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L'asthme chez l'adolescent,
l'enfant et le nourrisson

 
 

L'air des piscines couvertes, un nouveau suspect qui déclenche les crises d'asthme

Recommandations pour les enfants asthmatiques à la montagne

Les piscines et l'asthme: facteur favorisant

Qu'est-ce que l'asthme?

L'asthme: ça va et ça vient...

L'asthme est-il surtout une maladie psychologique?

L'asthme : peut-on en guérir?

On dit que l'asthme guérit à la puberté

L'asthme est-il contagieux?

S'agit-il d'une affection héréditaire?

L'asthme est-il une maladie bénigne?

Mon enfant a de l'asthme et de l'eczéma: faut-il vraiment traiter son eczéma puisque l'asthme réapparait lorsque l'eczéma disparait?

L'asthme est-il plus frequent chez ceux qui ont un rhume allergique?

Qu'est-ce que la crise d'asthme et comment apprécier sa gravité?

Quels sont les principaux mécanismes de la crise d'asthme?

Tousser la nuit, est-ce que c'est de l'asthme?

Quelles sont les principales causes des crises d'asthme

Les changements de temps peuvent-ils provoquer une crise d'asthme

La fumée de tabac peut-elle provoquer des crises?

Et une peur? une émotion?

Et si celà venait de l'alimentation?

Un nourrisson peut-il avoir de l'asthme?

A quoi servent les tests cutanés?

Les tests cutanés sont-ils douloureux et dangereux?

Peut-on faire des tests cutanés chez l'enfant avant 6 ans?

Est-ce qu'on peut voir quelque chose à la radio?

Qu'est-ce qu'une "EFR" et pourquoi faut-il la réaliser?

Qu'est-ce qu'un " peak-flow " et pourquoi l'utiliser?

La crise peut-elle passer toute seule et faut-il attendre un peu pour la traiter?

Lorsque mon enfant fait une crise, dois-je appeler mon pédiatre? Peut-on commencer le traitement avant qu'il arrive?

Le traitement de la crise peut-il être risqué?

Donner de la cortisone au moment de la crise est-il dangereux?

Mon enfant fait de l'asthme à l'effort. Faut-il le dispenser de sport?

Qu'est-ce qu'un traitement de fond?

Est-ce que ce traitement de fond est à prendre sans arrêt?

Quand et comment peut-on arrêter le traitement?

Et la désensibilisation ?

Mon enfant a de l'asthme. Doit-il suivre un régime particulier?

Comment éviter les acariens ?

Faut-il se séparer des animaux ?

Faut-il changer de climat ? aller à la mer ou à la montagne ?

Mon enfant va bien. Faut-il tout de même mesurer son souffle ?

Que faut-il prévoir avant de partir en vacances ?

La prévention de l'asthme: il y a des choses simples à faire

Pourquoi nous prescrivons des corticoïdes
inhalés à votre enfant

L'asthme : comment le reconnaître ?
Que faire à l'école ? Avant le sport ?

L'asthme à l'école : les conseils des pneumologues canadiens

Les conseils aux parents d'un enfant asthmatique
pour l'école et le sport

L'enfant asthmatique en milieu scolaire: difficultés rencontrées, solutions envisagées...

De la dermatite atopique vers l'asthme ?

De la rhinite à l'asthme ?

Le stress chronique majore le risque de crise
d'asthme chez l'enfant

Comment inciter les parents d'enfants asthmatiques
à ne plus fumer ?

 
 
 
 

L'air des piscines couvertes, un nouveau suspect qui déclenche les crises d'asthme

 

Dans la recherche des facteurs impliqués dans l'augmentation de l'asthme infantile, l'air chloré des piscines couvertes est en bonne position parmi les coupables présumés.

Résultats d'une enquête européenne.

EN ÉTABLISSANT un lien entre la prévalence de plus en plus élevée de l'asthme chez les enfants et la fréquentation des piscines couvertes, deux médecins belges donnent une place grandissante à « l'hypothèse du chlore des piscines » par rapport à « l'hypothèse hygiéniste ». La seconde, déjà ancienne, postule que l'augmentation en Europe de l'asthme et de l'atopie des enfants est la conséquence d'une moindre exposition aux agents microbiologiques et/ou infectieux au cours des premiers mois de la vie. La première, plus actuelle, repose sur l'exposition croissante et largement incontrôlée des bambins à l'air contaminé des piscines couvertes.

Pour conforter cette implication du chlore des bassins, N. Nickmilder et A. Bernard (Bruxelles) ont rapproché les données de l'étude ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) et la densité de piscines couvertes dans les régions des centres (21 pays) où a été menée l'étude.

Au total, dans ISAAC, près de 190 000 jeunes de 1314 ans ont été enrôlés. Près de 95 000 enfants de 67 ans y ont été ajoutés.

Les participants ont répondu à des questionnaires écrits ou vidéo concernant la survenue d'asthme, de rhume des foins, de rhinite ou d'eczéma atopique.

L'analyse des données a été réalisée en fonction du nombre de piscines. II apparaît que, pour chaque bassin couvert supplémentaire par 100 000 habitants, la prévalence du sifflement respiratoire, selon le questionnaire écrit, augmente de 3,39 %; selon le questionnaire vidéo de 0,96%, l'élévation de prévalence de l'asthme est de 2,73 %. En ce qui concerne les 67 ans (33 centres), la prévalence de l'asthme augmente, avec l'utilisation de piscines couvertes, de 1,47 96. Les associations sont constatées partout en Europe, avec un gradient EstOuest pour la question « Avezvous déjà eu de l'asthme? ».

Il est important de noter que ces associations n'existent pas avec d'autres affections atopiques. Elles sont indépendantes de l'influence de l'altitude, du climat et de l'usage des produits ménagers.

La trichloramine donne aux piscines leur odeur. Ces données vont donc bien, selon les auteurs, dans le sens d'une prédominance de l'hypothèse de l'exposition aux sousproduits de la chloration des piscines par rapport à l'hypothèse hygiéniste. Parmi ces sousproduits, le plus toxique pour le tractus respiratoire semble être la trichloramine. II s'agit du gaz qui donne aux piscines couvertes leur odeur caractéristique. Il se répand dans l'air ambiant au moment de la destruction, par les désinfectants chlorés, des matières organiques apportées par les baigneurs.

Outre l'argument statistique, les médecins belges insistent sur l'incontestable augmentation des activités de piscines chez les enfants scolarisés au cours des dernières décennies. Cette fréquentation en hausse a conduit à augmenter la température de l'eau de baignade ou le nombre d'équipements. La conséquence a été un dégagement plus fort de sousproduits de la chloration dans l'air. Un effet renforcé par une diminution de la ventilation, afin de réduire les dépenses énergétiques.

Une donnée chiffrée en conclusion. La concentration aérienne en trichloramine se situe entre 300 et 500 pg/m3 dans les piscines. Ce qui en fait l'un des polluants aériens les plus concentrés auxquels sont exposés régulièrement les enfants. Tous les autres polluants aériens, tant à l'extérieur qu'à l'intérieur, dépassent rarement 300 pg/m3.

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L'asthme est-il une maladie bénigne?

 


Non, mais il faut nuancer la réponse. Souvenons-nous que l'asthme est classé en plusieurs stades de gravité. Si la plupart des asthmes sont dits intermittents (en raison d'un faible nombre de crises), environ 10 % sont persistants (car les crises sont fréquentes et graves). C'est dans ce dernier groupe que l'on trouve les asthmes capables d'entraîner un handicap respiratoire. Malgré le progrès des traitements, le pronostic global de l'asthme ne s'est pas amélioré autant qu'on l'aurait espéré. Pourquoi ? En grande partie parce que les traitements de fond ne sont pas assez bien suivis, ce qui permettrait d'éviter un grand nombre de consultations en urgence et même d'hospitalisations. L'enseignement délivré dans les «écoles de l'asthme» offre une aide précieuse pour mieux vivre avec l'asthme, c'est-à-dire mener une vie familiale, scolaire et sportive normale.

publié dans http://www.medecine-et-enfance.net/

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Mon enfant a de l'asthme et de l'eczéma: faut-il vraiment traiter son eczéma puisque l'asthme réapparait lorsque l'eczéma disparait?

 


La prédisposition génétique qui favorise les maladies allergiques (eczéma, asthme, rhume des foins, allergies alimentaires) est appelée 'atopie «. Un enfant prédisposé à devenir allergique présente souvent ses premiers symptômes pendant les premiers mois de la vie: eczéma, troubles digestifs, allergies alimentaires au lait ou à l'oeuf. Par la suite, l'atopie va se traduire par des symptômes au niveau des bronches (asthme), du nez (rhinite), de l'oeil (conjonctivite). Ce n'est pas en laissant évoluer l'eczéma qu'on évitera l'asthme. C'est même le contraire: le risque d'asthme est en moyenne trois fois plus élevé chez les enfants qui ont (ou ont eu) de l'eczéma. Il faut bien se préoccuper de la peau d'un enfant eczémateux. Consultez votre pédiatre.

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L'asthme est-il plus frequent chez ceux qui ont un rhume allergique?

 


Oui. La rhinite et l'asthme allergiques sont deux symptômes de l'atopie. Il faut savoir deux choses: premièrement, la rhinite précède l'asthme trois fois sur quatre; deuxièmement, l'asthme est deux à quatre fois plus fréquent chez les patients qui ont une rhinite allergique que chez ceux qui n'en ont pas. Il est prouvé que traiter efficacement la rhinite contribue à améliorer l'asthme.

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L'asthme est-il héréditaire?

 


S'agit-il d'une affection héréditaire? A l'aide de méthodes complexes mais très précises, les généticiens ont localisé, sur plusieurs chromosomes, des endroits qui contrôlent la production des anticorps allergiques (ou lgE), l'importance de l'hyperréactivité bronchique et d'autres symptômes de l'asthme. Cette prédisposition familiale à l'asthme est connue depuis longtemps: les enfants nés de parents atteints d'asthme ou d'allergies développent plus souvent ces affections que les enfants qui n'ont pas de tels antécédents. Mais, pour développer un asthme, il faut aussi que l'environnement soit favorable: un individu génétiquement programmé pour développer un asthme par allergie aux pollens d'olivier ne fera pas d'asthme en Norvège, car il n'y a pas d'oliviers dans ce pays De même, l'asthme est rare dans les pays dont le climat froid et sec s'oppose au développement des acariens.

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L'asthme est-il contagieux?

 


Non, l'asthme n'est pas une maladie contagieuse. La toux est un symptôme de l'asthme. Mais, contrairement à la toux des maladies infectieuses, par exemple la grippe ou la coqueluche, celle de l'asthmatique est sans risque pour l'entourage. Cette toux traduit une sensibilité exagérée des bronches (hyperréactivité) due à l'inflammation.

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Guérison à la puberté?

 


Voilà une idée fausse il est vrai qu'un asthme léger s'améliore souvent spontanément. Le simple fait de prendre en charge une maladie chronique procure une amélioration appréciable. Avec une meilleure connaissance de la maladie, les crises sont prévenues, traitées plus tôt, donc moins graves ; les parents évitent de fumer, font la chasse aux nids à poussière dans la maison, etc. Si un adolescent asthmatique dit qu'il va bien, il faut lui demander combien de fois par jour il utilise son flacon de bronchodilatateurs. S'il répond deux fois», c'est qu'il ne va pas aussi bien qu'il le croit. Cela veut dire que son Inflammation bronchique n'est pas maîtrisée et qu'il a besoin d'un traitement de fond. Les grands événements de la vie (l'entrée à l'école ou la puberté) n'améliorent pas l'asthme d'un coup de baguette magique. C'est même parfois l'inverse: l'adolescence est un moment où l'asthme peut s'aggraver. L'asthme guérit à la puberté si l'enfant a été bien soigné auparavant.

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Peut-on guérir de l'asthme?

 


Est-ce que l'on peut guérir de l'asthme? Si l'inflammation des bronches n'est pas combattue par des médicaments adaptés, elle va persister et même augmenter. Elle entraîne alors un épaississement de la paroi des bronches, ce qui leur fait perdre leur souplesse. L'évolution à l'âge adulte dépend surtout de la gravité de l'asthme pendant l'enfance. Le plus souvent, si l'asthme est léger, il le restera. Au contraire, si l'asthme est grave pendant l'enfance, il a peu de chances de devenir léger. Sans dramatiser, il faut bien surveiller un enfant asthmatique, même si son asthme est léger.

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Psychologique l'asthme?

 


L'asthme est-il surtout une maladie psychologique? Non. L'asthme n'est pas une maladie psychosomatique, mais une maladie des bronches. L'asthme n'est pas provoqué, de but en blanc «, par des causes psychologiques. Il apparaît sur un «terrain» particulier (génétique) lorsque les patients sont exposés aux 'agresseurs». Mais attention, les facteurs psychologiques sont importants! Chez un enfant asthmatique, les émotions, les stress, peuvent déclencher des crises, parfois violentes chez certains adolescents. L'asthme a des répercussions sur la vie scolaire et familiale. Ces facteurs psychologiques risquent de diminuer l'observance thérapeutique. Raison de plus pour bien maîtriser l'asthme.

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Qu'est-ce que l'asthme?

 


L'asthme est une maladie des bronches. Les bronches sont les conduits qui permettent à l'air chargé d'oxygène d'aller aux poumons pour oxygéner le sang qui irrigue ensuite l'organisme. L'asthme se caractérise par des difficultés pour respirer dues à une contraction (resserrement) des bronches (bronchospasme). L'enfant, qui jusque-là se portait bien, se met à tousser. Sa respiration devient rapide et sifflante. Vous entendrez bien les sifflements en posant votre oreille sur sa poitrine.

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Les épisodes

 


La crise d'asthme n'est que «la partie émergée de l'iceberg «. Elle est provoquée par diverses agressions des bronches : allergènes, agents infectieux (surtout les virus), polluants de l'air, etc. Ces agressions entraînent une inflammation des bronches qui persiste entre les crises. Sur ces bronches «enflammées», une nouvelle exposition aux 'agresseurs» entraînera une nouvelle crise. Pour éviter le retour des crises, dans le cas d'un asthme persistant, il faut lutter contre l'inflammation par un traitement de fond. Un seul épisode de sifflements n'est pas forcément de l'asthme: dans l'asthme, les crises se répètent. Prenez l'avis de votre pédiatre.

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La prévention de l'asthme: il y a des choses simples à faire

 


25 août 2003

Concernant l’ asthme le constat d’épidémie ne date pas d’aujourd’hui, loin s’en faut. Pour preuve ces directives scandinaves au sujet la prévention du phénomène, qui remontent déjà au milieu des années 1990. Mais à ce jour, les solutions proposées alors n’ont pas fait la démonstration de leur intérêt autrement que sur le papier – sauf bien sûr sur les points du tabagisme et de la pollution. Dans le dernier numéro d’ Allergy  c’est une équipe scandinave justement, suédoise pour être plus précis, qui rapporte à quel point au final ces efforts entamés il y a une dizaine d’années commencent à porter leurs fruits. 
La Suède est à n’en point douter l’un des pays les plus concernés par l’extension continuelle de l’ asthme . Ainsi sur chaque classe d’âge, 100 000 naissances chaque année 8 500 enfants environ seront amenés à payer leur tribut à cette pathologie dans ses différentes formes, asthme vrai ou "simple"  wheezing . Mais si tout le monde respectait à la lettre les recommandations émises par le ministère de la santé suédois, «  près de 2 000 d’entre eux pourraient éviter de développer un asthme avant 2 ans  », affirme de manière quelque peu péremptoire le Dr Magnus Wickman, de l’hôpital Karolinska de Stockholm et auteur principal de cette nouvelle étude  [1] .
Mais cette fois, Wickman a les preuves de ce qu’il avance. Il a en effet avec ses collègues repris les données d’une étude prospective qui portait sur quelque 4 000 enfants nés entre 1994 et 1996. Dès l’âge de 2 mois on demandait à leurs parents si oui ou non ils se conformaient aux guidelines  édictées en Suède. Puis à 1 et 2 ans les enfants consultaient à la recherche d’une éventuelle survenue d’ asthme ou de sifflements. 
Ainsi les chercheurs se sont-ils aperçus que les enfants élevés dans la droite ligne des recommandations étaient au moins 2 fois moins à risque de maladies respiratoires de ce type. Trois items en particulier démontraient dans l’analyse leur importance : l’allaitement maternel, la non-exposition au tabac et la ventilation de la maison, notamment en vue d’éviter l’humidité et donc les moisissures. Pour les familles les plus respectueuses de ces notions, la prévalence de wheezing  et asthme tournait seulement autour de 12,6 % et 6,8 %, respectivement. Par opposition, chez ceux qui ne se conformaient qu’à une ou aucune de ces recommandations devaient déplorer des chiffres supérieurs, à 24,1 % et 17,9 % respectivement.
En outre cette division par deux du risque était encore plus flagrante chez les enfants de parents eux-mêmes allergiques, où le risque était diminué par un facteur 3 ! Alors bien entendu on peut prétendre que ces résultats n’existent que sur une base rétrospective, mais ils semblent suffisamment probants pour inciter à plus d’études dans ce domaine. 
C’est en tous les cas l’opinion du Dr Kai-Hakon Carslen de l’Hôpital national Ullveien d’Oslo, en Norvège, qui signe dans la même revue un élégant éditorial  [2]  : «  Cette étude démontre que la prévention de l’ asthme et de l’allergie peut être très efficace , écrit-il, et d’autres études bien conçues et contrôlées, suivies d’études de cohortes  real life devraient être encouragées.  » On n’en attend pas moins, mais trouver des financements pour des interventions de ce type ne sera certainement pas une mince affaire…

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Corticoïdes inhalés : intérêt dans l'asthme

 

A quoi servent les corticoïdes inhalés ? Quand les crises ou les gênes respiratoires sont trop fréquentes ou que la mesure de la respiration n'est pas bonne, c'est qu'il existe une inflammation des bronches : les corticoïdes inhalés luttent contre cette inflammation. Ce traitement empêche les crises et les gênes respiratoires de survenir; il est pris pour plusieurs mois et ne doit pas être arrêté sans l'avis du pédiatre. IL faut aider votre enfant à ne pas oublier de prendre ce traitement tous les jours, généralement le matin et le soir. En cas de crises ou de gênes, c'est d'abord le broncho-dilatateur à action rapide qui soulagera la gêne et parfois les corticoïdes oraux, qui sont alors prescrits pour une courte durée. Le traitement quotidien ne doit pas être arrêté pendant ces périodes de gêne.

Les corticoïdes inhalés peuvent-ils être dangereux ? Certaines personnes ont peur des effets secondaires des corticoïdes inhalés, car ils ne savent pas que les corticoïdes inhalés sont très différents des médicaments à base de cortisone donnés par la bouche ou par injection. Des effets indésirables sont possibles lors des traitements de longue durée par les corticoïdes oraux, c'est- à-dire sous forme de comprimés ou de gouttes. En revanche, les effets secondaires des corticoïdes inhalés sont minimes aux doses habituelles.

Inhalés comment ? Quand le médicament est inhalé, il est déposé directement au niveau des bronches; il agit localement, comme une crème sur la peau. Ainsi, seules de faibles quantités de produit sont nécessaires, ce qui permet d'éviter les effets secondaires des médicaments administrés par la bouche. L'inhalation des médicaments est un progrès formidable dans la prise en charge de l'asthme, mais il est indispensable de bien en maîtriser la technique : un médicament mal pris est peu ou pas efficace. Le médecin vous expliquera et vous montrera, à vous et à votre enfant, la bonne technique d'inhalation, et la fera exécuter par votre enfant.

L'asthme est-il guéri grâce aux corticoïdes inhalés ? Les corticoïdes inhalés améliorent les signes de l'asthme, la qualité de vie de votre enfant et la fonction respiratoire; ils préviennent aussi la survenue des crises (qui peuvent nécessiter la prise de corticoïdes oraux). Le traitement par corticoïdes inhalés semble être particulièrement bénéfique quand il est commencé tôt. Ce traitement n'est jamais de quelques jours, mais toujours de plusieurs mois. Lorsque, en luttant contre l'inflammation, les corticoïdes inhalés auront rendu les bronches moins réactives, le médecin de votre enfant trouvera la plus petite dose nécessaire et pourra peut-être envisager l'arrêt du traitement quotidien. Ces modifications de traitement ne doivent pas être faites sans son avis. Certains asthmes peuvent disparaître après un traitement conduit correctement et pendant une durée suffisante.

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Qu'est-ce que l'asthme ? Comment le
reconnaître ? Que faire à l'école ? Avant le sport ?

 

Qu'est ce que l'asthme ?
L'asthme est une maladie respiratoire fréquente, dans laquelle les bronches réagissent par un rétrécissement parfois brutal à des irritations minimes. L'asthme se manifeste par des épisodes de difficulté respiratoire qui s'accompagnent de sifflements. Une toux sèche, « facile », des bronchites traînantes, une gêne respiratoire à l'exercice peuvent aussi être le signe d'un asthme.
La crise d'asthme peut survenir lorsque l'enfant respire dans un environnement auquel il est allergique, mais également lors d'infections bénignes, ou même au décours d'efforts physiques, d'émotions intenses ou en cas de pollution importante.
Le traitement de fond de l'asthme repose sur des mesures environnementales et, si nécessaire, sur des thérapeutiques anti-asthmatiques qui sont prises à la maison. Celui de la crise d'asthme repose sur des traitements inhalés, parfois sur des comprimés ou des piqûres.

Comment reconnaître une crise d'asthme ?
La crise d'asthme est facile à reconnaître : la respiration est difficile et s'accompagne d'un sifflement plus ou moins audible qui est entendu à l'expiration (le sifflement provient de l'air qui a du mal à sortir des bronches serrées). Souvent, I'enfant tousse de façon répétée, se plaint d'être oppressé.
Même si elle est parfois spectaculaire, la crise d'asthme est le plus souvent améliorée par les traitements qui desserrent les bronches. Cependant, toute crise, même apparemment légère, nécessite une surveillance attentive.
Les secours médicaux d'urgence sont indispensables si : - les traitements semblent inefficaces, - I'enfant est épuisé et a du mal à parler, - le pourtour des lèvres est bleu, - I'enfant a déjà fait des crises graves.
Vous pouvez avertir la famille si vous constatez que l'enfant tousse facilement et qu'il utilise fréquemment des médicaments.
Même si certaines crises peuvent être facilitées par des facteurs psychologiques, l'asthme n'est pas une maladie psychosomatique.

Asthme et sport
Sauf contre-indication médicale, le sport est recommandé chez l'enfant asthmatique. Cependant, I'asthme peut gêner l'activité physique : cette gêne n'est pas psychologique, et des traitements médicaux peuvent la réduire.
Les manifestations de l'asthme surviennent notamment lors de la course prolongée, particulièrement en air froid et sec ou par temps de brouillard. Les sports collectifs, la gymnastique, la natation sont habituellement bien tolérés lorsque l'asthme est équilibré par une prise en charge médicale régulière.
Un échauffement et la prise de médicaments par voie inhalée quinze à trente minutes avant l'effort diminuent l'asthme provoqué par l'exercice, mais ne l'empêchent pas toujours complètement : en cas de difficulté respiratoire, le traitement est le même que lors d'une crise en classe.
Dans un certain nombre de cas, le traitement de fond pris quotidiennement à la maison peut contribuer à prévenir la survenue des difficultés respiratoires à l'exercice tout au long de la journée.
Parfois, il faut tout de même aménager le programme sportif, par exemple lorsque l'asthme semble plus présent ou lorsque les conditions extérieures sont mauvaises (froid, brouillard, pollution).

Diminuer les allergies en classe.
L'asthme de l'enfant est souvent lié à l'allergie, qui est un état de grande sensibilité à certaines particules de l'environnement. Les principales sources d'allergie sont les acariens de la poussière de maison, les pollens des arbres et surtout des graminées, les poils d'animaux (chat, hamster, lapin...). Diminuer le risque allergique, c'est-à-dire favoriser un environnement non allergique, diminue le risque de crise.

En fait, quelle que soit la nature de l'allergie de l'enfant, un lieu aéré et clair est toujours préférable pour l'enfant asthmatique.
IL est préférable d'éloigner l'enfant des sources de chaleur (radiateur), qui ont tendance à faire voler les poussières.
IL faut plutôt éviter les élevages de rongeurs dans la classe.
Au printemps, surtout si l'enfant a un rhume des foins, il est préférable de fermer les fenêtres pendant la journée et de déconseiller les sorties sans traitement protecteur.
Sans être de mécanisme allergique, la pollution (en particulier le tabagisme, mais aussi les gaz d'échappement) constitue un facteur d'irritation qui peut aggraver l'asthme.

Que faire en cas de crise ?
Le plus souvent, l'enfant reconnaît la crise et sait utiliser ses traitements. Aidez-le à prendre ses médicaments immédiatement en vous aidant de l'ordonnance jointe par le médecin traitant ou en suivant les recommandations du projet d'accueil individualisé.
Les mesures toujours utiles

1. Rassurez l'enfant et restez avec lui au calme (la crise est angoissante et l'agitation alentour est néfaste).
2. Dégrafez ses vêtements et desserrez sa ceinture.
3. Laissez l'enfant comme il se sent le mieux, le plus souvent assis.
4. Aidez-le à contrôler son souffle, par exemple inspirer par le nez et souffler doucement et longtemps par la bouche.
Le traitement de la crise Les médicaments de la crise desserrent les bronches. IL n'est pas dangereux d'en prendre plusieurs fois en cas de difficultés respiratoires. Vous pouvez laisser l'enfant s'en servir. Le traitement de la crise peut nécessiter de répéter la prise de quelques bouffées ou inhalations de ces médicaments à quelques minutes d'intervalle. Certains enfants utilisent une chambre d'inhalation. Si la gêne respiratoire persiste, il est -prescrit des comprimés à prendre en attendant les secours d'urgence.

 

DES REGLES GENERALES POUR VOYAGER EN TOUTE SECURITE POUR UN ASTHMATIQUE :


CERTAINES PRÉCAUTIONS S'IMPOSENT.

L'asthme doit être équilibré. Un voyage est donc contre indiqué dans les jours qui suivent une crise d'asthme sévère et il est donc opportun de recommander à un patient asthmatique, avant un voyage important, de revoir son médecin afin de vérifier l'absence de symptomatologie et de contrôler éventuellement sa fonction respiratoire. Cependant, même lorsque l'asthme est bien équilibré, il est souvent utile de renforcer le traitement broncho-dilatateur, surtout si le patient a déjà présenté une crise d'asthme au décours d'un voyage. Un changement de lieu implique un environnement différent, à haut risque d'agression allergénique. Certains patients qui ont un asthme intermittent, déclenchent des crises dans des lieux précis (maison de vacances). Il est alors souhaitable d'instaurer un traitement qui doit être débuté 2 ou 3 jours avant le départ en vacances et prolongé pendant toute la durée du séjour. Il faut rappeler au patient qu'il doit emporter assez de médicaments pour la durée du voyage, surtout s'il part à l'étranger. Il ne doit pas oublier d'emporter les médicaments nécessaires en cas de crise. Durant le trajet, le patient doit avoir avec lui une trousse d'urgence comportant les traitements habituels et les médicaments à utiliser en cas de crise. Ces médicaments doivent se trouver dans les bagages à main et non dans une valise. En effet, il ne pourra pas atteindre sa valise lorsqu'il sera en avion, ou sur un ferry, les bagages se trouvant alors dans la soute ou dans la voiture. En cas de voyage à l'étranger, le patient doit toujours emporter la prescription de son Médecin. 11 pourra ainsi passer sans ennui un contrôle à la douane. 11 est également souhaitable que le patient ait avec lui l'emballage des médicaments. Les renseignements inscrits dessus peuvent être utiles s'il doit consulter sur place un médecin.

Si le traitement nécessite des nébulisations le patient doit vérifier avant son départ que le voltage de son appareil correspond à celui du pays de destination et qu'il possède I'adaptateur nécessaire pour le brancher. Il faut enfin conseiller au patient de prendre une assurance de rapatriement sanitaire et s'il part pour I'étranger, de se renseigner sur les possibilités sanitaires du pays et sur les modalités de prise en charge des frais médicaux. Pour l'Europe, il doit se munir du formulaire E 111 qu'il peut obtenir dans son centre de Sécurité sociale. L'asthme, en dehors des poussées, n'est pas une contre indication aux vaccinations.

LES PRECAUTIONS GENERALES CONSEILLEES A UN PATIENT ALLERGIQUE :

Lorsque l'allergène responsable des symptômes est connu, des faits comme la date du départ, le lieu de destination, le niveau de confort prévu sont à prendre en compte. Si le patient est allergique aux pollens, il faut éviter les vacances à la campagne lors de la saison pollinique et surtout les « vacances à la ferme » en période de moisson. En revanche un séjour au bord de la mer, ou en bateau sera parfaitement bien toléré. Si le patient est allergique aux animaux, il doit se renseigner avant son départ. Il existe en effet des hôtels où les animaux sont interdits. En cas de location, il conviendra de s'enquérir de l'absence d'animaux durant le reste de l'année. Si le patient est allergique au cheval, il devra éviter les promenades en calèche, les vacances en roulotte, les séjours dans un centre de vacances possédant un club hippique. Si le patient est très allergique aux acariens, il peut être souhaitable qu'il emporte une housse anti-acarien pour le matelas et un petit oreiller gonflable.

MONTAGNE ET MER, LIEUX PRIVILÉGIÉS

Le style des vacances doit être adapté à la gravité de la maladie et aux possibilités physiques du patient. Les asthmatiques très sévères doivent éviter les vacances sportives fatigantes, en dehors d'un entraînement adapté, sachant qu'il est possible de prévenir la survenue d'un asthme induit par I'exercice par la prise d'un B-2 mimétique ou d'un cromorne 10 à 15 minutes avant le début de l'effort.

Le lieu des vacances dépend des goûts et des possibilités matérielles du patient.

La campagne : un séjour à la campagne est bien toléré par la majorité des asthmatiques. 11 faut cependant tenir compte de l'éventualité d'une allergie aux pollens ou aux animaux. 11 faut éviter si possible, les maisons humides. Dans le cas d'une maison secondaire, il est souhaitable de la faire aérer quelques jours avant l'arrivée. Les séjours en automne et en hiver sont souvent plus difficilement supportés.
La mer : passer des vacances au bord de la mer pose peu de problèmes aux patients asthmatiques. Toutefois, il faut savoir que les appartements ou les maisons exposés au Nord peuvent être très infestés par les acariens. Il faut préférer les mers chaudes aux mers froides et éviter les périodes de canicule. La nage est un excellent sport, bien toléré par les asthmatiques.
La montagne : en hiver ou en été, la montagne représente un lieu privilégié de séjour pour les asthmatiques. En cas d'insuffisance respiratoire associée, il faut conseiller une station de basse ou de moyenne altitude. En revanche, les acariens responsables de nombreuses allergies à la poussière de maison tendent à disparaître au-delà de 1 500 m. La montée en altitude peut être bien tolérée mais nécessite une adaptation de quelques jours, dont il vaut mieux tenir compte. 11 faut éviter de dépasser une altitude de 2 500 m. Si le patient fait de l'alpinisme ou du ski, il doit, encore plus que les autres, s'informer des conditions météorologiques qui peuvent aggraver son état respiratoire (vent froid, humidité, tempête de neige). Ainsi, grâce à des précautions le plus souvent très simples, I'asthme peut être parfaitement contrôlé en voyage. Quelques mesures d'hygiène et I'instauration d'un traitement de fond préventif doivent permettre à quasiment tous les sujets asthmatiques de mener une vie normale et de profiter pleinement de leurs loisirs.


LES VOYAGES EN VOITURE

Lors d'un trajet en voiture, le patient peut inhaler de grandes quantités d'allergènes qui risquent de provoquer une crise d'asthme. Ces allergènes peuvent soit se trouver à I'intérieur de la voiture, soit provenir de l'extérieur par I'intermédiaire de la ventilation. De plus, en cas d'embouteillage, les quantités de polluants chimiques absorbés sont parfois importantes, et peuvent entamer une réaction bronchique non spécifique. Avant un long trajet en voiture il est donc souhaitable que le véhicule soit propre. Des acariens peuvent se trouver dans les fauteuils ou dans les plaids présents dans la voiture. Un nettoyage rigoureux est nécessaire si des animaux ont été transportés. 11 est important de ne pas orienter directement les bouches de ventilation sur le visage des passagers. En effet l'air est souvent capté au niveau du capot et réchauffé au niveau du moteur; la ventilation peut représenter un véritable aérosol de polluants chimiques et d'allergènes. Rouler dans une voiture décapotable, ou fenêtres ouvertes en période de pollinisation est également déconseillé. Si le véhicule possède une climatisation munie d'un filtre d'habitacle, ces risques sont moins importants mais il est souhaitable de passer en recyclage d'air lorsque l'on se trouve dans un tunnel ou derrière un autre véhicule qui fume. Enfin, il ne faut pas laisser un aérosol doseur dans une voiture fermée en plein soleil car il existerait un risque d'explosion.

LES VOYAGES EN AVION

En cas de voyage en avion ou de séjour en altitude, il faut tenir compte de la baisse de la pression atmosphérique. Au niveau de la mer, la pression atmosphérique est de 760 mmHg (soit 1 010 hPa). A 5 500 m d'altitude, la pression atmosphérique est moitié moindre. Si la composition de l'air reste identique, la pression partielle de chacun des gaz le composant baisse de manière significative. Le risque est d'autant plus important qu'il existe déjà une hypoxie avant le départ. La cabine d'un avion est pressurisée en dessous de 8 000 pieds de sorte que la pression partielle d'oxygène (Pa 02) d'un sujet normal est d'environ 63 mmHg et la saturation (Sa 02) d'environ 90 %. Un patient déjà hypoxémique au niveau de la mer verra au cours du trajet en avion sa Pa 02 baisser rapidement, car la courbe de dissociation de l'hémoglobine est abrupte. Une équation permet de calculer la Pa 02 en fonction de l'altitude : Pa 02 = 22,8 - 2,74 x + 0,68 y x = I'altitude exprimée en milliers de pieds. y = la valeur de la Pa 02 au niveau de la mer. Le patient doit éviter d'orienter les bouches d'aération sur lui et de se trouver en zone fumeur. Enfin, il est indispensable de conserver les aérosols doseurs dans les bagages de cabine. En effet, une dépressurisation de la soute à bagage peut les vider et une valise peut s'égarer.

LES VOYAGES EN TRAIN

Dans un train à couloir central (type TGV) le patient asthmatique doit éviter les sièges situés à côté des fenêtres en raison du circuit de ventilation. En cas de trajet de nuit en couchette ou en wagon-lit le patient allergique risque d'être en compagnie d'un voyageur accompagné d'un animal; un certificat médical circonstancié permet presque toujours de régler le problème avec le contrôleur. Un patient asthmatique doit éviter de réserver une place en zone fumeur et il est préférable de choisir une couchette du haut.

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Les conseils aux parents d'un enfant asthmatique pour l'école et le sport

 

Les parents d'un enfant asthmatique doivent savoir que l'asthme n'est en aucun cas une maladie taboue ou une maladie handicapante et le faire savoir à leur enfant, qui doit mener une vie familiale, scolaire, sociale et sportive comme n'importe lequel de ses camarades, à la seule condition d'observer correctement et régulièrement les traitements prescrits par son médecin.

Pour cela, les parents - et, progressivement, l'enfant - doivent bien comprendre ce qu'est l'asthme, les objectifs des traitements prescrits et l'importance de la régularité des prises des médicaments.


1. Généralités :

Suivre scrupuleusement le traitement prescrit

L'asthme est une maladie chronique dont les crises sont imprévisibles : le meilleur moyen de les éviter est de faire suivre scrupuleusement à l'enfant le traitement prescrit par son médecin, en expliquant la différence entre traitement de fond et traitement de la crise.

Le comportement des parents

Du comportement des parents dépendent largement l'acceptation de la maladie, l'adhésion ou la négligence, voire l'abandon du traitement par l'enfant.

Un débitmètre à la maison

Pour suivre l'évolution de l'asthme de l'enfant, il est utile d'avoir à la maison un Peak-Flow, ou débitmètre, qui aura été prescrit par le médecin. C'est un petit appareil simple, qui sert à mesurer le débit expiratoire de pointe à tout moment, pour connaître le degré d'obstruction des bronches de l'enfant. Un abaque donne les normes en fonction de l'âge, de la taille et du sexe de l'enfant.

Un carnet

Pour plus d'objectivité le jour de la consultation, il peut être intéressant de consigner dans un carnet les mesures du débit de pointe, ainsi que les prises médi


2. A l'école :

Projet d'accueil individualisé

Sachant que l'enfant passe en moyenne 35 à 40 heures par semaine à l'école, et parfois plus; on comprend l'importance et les difficultés que pose l'observance des traitements de l'asthme dans les établissements scolaires publics ou privés.

Le nouveau projet d'accueil individualisé (PAI), circulaire ministérielle (circulaire n° 99181 du 10 novembre 1999), devrait faciliter l'intégration à l'école des enfants malades. Il est donc capital que les obstacles matériels réglementaires et organisationnels trouvent leurs solutions et que parents, institutions, médecin traitant et médecin scolaire conjuguent leurs efforts pour un meilleur suivi des traitements à l'école.

Une ordonnance pour les soins en cas de crise aiguë

La mère de l'enfant asthmatique doit informer l'instituteur(trice) ou le professeur de l'asthme de son enfant et demander au médecin traitant de lui établir deux ordonnances. La première contient le traitement habituel quotidien, précisant les doses, les horaires des prises et la voie d'administration des produits. La seconde ordonnance propose un protocole de soins d'urgence en cas de crise aiguë, précisant les mesures à prendre et les gestes à pratiquer, les médicaments à administrer et toute information utile au médecin d'urgence. A cet effet, le PAI précise bien que « ces cas exceptionnels et subordonnés à une situation d'urgence doivent conduire les adultes de la communauté scolaire à tout mettre en oeuvre pour que le traitement injectable puisse étre administré en attendant l'arrive des secours; ils doivent être strictement définis par le protocole de soins d'urgence... ». Ces ordonnances sont destinées au médecin de l'Education nationale, à qui elles peuvent être adressées directement par le médecin traitant, afin de respecter au mieux le secret médical.

IL est bien évident que chaque fois que le médecin traitant modifie le traitement de fond, une nouvelle ordonnance est adressée au médecin scolaire.

Le broncho-dilatateur

Les textes précisent aussi que les parents doivent prendre conscience qu'ils sont et restent responsables de leur enfant. Les parents doivent veiller à ce que leur enfant ait de façon permanente sur lui, là où il est, un broncho-dilatateur pour l'inhaler chaque fois qu'il en éprouve le besoin.


3. Le sport :

Un bénéfice :

Le sport est bénéfique pour l'enfant asthmatique. Sachant que l'anatomie de l'appareil respiratoire chez l'enfant continue sa formation jusqu'à l'âge de 7 à 8 ans, l'activité physique permet un développement harmonieux et une croissance normale chez les plus petits asthmatiques; plus tard, elle permet d'éviter et de lutter contre l'épaississement inévitable des bronches et donc leur rétrécissement lié à l'inflammation chronique et, par voie de conséquence, de retarder l'apparition d'une dyspnée d'effort voire, chez certains, l'apparition d'un asthme postexercice.

A éviter : plongée et équitation

Deux sports sont à éviter : la plongée sous-marine avec bouteille y compris chez les anciens asthmatiques, l’équitation qui est une contre-indication relative. En effet, elle est déconseillée chez l'enfant qui a un asthme allergique et qui risque donc une sensibilisation par cette pratique, le poil de cheval étant extrêmement allergisant.

Asthme d'effort

Le choix d'un sport pour l'enfant asthmatique dépend de ses goûts, de ses possibilités et de l'intensité de l'asthme induit par l'exercice, ou asthme d'effort, encore appelé asthme post exercice, déclenché en milieu scolaire souvent à la fin d'un tour de piste ou d'une course d'endurance (800-1 000 mètres), et qui survient habituellement 5 à 10 minutes après l'arrêt de l'effort sous forme de quinte de toux ou d'essoufflement avec sifflements. L'asthme d'effort est de courte durée et est facilement prévenue par un échauffement préalable et par la prise d'un broncho-dilatateur ou d'une cromorne inhalée.

Natation

La natation reste le sport le plus recommandé pour l'asthmatique, en l'absence de rhinite allergique ou de dermatite atopique (eczéma), moyennant certaines précautions (éviter d'avoir froid, sécher les cheveux...). Les sports collectifs, les sports de ballon aux jeux séquentiels, donnant des répits au joueur, sont bien tolérés par les asthmatiques.

Les sports en salle (confinement, poussière, air conditionné, etc.) peuvent gêner l'asthmatique allergique.

L'amélioration de la tolérance à l'effort

En matière de sport, la mère et l'enfant asthmatique doivent savoir que par la tolérance à l'effort l'activité physique recule l'apparition d'une dyspnée d'effort à long terme et reste le meilleur traitement préventif de l'asthme chronique.

La survenue d'un asthme à l'effort ne doit pas empêcher la pratique d'un sport, au contraire, l'activité physique, le réentraînement à l'effort améliorent la tolérance de l'asthmatique à l'effort. Sur l'insistance de l'enfant qui utilise cet alibi pour se soustraire à l'activité sportive scolaire, la fameuse dispense pour l'épreuve d'endurance ne doit pas être demandée par les parents au médecin traitant.

Champions olympiques

Aux parents inquiets, il n'est pas inutile de rappeler le grand nombre d'hommes politiques, d'artistes, de musiciens, d'écrivains ayant vécu avec leur asthme ainsi que les sportifs célèbres, champions olympiques ou recordmen du monde dans leur catégorie, malgré leur asthme

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De la dermatite atopique vers l'asthme ?

 

D'après le Pr Guy Dutau, allergologie et pneumologie, hôpital des Enfants, Toulouse (décembre 1999)
L'histoire naturelle de la dermatite atopique (DA) reste assez mal connue, en particulier ses rapports avec l'asthme et l'hyper réactivité bronchique (HRB). Point sur l'état actuel d'une question encore imprégnée de mythes souvent issus de croyances populaires.


Dermatite atopique et asthme

Les études qui évaluent avec précision la fréquence de l'asthme au cours de la dermatite atopique sont rares. Dans une enquête cas-témoins réalisée à l'aide de questionnaires adressés aux familles, Salob et Atherton [1] ont enregistré 85 % de symptômes respiratoires chez 250 enfants atteints de dermatite atopique, âgés en moyenne de 8,5 ans. La fréquence de ces symptômes n'était que de 26 % chez les 250 témoins, soit une différence très significative (p < 0,001). Ces symptômes respiratoires se répartissaient ainsi : wheezing : 76 %; toux nocturne ou matinale : 58 %; toux d'effort : 49 %. Chez les 190 enfants siffleurs atteints de dermatite atopique, le diagnostic d'asthme fut porté dans 87 % des cas, contre 40 % chez les 30 témoins siffleurs (p < 0,005). De même, 91% des premiers bénéficiaient d'un traitement de fond, contre 60 % chez les témoins (p < 0,005).

Corbo et al. [2] ont évalué la fréquence de l'asthme << actif,> chez 40 patients un peu plus âgés que ceux de Salob et Atherton (12,3 ans en moyenne) : 20 % des enfants atteints de dermatite atopique avaient un asthme actif.

L'asthme se développe d'autant plus fréquemment que le début de la dermatite atopique est précoce. Ainsi, chez 84 enfants non sélectionnés, Kjellman et Hattevig [3] ont observé que l'asthme survenait dans 58 % des cas si la dermatite atopique avait débuté avant l'âge de deux ans et seulement dans 7 % des cas lorsqu'elle avait débuté après l'âge de deux ans.

Le tabagisme maternel favorise l'apparition de l'asthme chez l'enfant atteint de dermatite atopique. En effet, chez les enfants et adolescents ayant des antécédents de dermatite atopique, Murray et Morrisson [4] observent que l'asthme se développe dans 79 % des cas si la mère fume et dans 52 % si elle ne fume pas (p = 0,001). Les pourcentages sont du même ordre chez les enfants ayant une dermatite atopique « active ». Par contre, chez les enfants sans antécédent de dermatite atopique, le tabagisme maternel n'augmente pas le risque d'asthme [5].


Dermatite atopique et hyperréctivité bronchique

Salob et al. [6] ont évalué l'hyper réactivité bronchique (HRB) non spécifique en mesurant la PD 20 à l'histamine : Quantité d'histamine nécessaire pour obtenir une chute de 20 % du VEMS. L'HRB non spécifique est beaucoup plus fréquente chez les enfants ayant une dermatite atopique et un asthme (95,2 %) et chez ceux ayant une dermatite atopique seule (81,8 %) que chez les témoins normaux (16,7 %).

Corbo et al. [2] ont démontré que l'HRB est deux fois plus fréquente dans le sexe masculin et n'est pas corrélée avec la sévérité de la dermatite atopique. Par contre l'HRB est plus fréquente si la dermatite atopique a débuté précocement. C'est aussi à cette conclusion que Price et al. [7] étaient parvenus dans une étude plus ancienne qui évaluait la prévalence de l'asthme d'effort au cours de la dermatite atopique.

En 1995, Schauer et al. [8] ont étudié les relations entre l'éosinophilie sanguine, les taux sériques des médiateurs de l'inflammation, leucotriènes C4 (LTC4) et protéine cationique des éosinophiles (PCE), l'HRB non spécifique, la dermatite atopique et l'asthme chez des enfants âgés de cinq à quatorze ans. Une forte HRB est observée chez 6 des 17 enfants atteints de dermatite atopique.

A notre connaissance, il n'existe qu'une seule étude évaluant la réactivité bronchique aux acariens; elle porte sur 16 adultes ayant une sensibilisation aux acariens et soit une dermatite atopique isolée, soit un asthme isolé [9]. Les IgE sériques totales et les IgE spécifiques dirigées contre Dermatophagoïdes farinæ étaient plus élevées chez les patients atteints de dermatite atopique isolée. Tous les asthmatiques et 50 % des patients atteints de dermatite atopique avaient une HRB à l'acétylcholine, résultats en accord avec les précédents. Après inhalation de Dermatophagoïdes farinæ, une réponse bronchoconstrictrice immédiate fut enregistrée dans les deux groupes, mais la quantité d'allergène nécessaire pour obtenir une chute significative du VEMS (PD 20) fut deux fois plus importante chez les patients atteints de dermatite atopique que chez les asthmatiques (p < 0,01). Il existe donc une HRB vis-à-vis des acariens au cours de la DA, mais elle est moins importante que dans l'asthme.

L'étude très originale de Ron Tupker et al. [10] est la première (et la seule) qui constate un fait peu ordinaire : l'inhalation d'acariens provoque des lésions cutanées d'eczéma chez certains patients atteints de dermatite atopique ! 20 patients atteints de dermatite atopique ont subi des tests de provocation bronchique aux acariens en double insu contre placebo. Il s'agissait d'inhaler des quantités croissantes de Dermatophagoïdes pteronyssinus. Après ce test, 9 patients sur 20 (soit 45 %) ont présenté des lésions cutanées au bout de 1,5 à 17 heures. Fait important, sur les 9 patients qui ont présenté des lésions cutanées après le test de provocation, 8 ont aussi présenté une réaction bronchoconstrictrice avant l'apparition des lésions cutanées : ils avaient tous des antécédents d'asthme et des IgE totales plus élevées que les 11 patients «non répondeurs ã.


Conclusion :

Les patients atteints de dermatite atopique développent un asthme dans au minimum 20 % des cas. Le risque d'asthme est corrélé au sexe masculin, au début précoce de la dermatite atopique (avant deux ans), au tabagisme maternel. De 50 à 90 % des patients atteints de dermatite atopique ont une HRB non spécifique, même s'ils ne présentent pas de symptômes respiratoires. Cette HRB est d'intensité moindre que celle des asthmatiques atteints ou non de dermatite atopique. Les patients atteints de dermatite atopique avec sensibilisation aux acariens développent une réaction bronchoconstrictrice et des lésions cutanées de dermatite atopique dans un cas sur deux. Ainsi, à côté du contact avec les allergènes (aéroallergènes ou allergènes de contact classiques), l'inhalation de pneumallergènes peut contribuer au développement de lésions de dermatite atopique. Il en est de même pour les allergènes alimentaires.

Les patients atteints de dermatite atopique doivent donc être considérés comme des <<asthmatiques en puissance>, ou comme des « asthmatiques latents ». Cette notion incite à une surveillance régulière, clinique et fonctionnelle, des patients atteints de dermatite atopique. Il faut leur conseiller d'observer des mesures préventives (éviction des allergènes et nuisances de l'environnement, en particulier du tabagisme) et de prendre l'avis d'un pnenmologue au moindre symptôme respiratoire, spontané ou à l'effort.

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De la rhinite à l'asthme ?

 

D'après le Pr Paul Van Cauwenberge, département ORL, Gand, Belgique, décembre 1999 On a observé que beaucoup de patients ayant une rhinite présentaient également des signes d'asthme, mais les chercheurs se demandent s'il ne s'agit pas plutôt d'une coïncidence que d'une véritable relation entre ces deux affections.

La rhinite est définie comme une inflammation du revêtement muqueux du nez s'associant à un ou plusieurs des symptômes suivants : obstruction nasale, rhinorrhée, éternuement, prurit nasal. On dénombre actuellement trois classes de rhinite : la rhinite allergique, saisonnière ou pérenne; la rhinite infectieuse aiguë, virale le plus souvent, ou chronique; la rhinite non allergique et non infectieuse (on la qualifiait autrefois de vasomotrice). Cette dernière comprend en particulier les rhinites idiopathiques, hormonales, iatrogènes, irritatives, émotionnelles et atrophiques.


Asthme et rhinite

Ces deux pathologies voient leur prévalence s'accroître chaque année (elles ont doublé en dix ans) et apparaissent liées, il est vrai dans des proportions variables suivant les travaux, mais d'autant plus grandes que l'atopie est présente. La continuité et surtout la présence du même épithélium respiratoire participent sans doute à cette association.

Outre ses fonctions esthétiques et olfactives, le nez filtre, humidifie et réchauffe l'air inspiré, rôle essentiel dont témoignent par exemple les conséquences pulmonaires de l'atrophie de la muqueuse nasale.

Pour certains, un stimulus de la muqueuse nasale, qu'il soit chimique, physique (froid) ou immunologique (histamine) peut déclencher un réflexe bronchoconstricteur médié par les neuropeptides SP, NKA, CGRP. Cependant, l'existence d'un tel réflexe est à présent largement remis en cause.


Trois interrogations

Quels facteurs influencent le développement d'un asthme chez un patient présentant une rhinite allergique ?
La coexistence asthme-rhinite est pour la plupart des auteurs liée aux mécanismes allergiques, qui touchent à la fois les muqueuses du nez et celles des bronches. Pour Boulet et Pavente (1997), la rhinite allergique, lorsqu'elle est isolée, serait plus fréquemment associée à une sensibilisation aux pollens (arbres ou graminées), alors que la rhinite allergique avec asthme semblerait plutôt liée aux allergènes domestiques. D'autres travaux ont montré que l'exposition allergénique durant les premiers mois de vie était déterminante dans le développement d'une sensibilisation allergénique spécifique, mais pas quant à son lieu d'expression.

La rhinite allergique est-elle prédicatrice d'asthme ? L'étude de Hiraf (1989) montre que, neuf années après l'apparition d'une rhinite allergique, 40 % des patients développent un asthme allergique. La très récente étude de Leynnert (1999) montre que la présence d'une rhinite allergique multiplie par onze le risque de développer un asthme.

Concernant le mécanisme de l'impact pulmonaire de la rhinite, allergique ou non, quatre hypothèses classiques sont discutées :

Rhinorrhée postérieure et contamination des voies respiratoires basses;
Absorption par voie sanguine ou lymphatique de toxines ou de médiateurs de l'inflammation;
Respiration buccale pouvant être à la source de problèmes pulmonaires;
existence d'un réflexe nasobronchique;
Les cellules inflammatoires, les médiateurs et les processus impliqués dans la rhinite allergique sont-ils les mêmes que dans l'asthme ? Les principes physiopathogéniques sont similaires dans les deux affections. Il s'agit d'une réaction immunologique à des allergènes aériens mettant en cause les mêmes cellules (mastocytes, lymphocytes Th2, basophiles et éosinophiles) et les mêmes médiateurs (cytokines et IgE).


Thérapeutiques

Il y a 2000 ans, Gallien écrivait que la purge des voies respiratoires supérieures est nécessaire pour soulager les symptômes d'asthme. Cette observation a été depuis souvent confirmée : une rhinite allergique mal contrôlée aggrave l'asthme existant, et son traitement l'améliore. En revanche, aucune étude n'a démontré d'amélioration des symptômes de la rhinite allergique à la suite d'un traitement pour l'asthme.

Glucocorticoïdes locaux, cromones et antihistaminiques sont utiles dans la rhinite allergique et/ou dans la maladie asthmatique. Par contre, la différence entre modes de contrôle adrénergique à l'étage ORL et respiratoire bas fait proposer des agonistes alpha-adrénergiques (vasoconstricteurs) dans la rhinite allergique et bêta-2 agonistes broncho-dilatateurs dans l'asthme.

La chirurgie ORL (septoplasties, polypectomies) aurait un impact positif sur l'équilibre de l'asthme, mais aucune étude en double aveugle n'a été réalisée qui permettrait d'affirmer qu'une de ces interventions améliore les symptômes d'asthme.

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Le stress chronique majore le risque de crise d'asthme chez l'enfant

 

Si la responsabilité du stress aigu dans les crises d'asthme de l'enfant est connue, un travail finlandais vient de démontrer que le délai entre l'événement et l'exacerbation de la maladie peut varier selon l'état de tension de l'enfant. S'il n'existe pas de contexte stressant chronique, ce délai est de trois à six semaines; en cas de contexte psychosocial difflcile, cet intervalle libre est ramené à moins de deux semaines. La situation la plus marquante affectivement pour l'enfant est une perte (séparation des parents, décès ou départ d'un être cher).

En matière d'asthme de l'enfant, deux importantes questions n'ont pas été soulevées jusqu'à présent. Elles se rapportent au type de stress susceptible de déclencher une crise et à l'intervalle libre entre cet événement et la survenue de l'épisode aigu. C'est chose faite grâce à une étude, parue dans le dernier " Lancet ", sous la plume de Seija Sandberg et coll.

La perte, principal événement stressant

Ces médecins (fnlandais et britanniques) ont pu tout d'abord confirmer que des faits marquants sévères sont à même d'exacerber l'asthme de l'enfant, entre 6 et 13 ans, quand coexistent d'autres facteurs de stress. Ils ont pu déterminer que l'intervalle libre entre l'événement stressant et la crise est de l'ordre de trois à six semaines lorsque l'enfant ne connaît pas un état chronique de stress élevé. Ce délai est ramené à moins de deux semaines lorsque existe un tel fond permanent de stress, avec un risque majoré.

Le travail a permis également de déterminer que, d'une façon globale, une perte est le principal événement stressant pour ces enfants : séparation des parents, décès d'un grands-parent ou départ d'un ami proche. Quant aux facteurs créant l'état permanent de stress, ils sont plus variés. Le travail finlandais isole un sous-groupe d'enfants cinq fois plus stressés que les autres. Ils connaissent soit la pauvreté, soit des parents handicapés, atteints d'affections psychiatriques ou allergiques, soit une discorde familiale, soit, enfin, ils présentent des difficultés scolaires. Au sein de ce sous-groupe, les enfants étaient en plus sujets à un certain degré de rejet parental et de leurs camarades. Rien d'étonnant, ajoutent les auteurs, que chez eux l'événement déclenchant provienne de cette "adversité chronique ". Chez des enfants soumis à un tel contexte, le risque de survenue d'un épisode d'exacerbation dans les quinze jours est triplé par rapport au reste du groupe.

Une des forces de ce travail, précisent les auteurs, est qu'il a été réalisé de façon prospective sur une durée de dix- huit mois. Certes, d'autres travaux ont déjà réalisé des évaluations de la sévérité de l'asthme, mais en étudiant les événements stresseurs de façon rétrospective. D'autres travaux ont été aussi menés de façon prospective, mais sur des périodes plus courtes.

D'autres facteurs impliqués dans la survenue des épisodes d'aggravation ont été étudiés. Il apparaît que les petites filles sont plus souvent concernées que les garçons, que, comme on s'y attendait, le tabagisme parental majore le risque. La gravité de l'asthme joue aussi son rôle. Si la maladie a été très active au cours de l'année précédente ainsi que l'existence de récents épisodes aigus favorisent le risque d'exacerbation. Il en va de même pour les enfants dont l'asthme est considéré comme sévère (un tiers des enfants enrôlés). Le travail établit un lien entre la fréquence des exacerbations antérieures et la survenue de nouvelles. Il apparaît qu'un enfant ayant présenté au moins trois épisodes aigus dans le semestre précédent voit son risque d'exacerbation doublé.

En revanche, il n'est apparu aucune corrélation entre la classe sociale et la fréquence globale des épisodes de crises. L'hiver et l'automne, enfin, connaissent davantage d'épisodes d'exacerbation de l'asthme que l'été. L'explication en résiderait dans la plus grande fréquence des infections respiratoires hautes en périodes froides.

Moindre résistance aux infections virales

Une hypothèse physiopathologique à ces conclusions est proposée par les auteurs. Elle provient de l'extrapolation d'études antérieures sur les relations entre événements stressants et la survenue d'infections virales, ainsi que des recherches sur le lien entre asthme dans l'enfance et infections respiratoires hautes. Les auteurs suggèrent que leurs résultats puissent être en partie expliqués par l'effet négatif du stress sur la résistance aux infections virales dans l'enfance.

La conclusion du travail est pratique. Les médecins finlandais et britanniques proposent à leurs confrères de prêter davantage attention au contexte de stress dans lequel évoluent ces enfants asthmatiques. Et de ne pas hésiter, en cas de difficultés psychosociales et familiales, à proposer une prise en charge psychologique spécialisée à l'enfant.

Dr Guy BENZADON " Lancet ", vol. 856,16 septembre 2000 pp. 982-987.

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Comment inciter les parents d'enfants asthmatiques à ne plus fumer ?

 

Cet essai écossais, randomisé et contrôlé, avait pour but de savoir si les parents d'enfants asthmatiques arrêteraient de fumer ou modifieraient leur comportement tabagique après avoir été informés des méfaits du tabagisme passif chez leurs enfants.

Il a été mené dans 73 cabinets de médecine générale et a inclus 501 familles, comportant un parent fumeur et un enfant asthmatique, âgé de 2 à 12 ans. Ces familles ont été réparties entre un groupe interventionnel et un groupe témoin.

L'intervention consistait à informer les parents de l'impact du tabagisme passif sur l'asthme, et à leur expliquer que l'arrêt du tabac ou la modification de leurs habitudes tabagiques (fumer dans une autre pièce ou à l'extérieur) pourrait améliorer la santé de leur enfant. Les informations leur ont été données verbalement et par écrit.

Les principaux critères d'évaluation étaient la concentration salivaire de cotinine chez l'enfant et les modifications des habitudes tabagiques rapportées par les parents. Au bout d'un an, la concentration salivaire de cotinine a légèrement baissé dans les deux groupes, mais cette baisse a été un peu plus marquée dans le groupe témoin (0,88 ng/ml vs 0,70 ng/ml; différence non significative). Globalement, 98% des parents ont continué à fumer dans les deux groupes, mais surtout, on a observé chez les parents du groupe interventionnel une tendance (non significative) à fumer davantage et à exprimer un désir moindre d'arrêter de fumer !

Si l'on estime indispensable que des parents d'enfants asthmatiques arrêtent de fumer, il semble que l'impact du tabagisme passif sur la santé de l'enfant ne soit pas un bon argument !

Irvine L, et al.Advising parents of asthmatic children on passive smoking : randomised controlled trial. BMJ 1999;318 : 1456-9. Code article : N° 1/416

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*GPSR : Groupement des Pédiatres Strasbourgeois exerçant la Réanimation
Unité de Néo-Natalogie - Clinique Sainte Anne