IL existe actuellement deux systèmes
d'enregistrements : européen et national. L'AMM
communautaire, unique est valable pour les quinze pays
de l'Union européenne, et concerne les vaccins
issus de la biotechnologie (hépatite B et vaccins
combinés contenant cette valence).
Les autres vaccins bénéficient
d'une évaluation par un état membre, avec
une reconnaissance mutuelle par les autres états,
aboutissant à des AMM nationales harmonisées.
Cette harmonisation a permis de résoudre certaines
difficultés de la production des vaccins.
La seconde contrainte réglementaire
est celle de la libération des lots avant commercialisation.
Elle est réalisée d'abord par les fabricants
(libération interne) après les contrôles
réalisés à toutes les étapes
de la fabrication, puis par les autorités de
santé (libération officielle) par exemple
1'AFSSAPS (Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé) en France. Quant
aux vaccins provenant des Etats-Unis, ils sont soumis,
en outre, sur le territoire européen à
un contrôle à l'importation obligatoire.
Les modalités de ces contrôles sont établies
selon des référentiels et des normes élaborés
désormais par la pharmacopée européenne
et la Conférence internationale d'harmonisation
(un groupe de réflexion sur l'harmonisation des
critères de qualité, d'innocuité
et d'efficacité entre l'Europe, les Etats-Unis
et le Japon).
La production industrielle : un
process complexe et long !
Sur le plan de la production industrielle
des vaccins, la fabrication biologique se fait à
partir d'une banque de germes (bactéries, virus,
levures) et comporte les étapes de culture, récolte,
concentration et purification de l'antigène et
inactivation. Elle aboutit à un antigène
concentré purifié à partir duquel
est fabriquée la valence antigénique.
Cette étape nécessite de disposer de germes
bien caractérisés et de propriétés
constantes. Elle impose également une maîtrise
totale des paramètres de fabrication, et des
conditions de stérilité et d'asepsie.
Des contrôles des intermédiaires de production
sont pratiqués à toutes les étapes
de la fabrication. Ils représentent souvent les
trois-quarts du cycle de la fabrication.
La durée de l'ensemble des cycles
de production et contrôles des antigènes
est longue : dix mois pour le polyoside Haemophilus
type b conjugué, par exemple.
La fabrication pharmaceutique consiste
à fabriquer la valence antigénique à
partir de l'antigène concentré purifié
par l'addition de stabilisants, conservateurs, adjuvants
etc. puis à mélanger les valences antigéniques
dans le cas des vaccins combinés. Le produit
final ainsi obtenu est réparti en seringues ou
flacons puis conditionné dans son emballage final.
Au terme de cette fabrication, on obtient une dose stabilisée,
standardisée, stérile, conditionnée
et prête à l'emploi. L'assurance de la
qualité est identique à celle de la fabrication
biologique. Le contrôle de qualité du produit
final, qui comporte des tests de pureté, d'activité,
de sécurité microbiologique et d'innocuité,
est également long. Pour certains vaccins, il
peut durer jusqu'à un an.
La longueur de réalisation des
contrôles et leur complexité sont liées,
notamment, au fait que le principe actif biologique
est un mélange d'espèces moléculaires
pas toujours bien identifiées. Après avoir
vérifié que tous les résultats
des contrôles effectués sont conformes
aux normes requises, le fabricant procède à
la libération interne du lot produit et envoie
des échantillons de ce lot aux autorités
de santé pour la libération officielle,
obligatoire pour tous les lots de vaccin. Cette expertise
externe demande un délai supplémentaire
de soixante jours ouvrables. Ce n'est qu'au terme de
la libération officielle que le lot de vaccin
peut être mis sur le marché.
Par ailleurs, un délai important,
de l'ordre de cinq à six ans, peut également
s'écouler entre la modification d'un processus
de fabrication et son autorisation par les autorités
sanitaires (mise en place de la modification, validation,
soumission aux autorités compétentes et
approbation). Enfin, les fabricants doivent parfois
faire face à deux contraintes difficiles à
maîtriser : les campagnes de vaccination décidées
par les autorités sanitaires et les épidémies.
Quoi qu'il en soit, ils s'attachent à développer
des antigènes vaccinaux mieux caractérisés
et des méthodes de contrôles précises,
robustes et appropriées.
ROR : vaccin gratuit et double
injection pour en finir avec les trois maladies
La CNAMTS et le Comité
français d'éducation pour la santé
(CFES) veulent en finir avec la rougeole, les oreillons
et la rubéole (ROR). Pour ce faire, pédiatres,
médecins de famille, parents et télévision
sont mobilisés. En outre, la recommandation d'une
seconde injection, pour les enfants de 1 à 13
ans, est associée à la délivrance
gratuite du vaccin.
Parallèlement, la prise en
charge à 100 % du vaccin antigrippal chez les
70 ans et plus est maintenue.
En France, le taux de couverture vaccinale
contre la rougeole, les oreillons et la rubéole
stagnent à 84 % depuis 1996. Il en résulte
une réduction de l'incidence de ces affections
parfois mortelles, mais cela ne permet pas d'interrompre,
à terme, leur transmission. Tant que 95 % des
enfants de moins de 2 ans ne sont pas vaccinés
et que l'administration de la seconde dose avant 6 ans
n'est pas généralisée, des risques
sporadiques de rougeole et de recrudescence de rubéoles
congénitales existent. Aussi, pour atteindre
puis maintenir ce taux de 95 %, la Caisse nationale
d'assurance maladie des travailleurs salariés
(CNAMTS), avec le CFES, a décidé que la
recommandation d'une seconde injection serait associée
à la délivrance gratuite du vaccin dès
cette rentrée 1999. C'est justement la combinaison
de la gratuité et de la double injection qui
a produit un effet de levier sur le taux de couverture
vaccinale en Finlande, en Suède, en Grande-Bretagne
et aux Pays-Bas, où plus de 90 % des enfants
de moins de 2 ans sont immunisés. Dès
1993,1'0rganisation mondiale de la santé (OMS)
avait fixé comme objectif pour la région
européenne, à l'horizon 2000, 1'élimination
de la rubéole congénitale, ainsi que la
diminution de l'incidence des oreillons et de la rougeole
à moins de 1 cas pour cent mille.
En France, le réseau Sentinelles
a recensé 17 870 cas de rougeole en 1998, contre
80 000 l'année précédente; et l'âge
moyen des affections est passé de 4 à
9 ans entre 1987 et 1997. En ce qui concerne les oreillons,
des complications sévères sont observées
chez 4 % des 26 000 patients touchés (en 1998),
qu'il s'agisse de méningite, d'encéphalite,
de surdité transitoire ou de pancréatite
aiguë.
Le rôle des parents et des
pédiatres
Quant à la rubéole, elle
est, on le sait, particulièrement redoutable
chez les femmes enceintes. En 1997, 11,6 pour cent mille
étaient touchées, et le réseau
Renarub signalait 1,1 cas de rubéole congénitale
malformative pour cent mille.
Ainsi, la vaccination ROR devient une
" priorité de santé publique ".
Les mères, les pères et les médecins
sont conviés à jouer un rôle majeur.
Il appartient au praticien de délivrer aux parents
d'enfants âgés de 1 à 3 ans une
ordonnance spécifique pour le vaccin ROR, sur
laquelle il indique " vaccination RORdélivrance
gratuite ", soit en apposant un autocollant conçu
à cet effet, soit, simplement, de façon
manuscrite. Il doit y faire figurer aussi le nom, le
prénom et l'âge de l'enfant, de même
que le numéro d'immatriculation de l'assuré.
Le pharmacien, pour sa part, renverra un bordereau récapitulatif
avec les ordonnances à la caisse primaire de
sa circonscription.
Contrairement au vaccin antigrippal,
dont la gratuité est reconduite pour les 70 ans
et plus, il n'est pas prévu, dans le dispositif
ROR, l'envoi d'un imprimé de prise en charge.
Une campagne télé
En revanche, dans quelques mois, une
carte postale personnalisée sera adressée
par les caisses aux parents d'enfants en âge d'être
vaccinés afin de les sensibiliser, grâce
à la gratuité du vaccin ROR. En même
temps, une lettre du médecin-conseil national
sera envoyée aux médecins et aux pharmaciens.
Tous les enfants de 1 à 6 ans
doivent donc recevoir deux doses de vaccin contre la
rougeole, les oreillons et la rubéole. La première
est conseillée à partir de 12 mois, et
la seconde, recommandée depuis 1997 et que la
CNAMTS et le CFES souhaitent voir généralisée,
entre 3 et 6 ans. Il est possible de vacciner contre
la rougeole dès 9 mois pour les jeunes vivant
en collectivité, et de procéder à
une nouvelle inJection six mois plus tard en association
avec les oreillons et la rubéole.
Lors d'une menace d'épidémie,
la vaccination moins de trois jours après le
contact avec un cas peut être efficace.
Bien entendu, l'influence des médecins
est capitale. Or, à l'origine des principaux
refus de vaccination révélés par
le programme pilote ROR qui a été mis
en oeuvre dans six départements à partir
de 1996 (et dont le taux de couverture vaccinale à
2 ans était inférieur à 70 %),
on trouve les réticences de certains praticiens
(homéopathes en particulier, tenant d'une philosophie
plutôt que d'une approche scientifique). En 1998,
près de 98 % se déclaraient favorables
à cette action de santé publique.
Toutefois, pour faire sauter les derniers
verrous, la direction générale de la Santé
(DGS), en partenariat avec la CNAMTS et le CFES, va
diffuser gratuitement, le mois prochain, le " Nouveau
Guide des vaccinations 1999 " (150 000 exemplaires).
D'autre part, une campagne télévisée
de deux semaines débutera le 11 septembre 99.
Trois films mettent l'accent sur le décalage
entre l'innocence de l'enfance et les conséquences
graves que peuvent avoir la rougeole, les oreillons
et la rubéole, et insistent sur les bénéfices
de la vaccination gratuite.
La presse magazine féminine,
familiale et de santé apportera, quant à
elle, des informations plus précises et plus
complètes sur les dangers de chacune des trois
affections. Enfin, une affichette (100 000 exemplaires)
et une brochure grand public 2750 000 exemplaires) seront
disponibles dans les cabinets médicaux, tandis
qu'un " Memo vaccins " (500 000 exemplaires)
sera mis à la disposition des familles dans les
centres de Sécurité sociale. A ce jour,
13,3 % des parents n'ont pas fait vacciner leur enfant
de moins de 2 ans contre le ROR.
La vaccination contre le pneumocoque
Première cause
des décès dus à des infections
bactérienne chez l'enfant demoins de 2ans, première
cause de méningites bactériennes, avant
2 ans en France, le pneumocoque est un germe redoutable.
Dans ce contexte, le recours,à urn vaccin pneumoccique
conjugué, efficace dès les premiers mois
de la vie est une avancée dans la lutte contre
les maladies pneumococciques
.-Le pneumocoque est un grand tueur
», souligne le
«Pr Philippe Reinert et, dans le monde, plus d'un
million de décès d'enfants de moins de
5 ans, par pneumopathie et par méningite, lui
sont imputés.
En France, depuis l'éradication presque totale
des méningites à Haemophilus influenzae
b, grâce à la vaccination, le pneumocoque
est aujourd'hui le premier responsable des méningites
bactériennes chez l'enfant de 2 à 12 mois.
La situation est d'autant plus préoccupante que,
depuis près de dix ans, la résistance
du pneumocoque aux antibiotiques est en constante progression.
Si cette résistance est un phénomène
mondial, la France et l'Espagne occupent dans ce domaine
la première place avec un taux de résistance
dépassant les 50 % et une sensibilité
diminuée à la pénicilline de 60,6
% (Observatoire national des méningites bac-
tériennes de l'enfant, RICAT 2002 obligeant à
modifier les traitements, à préconiser
l'adjonction d'un deuxième antibiotique.
Malgré l'utilisation d'antibiotiques bactéricides,
S. pneumonia
est la première cause, en France, de mortalité
par infection bactérienne communautaire avant
2 ans. la première cause de méningite
bactérienne avant 2 ans, avec un pic marqué
à 5 mois, avec 11,8% de mortalité (chiffres
de l'Observatoire national des méningites bactériennes
de l'enfant, de janvier 2001 à avril 2003) et
plus de 30% de séquelles lourdes.
Mortalité élevée
et séquelles lourdes
Les complications neurologiques sont graves et irréversibles
(sur-
dité, retard mental, épilepsie, paralysie,
troubles visuels). Certaines complications cognitives
sont sous-estimées (troubles de l'attention,
de la mémoire) et ne sont décelées
que tardivement, à l'entrée du primaire,
face aux difficultés d'apprentissage, ce qui
justifierait un suivi jusqu'à l'âge de
6 ans.
Pour le Dr Isabelle Desguerre, «
en- 2003, il est désolant qu'il existe encore
des décès, des séquelles si lourdes
chez des jeunes patients alors qu'un vaccin existe,
qu'il est efficace et bien toléré».
Car même avec une excellente prise en charge,
la mortalité est loin d'être faible (plus
de 10 %). « Mais, souligne-t-elle, la conscience
des méningites à pneumocoques est lointaine
pour les médecins généralistes.
»
Un vaccin efficace, sûr, bien toléré,
existe: Prévenar, des Laboratoires Wyeth-Lederlé
(prix Galien 2003). Ii est inscrit dorénavant
au calendrier vaccinal des enfants de 2 mois à
2 ans et remboursé par la Sécurité
sociale à 65% pour la plupart des enfants (les
indications de vaccination sont très étendues).
Ce vaccin pneumococcique conjugué contient sept
sérotypes de pneumocoque (4, 6B, 9V, 14, 18C,
19F, 23F) impliqués le plus souvent dans les
infections pneumococciques invasives de l'enfant.
L'efficacité protectrice du vaccin vis-à-vis
des infections invasives causées par les sérotypes
vaccinaux est de 97,4%.
Déjà largement utilisée dans le
monde avec plus de 50 millions de doses diffusées,
cette vaccination évitera, si elle est est massive,
les 200 cas par an de méningites à pneumocoque
en France et protégera, par un phénomène
d'immunité collective, l'« effet troupeau
», les adultes, particulièrement les 20/30
ans et les plus de 60 ans (ceux en contact avec les
jeunes enfants). Aux Etats-Unis, où Prévenar
a été lancé en février 2000
et où la vaccination est plus répandue
qu'en France, des données du CDC montrent une
réduction de 70 % des infections à pneumocoques
(suivi de 16 millions de personnes sur sept Etats vaccinés
ou non).
*GPSR : Groupement
des Pédiatres Strasbourgeois exerçant la Réanimation
Unité de Néo-Natalogie - Clinique Sainte Anne
