L'environnement domestique
joue un rôle dans l'augmentation des maladies
allergiques
La fréquence
des maladies allergiques a doublé en vingt ans
et de nombreuses hypothèses causales sont étudiées.
L'une d'entre elles, en cours d'évaluation, s'intéresse
au rôle joué par les allergènes
de l'environnement intérieur dans les premiers
mois de la vie. En effet, les modifications de notre
environnement domestique ont provoqué des changements
tant dans les quantités que dans les types d'allergènes
rencontrés.
L'ATOPIE et les maladies allergiques
ont beaucoup augmenté depuis vingt ans et continuent
d'augmenter sans que l'on sache pourquoi.
Quatre hypothèses sont avancées
pour expliquer cette croissance (mais aucune n'est à
ce jour formellement validée) : la modification
du terrain génétique, de l'alimentation,
des polluants extérieurs, des infections virales
dans la petite enfance et de l'environnement domestique.
Essais cliniques d'évictions allergéniques
L'environnement intérieur des
Occidentaux a changé. Du fait des chocs pétroliers,
le niveau de ventilation s'est abaissé pour réduire
la consommation d'énergie; les animaux domestiques
sont beaucoup plus nombreux à l'intérieur
des maisons; l'habitat est très citadin et l'on
est de plus en plus nombreux dans des espaces restreints.
Autant de facteurs susceptibles d'augmenter
l'humidité relative et laprolifération
des acariens et des cafards.
La part de l'environnement domestique
en cause dans l'augmentation des maladies allergiques
a été confirmée dans deux essais
cliniques et plusieurs autres sont actuellement en cours.
Une première étude sur
l'île de Wight (Royaume-Uni) a inclus 120 nourrissons
dont la moitié a bénéficié
d'une éviction à la fois des allergènes
domestiques (tabac, animaux domestiques, acariens...)
et des allergènes alimentaires (allaitement au
sein exclusif).
Eviction des acariens chez les nourrissons
A 1 an, dans le groupe sans allergènes,
les enfants avaient significativement moins d'asthme;
à 2 ans et jusqu'à 4 ans, la réponse
de ces enfants aux tests cutanés d'allergies
était significativement moins positive que celle
des enfants normalement exposés. En revanche,
il n'y avait plus de différence entre les deux
groupes pour la fréquence de l'asthme. Cette
étude anglaise a montré pour la première
fois qu'il était possible de retarder l'apparition
des maladies allergiques.
Le deuxième essai a été
fait au Japon chez des enfants de moins de 12 mois qui
présentaient un eczéma atopique (première
manifestation du terrain à risque d'atopie).
Ces enfants n'avaient pas d'IgE spécifiques vis-à-vis
des acariens, mais des tests cutanés positifs
pour le blanc d'Ïuf et/ou le lait de vache.
Des mesures d'éviction des acariens
ont néanmoins été prises pendant
douze mois pour la moitié d'entre eux. Les enfants
« protégés » n'ont pas développé
d'Ac contre les acariens, alors que les autres avaient
tous, à 1 an, des taux élevés d'Ac.
Ces derniers avaient aussi un nombre statistiquement
plus important de manifestations allergiques (rhinites,
asthmes). La prévention de l'apparition des allergies
aux acariens chez les moins de 12 mois est donc possible.
D'autres études en cours dans différents
pays semblent déjà apporter la preuve
de l'efficacité de l'éviction allergénique,
alors qu'une métaanalyse publiée dans
le « British Medical Journal » avait affirmé
le contraire en 1998.
Ces résultats divergents s'expliquent
par l'absence d'outils de mesure fiables dans les années
80 des allergènes présents dans l'habitat.
La mise au point d'une technique par Ac monoclonaux
(ELISA) a permis de connaître précisément
l'efficacité des méthodes d'éviction
allergéniques.
L'humidité relative à
l'intérieur des maisons peut venir de l'extérieur
du fait d'une mauvaise construction (capillarité
par les murs ou le toit, absence d'isolation au niveau
du plancher) ou du fait que les ventilations sont volontairement
bloquées. A ce propos, une enquête de la
société SOCOTEC a montré que 60
% des personnes vivant dans des bâtiments collectifs
modifient les systèmes de ventilation.
Les causes d'augmentation de l'humidité
relative provenant de l'intérieur sont la surpopulation
dans un espace clos. La cuisine au milieu du salon,
par exemple, fait beaucoup augmenter l'humidité.
Des travaux danois ont montré que l'aération
régulière des maisons avec un air froid
et sec l'hiver fait baisser l'humidité relative,
réduit les concentrations d'acariens et améliore
le score médicamenteux des patients.
L'allergie aux chats est la deuxième
cause d'allergie (30 % des asthmatiques) après
les acariens. Elle pose un problème de plus en
plus important, car il y a 8 millions de chats en France.
L'allergène de chat est ubiquitaire, il y en
a donc toujours dans les écoles à des
taux suffisants pour induire une sensibilisation. Les
manifestations cliniques avec les animaux sont un peu
différentes, dans la mesure où la petite
taille des particules les fait pénétrer
rapidement dans les muqueuses, induisant des signes
cliniques précoces. De fait, la plupart des sujets
savent qu'ils sont allergiques aux animaux, ce qui n'est
pas le cas avec les acariens. L'allergène du
chien (de 10 à 15 % des enfants) pose les mêmes
problèmes que celui du chat : l'existence d'asthmes
allergiques sans chat ou chien.
Quid des cafards ?
Les allergènes de blattes sont
plutôt dans la cuisine ou la salle de bains. Il
est difficile de s'en débarrasser dans les habitats
collectifs car il n'y a pas d'obligation légale
à désinsectiser. Si un appartement n'est
pas désinsectisé, tous les autres peuvent
être réinfestés. L'allergie aux
blattes est variable en fonction de la population étudiée.
Aux Etats-Unis, elle touche préférentiellement
les populations défavorisées du centre
des villes où elle est la première cause
d'asthme. En Europe, on a un peu la même impression,
mais peu d'études épidémiologiques
ont été faites; il est possible qu'elle
devienne une cause importante d'allergie dans les années
à venir, d'autant que les cafards sont une cause
d'asthme sévère.
Polluants chimiques
Les polluants chimiques présents
dans la maison pourraient aussi favoriser l'atopie.
Il existe quelques arguments pour le N02 (dioxyde d'azote)
dégagé par les cuisinières à
gaz et les cheminées à foyer ouvert. Des
travaux expérimentaux ont montré que l'inhalation
de N02 augmentait la réactivité aux allergènes,
et en particulier aux acariens. Des personnes qui ont
une rhinite allergique aux acariens et à qui
on fait inhaler du N02 (tout comme du S02 ou de l'ozone)
déclenchent secondairement une crise d'asthme
pour la même dose d'allergène.
Le formaldéhyde, présent
dans tous les meubles en aggloméré, pourrait
être un autre cofacteur. De même, les endotoxines,
omniprésentes dans l'habitat, viendraient renforcer
l'effet des allergènes. Ces constituants de la
paroi des Gram négatifs seraient un facteur aggravant
de l'asthme, comme l'a montré une étude
clinique.
Il est difficile actuellement de proposer
une prévention primaire car on ne dispose pas
de marqueurs pour trouver les sujets à risque.
Cependant, d'ici à deux ans, on aura une réponse
précise sur l'intérêt des mesures
de prévention primaire chez des enfants sans
aucun symptôme mais ayant un ou deux parents allergiques.
Dès à présent, on peut déjà
proposer aux parents dont l'enfant présente un
eczéma atopique des menus d'éviction des
allergènes des acariens, même en l'absence
de tout symptôme d'asthme.
En revanche, chez des sujets qui ont
un asthme allergique connu (prévention tertiaire),
l'éviction est une méthode thérapeutique
au même titre que la désensibilisation
et les médicaments. En ce qui concerne l'éviction
des polluants chimiques, il n'existe pas, pour l'instant,
de traçabilité des matériaux utilisés
à l'intérieur des maisons.
Alors que dans les pays du nord de
l'Europe, cette traçabilité existe et,
de plus, l'étiquetage permet de savoir ce que
contiennent les produits.
Accueil à l'école
des enfants et adolescents atteints d'allergies ou d'intolérances
alimentaires
Un enfant sur dix est
aujourd'hui concerné par l'intolérance
à un produit ou par une allergie alimentaire.
IL n'existe pas de médicament capable de mettre
fin à une allergie alimentaire. La seule solution
est d'écarter de tous les repas les aliments
allergisants.
Etant donné les risques de refus
d'admission dans les cantines, 12% seulement de ces
enfants sont signalés aux enseignants par crainte
de mesures d'exclusion, ce qui entraine une prise de
risque importante pour l'élève. Afin de
faire face à cette situation une nouvelle circulaire
prend en compte l'accueil des élèves atteints
d'allergies et d'intolérances alimentaires. Cinq
points essentiels y sont traités :
- la possibilité de manger à la cantine
avec un panier repas préparé par les familles
ou avec un repas respectant le régime alimentaire
- la possibilité de prendre des médicaments
par voie orale, inhalée et par auto- injection
en cas d'urgence
- le renforcement du secret médical et du secret
professionnel
- les dispositions pour la mise en place des soins d'urgence
- le développement de l'information.
- L'organisation de la restauration
collective relève de la seule compétence
de la commune pour le ler degré et du chefd'établissement
pour le second degré mais il est rappelé
que, conformément à la circulaire du 6
mars 1968 on doit autoriser l'élève à
consommer un repas foumi par la famille, ou tout mettre
en Ïuvre pour la mise en place du régime
alimentaire adapté. Le mode d'organisation sera
précisé lors de la mise en place du projet
d'accueil individualisé qui devra dans la mesure
du possible associer pour le premier degré la
municipalité.
- la possibilité de pratiquer, outre la prise
orale et inhalée, une indection, sous la forme
d'un stylo auto-injectable, partout adulte de la communauté
éducative à ondition que des instructions
médicales précises aient été
strictement définies par le protocole d'urgence
du projet d'accueil individualisé.
- Le renforcement des dispositions visant au respect
du secret médical : le protocole signé
par le médecin traitant sera désomlais
adressé au médecin de l'éducation
nationale.
- Les précisions concernant les dispositions
indispensables à mettre en Ïuvre dans le
cadre des soins d'urgence : une mallette de premiers
secours doit étre à disposition en permanence
et contenir les médicaments particuliers des
élèves souffrant de pathologies.
- Une liaison téléphonique rapide avec
les services d'urgence doit être prévue.
- Le développement de l'information qui s'intègre
dans le projet d'école ou d'établissement
et peut concerner tous les personnels.
Les conseils pour l'enfant
allergique à l'école
1. Avant la rentrée
scolaire, faire le point de l'état général
de votre enfant, de sa croissance et de ses allergies
avec votre médecin traitant.
2. S'il présente un asthme nécessitant
un traitement de fond, voir où il en est avec
le spécialiste qui le suit : examen clinique
et réalisation d'une exploration fonctionnelle
respiratoire pour éventuellement ajuster son
traitement.
3. Ne jamais solliciter une dispense
d'éducation physique : I'activité physique
(en particulier l'endurance qui développe les
capacités de "fond ") est nécessaire
à votre enfant.
4. Respecter la règle des 3
heures entre repas et activité physique intense
et/ou prolongée (qui peut être ramenée
à 2 heures en cas de nécessité).
5. En cas d'asthme d'effort, veiller
à ce que votre enfant s'échauffe progressivement
après lui avoir fait prendre 2 bouffées
d'un bronchodilatateur d'action rapide.
6. Si vous pensez qu'il est atteint
d'allergie (s) alimentaire (s), faites vérifier
ce (ou ces) diagnostic (s) par un spécialiste
compétent avant de demander des évictions
alimentaires en restauration scolaire : pas d'éviction
alimentaire sans preuve médicale objective et
rigoureuse !
7. Si votre enfant présente
bien une allergie alimentaire, faites établir
un projet d'accueil individualisé (PAI) par votre
médecin traitant, votre spécialiste, et
l'institution scolaire représentée par
le maître et le directeur d'établissement.
Le PAI représente la conduite à tenir
graduée " en fonction des symptômes
de l'enfant au moment de son allergie.
8. Si votre enfant présente
une allergie alimentaire sévère, sachez
que le PAI prévoit que vous pouvez lui préparer
un panier-repas et que l'institution doit se donner
les moyens de le réchauffer (micro-ondes), sans
risquer une contamination avec les repas des autres
enfants.
9. En cas de difficulté n'hésitez
pas à faire intervenir votre médecin traitant
et/ou votre allergologue (ou les deux à la fois).
10. En cas de difficulté persistante
(et de toute façon en général)
: pas d'affrontement, essayez de régler les problèmes
par la négociation et l'information.
Respiration, allergie et
environnement
Les thèmes (respiration,
allergie, environnement) du 4e Congrès de pnenmologie,
qui se tiendra à Nice Acropolis du 26 au 29 janvier
2000, sont particulièrement d'actualité
puisque la maladie respiratoire la plus fréquente
est l'asthme (2,5 millions en France, dont un tiers
d'enfants) et que l'allergie en général
a doublé en vingt ans (un Français sur
cinq est touché). Par ailleurs, l'environnement
intervient de façon importante dans l'aggravation
des maladies, et plus particulièrement celles
des bronches : bronchite chronique et asthme.
Les facteurs à l'origine des
maladies allergiques et de l'asthme en particulier sont
de deux ordres : génétiques et environnementaux,
d'importantes interactions existant entre ces deux facteurs.
L'asthme ne touche pas de façon
égale toutes les populations; dans les pays industrialisés,
la prévalence de la maladie asthmatique augmente
d'environ 50 % tous les dix ans. Le rôle de l'environnement
est mis en relief par l'urbanisation des enfants africains
: l'asthme est une maladie exceptionnelle chez les enfants
xhosa du Transkei, en Afrique du Sud, puisqu'elle ne
touche que 0,15 % d'entre eux lorsqu'ils vivent à
la campagne, tandis que 3,2 % de ces mêmes enfants
vivant dans la banlieue du Cap en souffrent.
Mode de vie et pollution intérieure
Si le rôle de la pollution atmosphérique
paraît de plus en plus en plus évident
(baisse de la pollution industrielle, mais augmentation
de la pollution automobile due au nombre sans cesse
croissant de voitures, qui sont pourtant moins polluantes
grâce à une meilleure qualité des
carburants et à l'invention du pot catalytique),
il est également important d'insister sur les
modifications du mode de vie et sur la pollution intérieure,
responsable d'asthme de l'enfant mais également
d'asthme professionnel.
En effet, l'homme passe de 70 à
90 % de son temps à l'intérieur, où
la pollution est bien plus importante qu'à l'extérieur.
Les polluants d'intérieur ont des origines diverses
: la pénétration de l'air extérieur
(circulation automobile, chauffages domestiques ou industriels);
le système d'air conditionné qui peut,
selon la qualité de son réglage, améliorer
ou altérer la qualité de l'air; l'équipement
intérieur (matériaux de construction,
panneaux d'aggloméré, chauffe-eau...);
l'activité humaine (bricolage, cuisine, fumée
du tabac...); les biocontaminants (animaux, plantes...);
les polluants divers selon les locaux (amiante, poussière...).
Le cas particulier du tabac ne doit
pas être oublié, le tabagisme étant
à la fois un facteur déclenchant et un
facteur aggravant; en effet, si une femme fume pendant
sa grossesse, si la mère, ou le père,
fume dans l'entourage du nourrisson, le risque pour
l'enfant de devenir asthmatique est augmenté.
L'intégration de l'enfant asthmatique
en milieu scolaire n'est pas toujours évidente,
car l'asthme représente une des principales causes
d'absentéisme scolaire (entraînant, de
ce fait, de multiples absences des parents). De plus,
si l'asthme est associé à un milieu familial
défavorisé, il peut être responsable
d'un retard scolaire. Pourtant, un asthme bien traité
permet de suivre une scolarité normale, même
si la prise en charge de l'asthme à l'école
n'est pas toujours chose facile pour les enseignants
comme pour l'équipe dirigeante.
Projet d'accueil individualisé à l'école
Quelle que soit la sévérité
de l'asthme, l'information du médecin scolaire,
du ou des enseignants et du directeur de l'école
est primordiale et impérative. C'est dans cet
objectif et pour faciliter l'accueil de leur enfant
asthmatique que les parents peuvent demander à
mettre en place un « Projet d'accueil individualisé
» définissant un cadre d'action et des
outils pour la communauté éducative.
En ce qui concerne le sport à
l'école, malgré la fréquence de
l'asthme d'effort, le sport n'est jamais déconseillé
aux asthmatiques, à de très rares exceptions
près, moyennant quelques conseils et souvent
un traitement adapté à une activité
sportive normale. L'enfant ne doit pas être exclu
des activités sportives; il pourrait en souffrir
psychologiquement et se sentir isolé. Seuls deux
sports sont formellement interdits : l'équitation
et la plongée avec bouteilles.
Le nombre des enfants allergiques
ne cesse d'augmenter
A l'occasion des Journées
nationales de la SFAIC, l'institut UCB de l'allergie
a organisé un colloque autour des problèmes
posés par l'allergie chez l'enfant. En effet,
bien que la fréquence des allergies de l'enfant
soit en augmentation constante, la moitié des
enfants allergiques ne se savent pas malades ou ne suivent
pas de traitement. ll convient donc de développer
la coopération entre les différents acteurs
de santé (municipalités, soignants, personnels
enseignants, associations de patients, etc.), afin de
permettre à ces enfants de mener une vie normale.
Présentés par le Pr Pauli
(Strasbourg), les premiers résultats de l'enquête
ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in
Childhood), menée en 1994-1995 dans les quatre
continents, confirment que « I'asthme se situe
au premier rang des maladies chroniques de l'enfant
». Cinq centres français y ont participé,
ayant rassemblé environ 25 000 enfants (8 698
enfants âgés de 6 à 7 ans et 18
555 adolescents de 13 à 14 ans). Par rapport
aux autres pays, la France se situe dans un échelon
intermédiaire, la prévalence étant
plus forte dans les pays anglo-saxons et plus faible
dans les pays méditerranéens (variant
de 1,4% à 28,2 %). Les prévalences les
plus fortes sont observées en Australie, en Nouvelle-Zélande
et en Amérique du Nord. La prévalence
cumulée de l'asthme s'établit à
6 7% à Strasbourg et à 9,3% à Bordeaux.
Elle est en augmentation par rapport aux résultats
de l'étude PAARC menée en 1975. Quant
à l'incidence de l'asthme, elle a doublé.
La pollution intérieure
Cette augmentation concerne également
les adultes et doit être mise en relation avec
les bouleversements des modes de vie. Le Pr Blay (Strasbourg)
souligne ainsi que « un citadin passe en moyenne
70 à 80 % de son temps à l'intérieur
de bâtiments, ce qui n'était pas le cas
autrefois, et qu'il faut donc aujourd'hui concevoir
le milieu intérieur comme un environnement à
risque". La pollution à l'intérieur
des locaux, moins connue que la pollution atmosphérique,
est pourtant bien réelle. Des travaux récents
ont démontré le rôle potentialisateur
de certains polluants dans la réponse à
l'allergène.
Il peut s'agir de polluants chimiques
(par exemple, dans les gaz des cuisinières ou
de certains systèmes de chauffage, ou le formaldéhyde
dégagé par certains meubles en particules).
Le tabac est évidemment un cofacteur prépondérant.
Se rencontrent également des polluants biologiques
(provenant des acariens, mais aussi des animaux domestiques,
des blattes et des moisissures) et des polluants particulaires
(suie).
Impliquer l'équipe enseignante
Les enfants passent la moitié
de leur temps à l'école. Or, a rappelé
le Pr D.-A. Moneret-Vautrin, « toute classe compte
désormais 2 à 4 enfants allergiques et
tout établissement scolaire compte un ou plusieurs
élèves à risque d'urgence allergique,
presque toujours par allergie alimentaire ». La
fréquence de ce type d'allergie augmente d'ailleurs
plus rapidement que celle des allergies liées
aux allergènes atmosphériques.
« Tout asthme, même sévère,
mais bien traité, est parfaitement compatible
avec une scolarité normale. Pour le Pr P. Scheinmann
(Paris), cela passe par l'implication de toute l'équipe
enseignante, en harmonie avec l'équipe sociale
et soignante. » Il souligne cependant que l'institution
scolaire ne peut pas se substituer aux parents. Ceux-ci
ont pour mission de veiller à leur propre environnement
domestique et de s'assurer que l'enfant prend régulièrement
ses médicaments. « Comme tout enfant de
son âge, I'enfant allergique doit pouvoir faire
du sport », insiste le Dr F. Lavaud (Reims), à
condition de respecter quelque rèyles simples
: pratiquer un échanffement respiratoire et cardio-musculaire,
respecter une phase de récupération, éviter
l'air froid et sec et, surtout entrer dans un sport
sans brutalité. » La plongée sous-marine
et la haute montagne sont cependant contre-indiquées
de façon formelle. De même, il n'est pas
raisonnable d'autoriser la pratique de l'équitation
à un enfant allergique aux phanères animales,
à qui seront déconseillées aussi
les sorties en zoo en animalerie, en ferme ou e parc
animalier. Les mesures d'éviction seront adaptées
au cas par cas. Par exemple, il ne faut pas négliger
l'allergie a latex (jouets en caoutchouc, ballons).
L'enfant allergique doit pouvoir mener
une vie normale. Ce but oriente les efforts des municipalités
comme la ville de Strasbourg aussi bien que ceux de
caisses d'assurance-maladie, qui ont la possibilité
de participer à des activités de prévention,
et de la Commission européenne, qui a mis récemment
l'allergie dans ses priorités.
Allergie aux chats : les expositions
modérées sont les plus sensibilisantes
La présence d'un
chat à la maison augmente-t-elle vraiment le
risque de sensibilisation et d'asthme chez l'enfant
? Une étude transversale américaine montre
que les expositions "modérées "
au chat seraient les plus néfastes, mais qu'il
n'y a pas de lien direct entre le seuil d'exposition
et l'asthme chez l'enfant. En revanche, la relation
entre l'allergie au chat et l'asthme n'est plus à
faire.
Les études de populations récentes
ont suggéré que la présence d'un
chat dans la maison pouvait abaisser le risque de sensibilisation
et d'asthme chez l'enfant. IL est vrai que si le lien
entre l'exposition aux acariens et l'hyperréactivité
bronchique est nettement établie, la sensibilisation,
dose dépendante, aux allergènes du chat
est moins prouvée. Après avoir montré,
dans une étude transversale chez des écoliers
américains, que l'augmentation de la concentration
des allergènes de chat n'augmentait pas le risque
de sensibilisation, la même équipe d'allergologues
de Virginie a recherché, dans une population
d'enfants comparable, les traces sérologiques
d'une réponse aux allergènes du chat (Fel
dl) en comparaison de la réponse aux allergènes
d'acariens (Der pl).
Quarante-sept asthmatiques
Cette nouvelle étude transversale,
rapportée cette semaine dans le " Lancet
", a porté sur 226 enfants, âgés
de 12 à 14 ans, dont 47 avait une hyperréactivité
bronchique prouvée par un test à l'histamine.
Le niveau d'exposition a été quantifié
au domicile des écoliers et classé en
trois catégories (exposition faible, moyenne,
élevoe). Une sensibilisation aux acariens et
aux chats a été recherchée chez
tous les enfants avec des tests cutanés (positif
> 4mm) et des dosages sériques : quantification
des IgE spécifiques par RAST (positif > 40
U/ml) et des IgE totales; recherche des IgG dirigées
contre les allergènes purifiés Der fl
(acariens) et Fel dl (chat) par radio-immunoprécipitation.
A l'examen des résultats portant sur les IgE
spécifiques, une première différence
de réponse entre les deux allergènes a
d'abord été trouvée avec un nombre
moins important d'enfants sensibilisés au chat
dans le groupe à exposition élevée,
comparativement aux acariens.
Après régression logistique,
la proportion d'enfants sensibilisés aux acariens
dans les groupes à forte exposition était
toujours significativement plus élevée
par rapport à l'autre allergène. Mais
dans les groupes à exposition modérée
ou faible, la prévalence de la sensibilisation
à l'un ou l'autre des allergènes était
identique. Ces résultats prouvent que la réponse
dose-dépendante à l'exposition au chat
n'est pas identique à celle des acariens.
Dans un second temps, l'étude
a comparé la réponse en IgG à l'existence
dYune sensibilisation spécifique (aux acariens
et au chat). Le taux d'IgG anti-Der fl était
parfaitement corrélé à l'exposition
aux acariens et à la sensibilisation, quel que
soit le niveau d'exposition. Le taux d'IgG anti-Fel
1 présentait aussi une majoration en fonction
de l'exposition, sauf dans le groupe fortement en contact
pour lequel il existait au contraire une baisse du degré
de sensibilisation. Dans ce groupe, 31 enfants porteurs
d'IgG n'avaient pas de signe de sensibilisation.
Des facteurs de risque indépendants d'asthme
Si la sensibilisation au chat et le
taux d'IgE total sont des facteurs de risque indépendants
d'asthwe chez l'enfant, les IgG dirigées contre
l'allergène de chat purifié et le seuil
d'exposition ne le sont pas. Ces résultats suggèrent
également que le risque le plus élevé
de sensibilisation au chat survient à l'occasion
d'expositions modérées. Pour les rapporteurs
de l'étude et contrairement aux recommandations
générales, il est inutile de se débarrasser
du chat pour prévenir une sensibilisation de
leur enfant. Un`haut niveau d'exposition s'avère
avoir un caractère protecteur pour certains ou
être un facteur de risque pour d'autres, des facteurs
génétiques entrent probablement en jeu.
Les symptômes et le
diagnostic des aIlergies aux animaux
L'allergie aux animaux
est le prototype de l'hypersensibilité immédiate
IgE-dépendante. On peut décrire l'aspect
général commun à toutes les allergies
aux animaux, puis des particularités pour certains
d'entre eux. Les données concernant chaque animal,
en particulier sa taxonomie et ses allergènes,
seront envisagées ailleurs.
Les symptomes
Les symptômes et leur répartition ont été
décrits par Paupe et al. (1, 2) : ce sont l'asthme,
la rhinite, la conjonctivite, I'urticaire, plus rarement
l'angio-œdème, I'anaphylaxie et le choc
anaphylactique.
L'asthme est de loin le symptôme le plus fréquent
(8 fois sur 10), le plus souvent associé à
une rhinite ou à une rhinoconjonctivite. La rhinite
(5 fois sur 10) peut être isolée, le plus
souvent pérenne, mais une exposition allergénique
ponctuelle peut éventuellement prêter à
confusion avec une rhinite saisonnière. La conjonctivite
(2 cas sur 10) est assez typique de l'allergie au chat
(2).
L'urticaire et l'angio-œdème sont assez
fréquents au cours des allergies au chat ou au
cheval. Le contact avec les animaux peut entraîner
la réactivation d'une dermatite atopique ou sa
persistance.
L'anaphylaxie est assez rare. Le début est,en
règle générale, brutal,en touchant,en
caressant l'animal, en le toilettant : le diagnostic
est alors facile. Mais les symptômes peuvent apparaître
en l'absence apparente d'un animal : par procuration
(contact avec les habits d'un cavalier), par inhalation
pour les aéro- allergènes en suspension
sous la forme de particules fines (chat, cheval).
Il faut toujours penser à une allergie aux phanères
animales devant des symptômes qui ne répondent
pas bien au traitement de fond et/ou à l'immunothérapie
vis-à-vis des allergènes usuels, acariens
ou pollens.
Le diagnostic
L'interrogatoire (cf. ci-dessus) permet d'évoquer
le diagnostic, mais, comme souvent en allerpologie,
il faut réévaluer l'anamnèse après
avoir pris connaissance du résultat des tests
cutanés ou reçu ceux des dosages d'lgE
sériques spécifiques. ,
Les test cutanés d'allergie
effectués par la méthode des prick-tests
(3), utilisent les extraits allergéniques commerciaux,
en France ceux de Dome-Hollister-Stallergènes~
ou d'Allerbio@. La batterie standard comporte le chat,
le chien et le cheval. Beaucoup d'autres extraits sont
disponibles : bovins, porc, chèvre, cobaye, hamster,
lapin, plumes (etc.).
Les tests sont lus au bout de 10-15 minutes, après
que les témoins positifs (codéine et/ou
histamine) aient donné une réponse positive.
On mesure le diamètre de l'induration et éventuellement
celui de la papule. Une limite irréqulière
de la papule avec des pseudopodes et un prurit est observée
au cours des tests nettement positifs. La forte positivité
des prick-tests est corrélée avec l'existence
de symptômes cliniques (2). Lorsqu'on testait
la "poussière de maison", en réalité
une mosaïque d'allergènes, la découverte
d'une papule provoquée par la poussièra
de maison nettement supérieure à celle
des acariens devait immédiatement faire rechercher
une allergie aux animaux, chats et chiens (4). Une étude
de Carswell et al. (5, 6) montre que la prévalence
des tests cutanés au chat (et aussi aux acariens
et aux pollens) est significativement corrélée
à l'asthme (Tableau 111).
Le dosage des IgE sériques spécifiques
est important à récliser pour confirmer
la positivité des prick-tests. La forte positivité
d'un RAST est le plus souvent corrélée
avec la présence de symptômes cliniques.
Les principaux dosages d'lgE sériques spécifiques
disponIbles sont les suivants : e7 (épithélia
de chat), e2 (épithélia de chien), e3
(squames de cheval), e4 (squames de vache), e5 (squames
de chien), e6 (épithélia de cobaye), e77
(épithélia de souris), e72 (protéines
urinaires de souris), e73 (épithélia de
rat), e74 (protéines urinaires de rat), e75 (protéines
sériques de rat), e76 (protéines sériques
de souris), e80 (épithélia de chèvre),
e87 (épithélia de mouton), e82 (épithélia
de lapin), e83 (épithélia de porc), e84
(épithélia de hamster). Il existe aussi
des MSTS pour les plumes d'oie (e70), de perruche (e78),
de poulet (e85), de canard (e86) et de dinde (e89) ainsi
que pour les déjections de pigeon (e7) et de
perruche (e77).
Allergies aux animaux : éléments
de prise en charge
La prise en charge de
l'enfant allergique aux animaux comporte plusieurs aspects
: le traitement des symptômes aigus (qui ne sera
pas envisagé dans le cadre imparti de cet ouvrage),
les mesures d'éviction et de réduction
de l'exposition aux allergènes, I'immunothérapie
spécifique et, en amont, la prévention
primaire et secondaire. La plupart de ces mesures ont
leurs limites; elles seront le plus souvent associées.
Mesures d'éviction et de réduction
de l'exposition
Lorsque l'allergie est reconnue, une éviction
est en général proposée d'emblée.
Chapman et Wood (1) effectuent une revue critique de
ces mesures d'où il ressort plus de questions
posées que de réponses données.
Pour ces auteurs :
la plupart des études concernent
les chats
si on considère que l'éviction d'un animal
résulte logiquement du constat allergologique,
la guérison ou l'amélioration clinique
ne sont pas toujours obtenues, en tout cas prouvées
selon les règles de la médecine basée
sur le niveau des preuves (Evidence Based Medicine);
les allergènes des animaux demeurent au domicile
pendant 4 à 6 mois ou plus pour le chat (2),
plusieurs années dans certains matelas (3). Néanmoins,
on peut s'accorder pour dire que la meilleure méthode
d'éviction du chat est son départ (4).
L'éviction d'un animal familier peut souvent
poser des problèmes psychologiques (pour l'enfant
et/ou ses parents), provoquer des conflits familiaux
(animal au domicile des grands parents) ou compromettre
la relation entre le médecin et le patient (4).
Un parent sur deux n'admet pas que l'affection de l'enfant
ou son aggravation soit due à la présence
d'un animal (4). Des alternatives à l'éviction
ont été proposées pour l'animal
de compagnie de référence, le chat :
laver le chat toutes les semaines (mais il faudra l'habituer
à cette opération très tôt
!);
enlever les moquettes, les meubles capitonnés,
les tapis, etc.;
utiliser des filtres HEPA (Haute Efficacité
pour les Particules Aériennes) branchés
aux aspirateurs ou aux purificateurs d'air.
Quelques études permettent d'étayer
ces recommandations.
de Blay et Soldatov (5, 6) ont obtenu
une diminution des scores médicamenteux et de
l'hyperréactivité bronchique en associant
pendant 5 mois le lavage hebdomadaire du chat, un ménage
régulier (aspiration et purification de l'air
avec des appareils munis de filtres HEPA) et la mise
en place d'une housse autour du matelas.
Pour le chien, Hodson et al. (7) ont
montré que le lavage diminuait significativement
le taux de l'allergène Can f 1 dans l'air et
dans les produits de lavage. Toutefois, si la différence
du taux de Can f 1 dans les produits de lavage est significative
entre le taux de base et le second jour après
le lavage (73 ,ug/g versus 12 ,ug/g), elle ne l'est
pas entre le taux de base et les jours 3 à 7
après le lavage. La même cinétique
est observée dans l'air de la pièce. Par
conséquent, il faut laver le chien non pas une
fois, mais deux fois par semaine !
Dans l'étude de Cain et al.
(8), la chaleur est inefficace sur Fel d 1 et Can f
1.
Chez l'enfant asthmatique, la mise en place de purificateurs
d'air dans la salle de séjour et la chambre diminue
l'hyperréactivité bronchique, mais sans
changement du taux des allergènes Fel d 1 et
Can f 1 (9) de sorte que cette mesure, seule, ne suffit
pas.
Un conseil en environnement est utile
pour faciliter l'éviction des allergènes
du point de vue technique, mais aussi pour rappeler
l'utilité des mesures prévues (10). En
effet, seuls 20 % des asthmatiques allergiques aux chats
qui avaient décidé de se séparer
de leur animal l'ont fait réellement (1 1). Pour
les allergènes autres que le chat et le chien,
le manque d'études scientifiques fait privilégier
les mesures empiriques et de bon sens...
A priori,se débarrasser d'un furet, d'une gerboise,
d'un chinchilla, d'un lapin (etc.) devrait être
plus facile que se débarrasser d'un chat, d'un
chien ou d'un cheval.
Immunothérapie spécifique
L'immunothérapie spécifique (12) n'est
conseillée qu'en cas de monosensibilisation aux
acariens ou aux pollens ches les patients atteints de
rhinite ou d'asthme. A l'heure actuelle, I'allergie
aux animaux (chat, chien,cheval) n'est pas une indication
de l'immunothérapie spécifique chez l'enfant.
À titre individuel, on peut proposer un tel traitement
à des enfants particulièrement exposés
par la profession de leurs parents ou surtout à
des professionnels (jockey, lad,vétérinaire)
qui doivent s'occuper régulièrement des
animaux auxquels ils sont allergiques (13). Encore faut-il
que les symptômes de cette allergie ne soient
pas trop graves !
Prévention
Si, par commodité, on distingue des mesures de
prévention primaire, secondaire et tertiaire,
en réalité ces actions s'inscrivent dans
un continuum dont le but est de prévenir ou de
limiter les symptômes allergiques et, en tout
cas, d'améliorer la qualité de vie.
Prévention primaire
Les actions proposées ont pour but de prévenir
l'apparition des allergies chez le nouveau-né
à risque allergique, c'est-à-dire que
l'un des parents (mère, père, frères
ou sœurs) ou plusieurs sont atteints d'une affection
dûment étiquetée comme allergique.
Elles ont générale ment consisté
à diminuer l'impact des facteurs prédisposant
au développement des allergies (in 14).
Avant et pendant la grossesse
- Cesser de fumer.
- Ne pas acquérir d'animal
- Aménager une chambre hypoallergénique
"propre,bien aérée,bien exposée,
bien ventilée pour accueillir l'enfant : ameublement
simple, suffaces faciles à nettoyer (carrelage,
parquet).
- Éviter de consommer des aliments connus pour
être très allergisants (cacahuètes,
fruits à coques, fruits exotiques).
- De la naissance à 6 mois
Encourager l'allaitement au sein (au
minimum 3 mois).
Pas de supplément lacté à la maternité
lorsque la mise en train de l'allaitement maternel,
" the dangerous bottle ", qui peut favoriser
(chez certains nourrissons) l'apparition d'une APLV.
Conseiller à la mère qui allaite d'éviter
les aliments allergisants connus (cacahuètes,
fruits à coque, fruits exotiques).
Si une dermatite atopique (DA) apparait alors que l'enfant
est au sein : se poser la question d'une allergie alimentaire
par sensibilisation aux allergènes alimentaires
transmis par le lait maternel : consulter un allergologue.
En cas d'APLV diagnostiquée : donner un lait
spécial conçu pour le traitement de l'APLV
(hydrolysats de protéines).
A partir de 6 mois
Diversification progressive et retardée;
introduire des légumes (frais), des fruits (pomme,
poire), pas de fruits exotiques (kiwi, banane, fruits
de la passion).
Céréales (sans gluten,sans arômes).
Produits laitiers simples (yaouffs sans arômes).
Viandes : bœuf,poulet,jambon d'York.
Pas de poisson, ni d'œuts avant l'âge de
1 an (+++). Boissons : eau,pas de boissons sucrées,pas
de jus de fruit avant 4-5 mois.
Après 1 an
Oeuf et poisson à partir de
1 an.
Pas de fruits secs oléagineux (cacahuète,
noix, noisette, amande, pistache, toutes les noix exotiques)
jusqu'à 4-5 ans.
Mesures préventives chez l'enfant
à risque allergique APLV (Allergie aux Protéines
du Lait de Vache); DA (dermatite atopique).
Animaux et allergies : conseils
aux parents
1. Vous attendez un
nouvel enfant : si vous avez, vous-même, ou votre
mari, ou l'un de vos enfants, une affection allergique
(asthme, rhume des foins, autre rhinite allergique,
eczéma), il vous faut éviter de faire
l'acquisition d'un animal. Ne prenez pas le risque que
le bébé développe une allergie
à l'animal que vous aurez acquis. S'en séparer
ensuite serait difficile.
2. Si vous êtes dans la même
situation, mais que vous ayez déjà un
chat ou un chien, il n'est pas impératif d'éloigner
l'animal. En effet, des études ont montré
que la présence très précoce d'animaux,chez
certains enfants,pouvait paradoxalement avoir un effet
protecteur contre la survenue de problèmes allergiques.
3. Si l'un de vos enfants a déjà
une allergie prouvée par votre médecin
(et l'allergologue) à un animal : aucun doute,
il faut éloigner l'animal (en respectant son
mode de vie) ou, si on ne peut le faire, il faut réduire
l'exposition de votre enfant aux substances ~ allergisantes
" (allergènes) que produit cet animal,
4. Si on ne peut éloigner un
chat (ou un chien), des mesures emcaces pour réduire
l'exposition aux allergènes seront associées
: (1°) lavage hebdomadaire du chat; (2°) ménage
régulier avec aspiration et purification de l'air
avec des appareils munis de filtres HEPA (Haute Emcacité
pour les Particules Aériennes); (3°) mise
en place d'une housse autour du matelas; (4°) éviction
des tapis et meubles capitonnés.
5. On peut être allergique au
chat sans avoir cet animal chez soi. En effet, les allergènes
du chat (poils, squames) sont présents dans l'environnement.
En particulier, ils sont transportés dans les
écoles et autres lieux publics par les possesseurs
de chats (ou de chiens).
6. Les substances allergisantes de
certains animaux sont puissantes et très volatiles
(chat et cheval en particulier). On peut avoir des symptômes
d'allergie (yeux qui piquent, éternuements, urticaire,
asthme) en se promenant dans une fête (parade
équestre) ou en allant au domicile de quelqu'un
qui possède un chat même si celui-ci n'est
pas là (il se couche dans le fauteuil où
votre enfant est justement assis).
7. Avec les produits dont nous disposons
actuellement, la désensibilisation vis-à-vis
des animaux n'est pas indiquée chez l'enfant,
sauf cas particuliers (enfant dont un parent est vétérinaire
par exemple).
8 . En cas de risque allergique prévu
(séjour chez un parent qui possède un
chat, exposition au risque pollinique du printemps),
il est recommandé de commencer le traitement
anti-allergique quelques jours (une semaine environ)
avant l'exposition au risque et pendant toute la durée
de celui- ci avec, bien sûr, les traitements de
secours anti-asthmatiques le cas échéant.
9. Les allergènes de chiens
et surtout de chats ne disparaissent des maisons qu'au
bout de plusieurs mois, 6 mois parfois 9, après
le départ définitif d'un animal.
10. De nombreux animaux domestiques
sont de parfaits compagnons. Mais évitons d'attribuer
le statut d'animal de compagnie à des animaux
sauvages ou semi-sauvages qui sont faits pour vivre
en liberté et non en cage ! Apprendre la nature
à un enfant, c'est lui montrer le vol des oiseaux,
lui faire écouter leur chant, en liberté,
dans une prairie ou même dans le square d'une
ville, et non devant la volière d'une école.
. .
Les enfants et les animaux
domestiques font bon ménage
Une nouvelle étude
vient contredire la thèse qui déconseille
la présence d'animaux domestiques dans la maison
pour éviter de devenir allergique : publiée
dans le Journal of the American Medical Association,
elle révèle qu'un bébé qui
vit dès son plus jeune âge avec un chat
ou un chien sera deux fois moins allergique ou asthmatique
qu'un autre.
Ceci s'expliquerait par le fait que
les animaux, en léchant les enfants avec lesquels
ils jouent, leur transmettent de nombreuses bactéries.
Ainsi, cette exposition aux endotoxines, substances
associées aux bactéries animales, incite
plutôt le système immunitaire à
développer d'autres types de réponses
que la réponse allergique. Résultat :
plus un enfant a de contacts répétés
et fréquents avec un animal de compagnie, moins
il produira d'anticorps, source des réactions
allergiques. De même, moins on notera d'hyperréactivité
bronchique.
*GPSR : Groupement
des Pédiatres Strasbourgeois exerçant la Réanimation
Unité de Néo-Natalogie - Clinique Sainte Anne
