Dans la recherche des
facteurs impliqués
dans l'augmentation de l'asthme infantile, l'air chloré des
piscines couvertes est en bonne position parmi les
coupables présumés.
Résultats
d'une enquête européenne.
EN ÉTABLISSANT un lien entre la prévalence de plus en plus élevée
de l'asthme chez les enfants et la fréquentation
des piscines couvertes, deux médecins belges
donnent une place grandissante à « l'hypothèse
du chlore des piscines » par rapport à « l'hypothèse
hygiéniste ». La seconde, déjà ancienne,
postule que l'augmentation en Europe de l'asthme et
de l'atopie des enfants est la conséquence d'une
moindre exposition aux agents microbiologiques et/ou
infectieux au cours des premiers mois de la vie. La
première, plus actuelle, repose sur l'exposition
croissante et largement incontrôlée des
bambins à l'air contaminé des piscines
couvertes.
Pour conforter cette implication du
chlore des bassins, N. Nickmilder et A. Bernard (Bruxelles)
ont rapproché les données de l'étude
ISAAC (International Study of Asthma and Allergies
in Childhood) et la densité de piscines couvertes
dans les régions des centres (21 pays) où a été menée
l'étude.
Au total, dans ISAAC, près de
190 000 jeunes de 1314 ans ont été enrôlés.
Près de 95 000 enfants de 67 ans y ont été ajoutés.
Les participants ont répondu à des questionnaires écrits
ou vidéo concernant la survenue d'asthme, de
rhume des foins, de rhinite ou d'eczéma atopique.
L'analyse des données a été réalisée
en fonction du nombre de piscines. II apparaît
que, pour chaque bassin couvert supplémentaire
par 100 000 habitants, la prévalence du sifflement
respiratoire, selon le questionnaire écrit,
augmente de 3,39 %; selon le questionnaire vidéo
de 0,96%, l'élévation de prévalence
de l'asthme est de 2,73 %. En ce qui concerne les 67
ans (33 centres), la prévalence de l'asthme
augmente, avec l'utilisation de piscines couvertes,
de 1,47 96. Les associations sont constatées
partout en Europe, avec un gradient EstOuest pour la
question « Avezvous déjà eu de
l'asthme? ».
Il est important de noter que ces
associations n'existent pas avec d'autres affections
atopiques. Elles sont indépendantes de l'influence
de l'altitude, du climat et de l'usage des produits
ménagers.
La trichloramine
donne aux piscines leur odeur. Ces données
vont donc bien, selon les auteurs, dans le sens d'une
prédominance
de l'hypothèse de l'exposition aux sousproduits
de la chloration des piscines par rapport à l'hypothèse
hygiéniste. Parmi ces sousproduits, le plus
toxique pour le tractus respiratoire semble être
la trichloramine. II s'agit
du gaz qui donne aux piscines couvertes leur odeur
caractéristique.
Il se répand dans l'air ambiant au moment de
la destruction, par les désinfectants chlorés,
des matières
organiques apportées par les baigneurs.
Outre
l'argument statistique, les médecins belges
insistent sur l'incontestable augmentation des activités
de piscines chez les enfants scolarisés au cours
des dernières décennies. Cette
fréquentation
en hausse a conduit à augmenter la température
de l'eau de baignade ou le nombre d'équipements.
La conséquence a été un dégagement
plus fort de sousproduits de la chloration dans l'air.
Un effet renforcé par une diminution de la ventilation,
afin de réduire les dépenses énergétiques.
Une
donnée chiffrée en conclusion. La
concentration aérienne en trichloramine se situe
entre 300 et 500 pg/m3 dans les piscines. Ce qui en
fait l'un des polluants aériens les plus concentrés
auxquels sont exposés régulièrement
les enfants. Tous les autres polluants aériens,
tant à l'extérieur qu'à l'intérieur,
dépassent rarement 300 pg/m3.
Non, mais il faut nuancer la réponse. Souvenons-nous
que l'asthme est classé en plusieurs stades de
gravité. Si la plupart des asthmes sont dits intermittents
(en raison d'un faible nombre de crises), environ 10
% sont persistants (car les crises sont fréquentes
et graves). C'est dans ce dernier groupe que l'on trouve
les asthmes capables d'entraîner un handicap respiratoire.
Malgré le progrès des traitements, le pronostic
global de l'asthme ne s'est pas amélioré
autant qu'on l'aurait espéré. Pourquoi
? En grande partie parce que les traitements de fond
ne sont pas assez bien suivis, ce qui permettrait d'éviter
un grand nombre de consultations en urgence et même
d'hospitalisations. L'enseignement délivré
dans les «écoles de l'asthme» offre
une aide précieuse pour mieux vivre avec l'asthme,
c'est-à-dire mener une vie familiale, scolaire
et sportive normale.
La prédisposition génétique qui
favorise les maladies allergiques (eczéma, asthme,
rhume des foins, allergies alimentaires) est appelée
'atopie «. Un enfant prédisposé
à devenir allergique présente souvent
ses premiers symptômes pendant les premiers mois
de la vie: eczéma, troubles digestifs, allergies
alimentaires au lait ou à l'oeuf. Par la suite,
l'atopie va se traduire par des symptômes au niveau
des bronches (asthme), du nez (rhinite), de l'oeil (conjonctivite).
Ce n'est pas en laissant évoluer l'eczéma
qu'on évitera l'asthme. C'est même le contraire:
le risque d'asthme est en moyenne trois fois plus élevé
chez les enfants qui ont (ou ont eu) de l'eczéma.
Il faut bien se préoccuper de la peau d'un enfant
eczémateux. Consultez votre pédiatre.
Oui. La rhinite et l'asthme allergiques sont deux symptômes
de l'atopie. Il faut savoir deux choses: premièrement,
la rhinite précède l'asthme trois fois
sur quatre; deuxièmement, l'asthme est deux à
quatre fois plus fréquent chez les patients qui
ont une rhinite allergique que chez ceux qui n'en ont
pas. Il est prouvé que traiter efficacement la
rhinite contribue à améliorer l'asthme.
S'agit-il d'une affection héréditaire?
A l'aide de méthodes complexes mais très
précises, les généticiens ont localisé,
sur plusieurs chromosomes, des endroits qui contrôlent
la production des anticorps allergiques (ou lgE), l'importance
de l'hyperréactivité bronchique et d'autres
symptômes de l'asthme. Cette prédisposition
familiale à l'asthme est connue depuis longtemps:
les enfants nés de parents atteints d'asthme
ou d'allergies développent plus souvent ces affections
que les enfants qui n'ont pas de tels antécédents.
Mais, pour développer un asthme, il faut aussi
que l'environnement soit favorable: un individu génétiquement
programmé pour développer un asthme par
allergie aux pollens d'olivier ne fera pas d'asthme
en Norvège, car il n'y a pas d'oliviers dans
ce pays De même, l'asthme est rare dans les pays
dont le climat froid et sec s'oppose au développement
des acariens.
Non, l'asthme n'est pas une maladie contagieuse. La
toux est un symptôme de l'asthme. Mais, contrairement
à la toux des maladies infectieuses, par exemple
la grippe ou la coqueluche, celle de l'asthmatique est
sans risque pour l'entourage. Cette toux traduit une
sensibilité exagérée des bronches
(hyperréactivité) due à l'inflammation.
Voilà une idée fausse il est vrai qu'un
asthme léger s'améliore souvent spontanément.
Le simple fait de prendre en charge une maladie chronique
procure une amélioration appréciable.
Avec une meilleure connaissance de la maladie, les crises
sont prévenues, traitées plus tôt,
donc moins graves ; les parents évitent de fumer,
font la chasse aux nids à poussière dans
la maison, etc. Si un adolescent asthmatique dit qu'il
va bien, il faut lui demander combien de fois par jour
il utilise son flacon de bronchodilatateurs. S'il répond
deux fois», c'est qu'il ne va pas aussi bien qu'il
le croit. Cela veut dire que son Inflammation bronchique
n'est pas maîtrisée et qu'il a besoin d'un
traitement de fond. Les grands événements
de la vie (l'entrée à l'école ou
la puberté) n'améliorent pas l'asthme
d'un coup de baguette magique. C'est même parfois
l'inverse: l'adolescence est un moment où l'asthme
peut s'aggraver. L'asthme guérit à la
puberté si l'enfant a été bien
soigné auparavant.
Est-ce que l'on peut guérir de l'asthme? Si l'inflammation
des bronches n'est pas combattue par des médicaments
adaptés, elle va persister et même augmenter.
Elle entraîne alors un épaississement de
la paroi des bronches, ce qui leur fait perdre leur
souplesse. L'évolution à l'âge adulte
dépend surtout de la gravité de l'asthme
pendant l'enfance. Le plus souvent, si l'asthme est
léger, il le restera. Au contraire, si l'asthme
est grave pendant l'enfance, il a peu de chances de
devenir léger. Sans dramatiser, il faut bien
surveiller un enfant asthmatique, même si son
asthme est léger.
L'asthme est-il surtout une maladie psychologique? Non.
L'asthme n'est pas une maladie psychosomatique, mais
une maladie des bronches. L'asthme n'est pas provoqué,
de but en blanc «, par des causes psychologiques.
Il apparaît sur un «terrain» particulier
(génétique) lorsque les patients sont
exposés aux 'agresseurs». Mais attention,
les facteurs psychologiques sont importants! Chez un
enfant asthmatique, les émotions, les stress,
peuvent déclencher des crises, parfois violentes
chez certains adolescents. L'asthme a des répercussions
sur la vie scolaire et familiale. Ces facteurs psychologiques
risquent de diminuer l'observance thérapeutique.
Raison de plus pour bien maîtriser l'asthme.
L'asthme est une maladie des bronches. Les bronches
sont les conduits qui permettent à l'air chargé
d'oxygène d'aller aux poumons pour oxygéner
le sang qui irrigue ensuite l'organisme. L'asthme se
caractérise par des difficultés pour respirer
dues à une contraction (resserrement) des bronches
(bronchospasme). L'enfant, qui jusque-là se portait
bien, se met à tousser. Sa respiration devient
rapide et sifflante. Vous entendrez bien les sifflements
en posant votre oreille sur sa poitrine.
La crise d'asthme n'est que «la partie émergée
de l'iceberg «. Elle est provoquée par
diverses agressions des bronches : allergènes,
agents infectieux (surtout les virus), polluants de
l'air, etc. Ces agressions entraînent une inflammation
des bronches qui persiste entre les crises. Sur ces
bronches «enflammées», une nouvelle
exposition aux 'agresseurs» entraînera une
nouvelle crise. Pour éviter le retour des crises,
dans le cas d'un asthme persistant, il faut lutter contre
l'inflammation par un traitement de fond. Un seul épisode
de sifflements n'est pas forcément de l'asthme:
dans l'asthme, les crises se répètent.
Prenez l'avis de votre pédiatre.
La prévention de l'asthme:
il y a des choses simples à faire
25 août 2003
Concernant l’ asthme le constat
d’épidémie ne date pas d’aujourd’hui,
loin s’en faut. Pour preuve ces directives scandinaves
au sujet la prévention du phénomène,
qui remontent déjà au milieu des années
1990. Mais à ce jour, les solutions proposées
alors n’ont pas fait la démonstration de
leur intérêt autrement que sur le papier
– sauf bien sûr sur les points du tabagisme
et de la pollution. Dans le dernier numéro d’
Allergy c’est une équipe scandinave
justement, suédoise pour être plus précis,
qui rapporte à quel point au final ces efforts
entamés il y a une dizaine d’années
commencent à porter leurs fruits.
La Suède est à n’en point douter
l’un des pays les plus concernés par l’extension
continuelle de l’ asthme . Ainsi sur chaque classe
d’âge, 100 000 naissances chaque année
8 500 enfants environ seront amenés à
payer leur tribut à cette pathologie dans ses
différentes formes, asthme vrai ou "simple"
wheezing . Mais si tout le monde respectait à
la lettre les recommandations émises par le ministère
de la santé suédois, « près
de 2 000 d’entre eux pourraient éviter
de développer un asthme avant 2 ans »,
affirme de manière quelque peu péremptoire
le Dr Magnus Wickman, de l’hôpital Karolinska
de Stockholm et auteur principal de cette nouvelle étude
[1] .
Mais cette fois, Wickman a les preuves de ce qu’il
avance. Il a en effet avec ses collègues repris
les données d’une étude prospective
qui portait sur quelque 4 000 enfants nés
entre 1994 et 1996. Dès l’âge de
2 mois on demandait à leurs parents si oui ou
non ils se conformaient aux guidelines édictées
en Suède. Puis à 1 et 2 ans les enfants
consultaient à la recherche d’une éventuelle
survenue d’ asthme ou de sifflements.
Ainsi les chercheurs se sont-ils aperçus que
les enfants élevés dans la droite ligne
des recommandations étaient au moins 2 fois moins
à risque de maladies respiratoires de ce type.
Trois items en particulier démontraient dans
l’analyse leur importance : l’allaitement
maternel, la non-exposition au tabac et la ventilation
de la maison, notamment en vue d’éviter
l’humidité et donc les moisissures.
Pour les familles les plus respectueuses de ces notions,
la prévalence de wheezing et asthme tournait
seulement autour de 12,6 % et 6,8 %, respectivement.
Par opposition, chez ceux qui ne se conformaient qu’à
une ou aucune de ces recommandations devaient déplorer
des chiffres supérieurs, à 24,1 %
et 17,9 % respectivement.
En outre cette division par deux du risque était
encore plus flagrante chez les enfants de parents eux-mêmes
allergiques, où le risque était diminué
par un facteur 3 ! Alors bien entendu on peut prétendre
que ces résultats n’existent que sur une
base rétrospective, mais ils semblent suffisamment
probants pour inciter à plus d’études
dans ce domaine.
C’est en tous les cas l’opinion du Dr Kai-Hakon
Carslen de l’Hôpital national Ullveien d’Oslo,
en Norvège, qui signe dans la même revue
un élégant éditorial [2]
: « Cette étude démontre
que la prévention de l’ asthme et de l’allergie
peut être très efficace , écrit-il,
et d’autres études bien conçues
et contrôlées, suivies d’études
de cohortes real life devraient être encouragées.
» On n’en attend pas moins, mais trouver
des financements pour des interventions de ce type ne
sera certainement pas une mince affaire…
Corticoïdes inhalés
: intérêt dans l'asthme
A quoi servent les corticoïdes
inhalés ? Quand les crises ou les gênes
respiratoires sont trop fréquentes ou que la
mesure de la respiration n'est pas bonne, c'est qu'il
existe une inflammation des bronches : les corticoïdes
inhalés luttent contre cette inflammation. Ce
traitement empêche les crises et les gênes
respiratoires de survenir; il est pris pour plusieurs
mois et ne doit pas être arrêté sans
l'avis du pédiatre. IL faut aider votre enfant
à ne pas oublier de prendre ce traitement tous
les jours, généralement le matin et le
soir. En cas de crises ou de gênes, c'est d'abord
le broncho-dilatateur à action rapide qui soulagera
la gêne et parfois les corticoïdes oraux,
qui sont alors prescrits pour une courte durée.
Le traitement quotidien ne doit pas être arrêté
pendant ces périodes de gêne.
Les corticoïdes inhalés
peuvent-ils être dangereux ? Certaines personnes
ont peur des effets secondaires des corticoïdes
inhalés, car ils ne savent pas que les corticoïdes
inhalés sont très différents des
médicaments à base de cortisone donnés
par la bouche ou par injection. Des effets indésirables
sont possibles lors des traitements de longue durée
par les corticoïdes oraux, c'est- à-dire
sous forme de comprimés ou de gouttes. En revanche,
les effets secondaires des corticoïdes inhalés
sont minimes aux doses habituelles.
Inhalés comment ? Quand le médicament
est inhalé, il est déposé directement
au niveau des bronches; il agit localement, comme une
crème sur la peau. Ainsi, seules de faibles quantités
de produit sont nécessaires, ce qui permet d'éviter
les effets secondaires des médicaments administrés
par la bouche. L'inhalation des médicaments est
un progrès formidable dans la prise en charge
de l'asthme, mais il est indispensable de bien en maîtriser
la technique : un médicament mal pris est peu
ou pas efficace. Le médecin vous expliquera et
vous montrera, à vous et à votre enfant,
la bonne technique d'inhalation, et la fera exécuter
par votre enfant.
L'asthme est-il guéri grâce
aux corticoïdes inhalés ? Les corticoïdes
inhalés améliorent les signes de l'asthme,
la qualité de vie de votre enfant et la fonction
respiratoire; ils préviennent aussi la survenue
des crises (qui peuvent nécessiter la prise de
corticoïdes oraux). Le traitement par corticoïdes
inhalés semble être particulièrement
bénéfique quand il est commencé
tôt. Ce traitement n'est jamais de quelques jours,
mais toujours de plusieurs mois. Lorsque, en luttant
contre l'inflammation, les corticoïdes inhalés
auront rendu les bronches moins réactives, le
médecin de votre enfant trouvera la plus petite
dose nécessaire et pourra peut-être envisager
l'arrêt du traitement quotidien. Ces modifications
de traitement ne doivent pas être faites sans
son avis. Certains asthmes peuvent disparaître
après un traitement conduit correctement et pendant
une durée suffisante.
Qu'est-ce que l'asthme ? Comment
le
reconnaître ? Que faire à l'école
? Avant le sport ?
Qu'est ce que
l'asthme ?
L'asthme est une maladie respiratoire fréquente,
dans laquelle les bronches réagissent par un
rétrécissement parfois brutal à
des irritations minimes. L'asthme se manifeste par des
épisodes de difficulté respiratoire qui
s'accompagnent de sifflements. Une toux sèche,
« facile », des bronchites traînantes,
une gêne respiratoire à l'exercice peuvent
aussi être le signe d'un asthme.
La crise d'asthme peut survenir lorsque l'enfant respire
dans un environnement auquel il est allergique, mais
également lors d'infections bénignes,
ou même au décours d'efforts physiques,
d'émotions intenses ou en cas de pollution importante.
Le traitement de fond de l'asthme repose sur des mesures
environnementales et, si nécessaire, sur des
thérapeutiques anti-asthmatiques qui sont prises
à la maison. Celui de la crise d'asthme repose
sur des traitements inhalés, parfois sur des
comprimés ou des piqûres.
Comment reconnaître une
crise d'asthme ?
La crise d'asthme est facile à reconnaître
: la respiration est difficile et s'accompagne d'un
sifflement plus ou moins audible qui est entendu à
l'expiration (le sifflement provient de l'air qui a
du mal à sortir des bronches serrées).
Souvent, I'enfant tousse de façon répétée,
se plaint d'être oppressé.
Même si elle est parfois spectaculaire, la crise
d'asthme est le plus souvent améliorée
par les traitements qui desserrent les bronches. Cependant,
toute crise, même apparemment légère,
nécessite une surveillance attentive.
Les secours médicaux d'urgence sont indispensables
si : - les traitements semblent inefficaces, - I'enfant
est épuisé et a du mal à parler,
- le pourtour des lèvres est bleu, - I'enfant
a déjà fait des crises graves.
Vous pouvez avertir la famille si vous constatez que
l'enfant tousse facilement et qu'il utilise fréquemment
des médicaments.
Même si certaines crises peuvent être facilitées
par des facteurs psychologiques, l'asthme n'est pas
une maladie psychosomatique.
Asthme et sport
Sauf contre-indication médicale, le sport est
recommandé chez l'enfant asthmatique. Cependant,
I'asthme peut gêner l'activité physique
: cette gêne n'est pas psychologique, et des traitements
médicaux peuvent la réduire.
Les manifestations de l'asthme surviennent notamment
lors de la course prolongée, particulièrement
en air froid et sec ou par temps de brouillard. Les
sports collectifs, la gymnastique, la natation sont
habituellement bien tolérés lorsque l'asthme
est équilibré par une prise en charge
médicale régulière.
Un échauffement et la prise de médicaments
par voie inhalée quinze à trente minutes
avant l'effort diminuent l'asthme provoqué par
l'exercice, mais ne l'empêchent pas toujours complètement
: en cas de difficulté respiratoire, le traitement
est le même que lors d'une crise en classe.
Dans un certain nombre de cas, le traitement de fond
pris quotidiennement à la maison peut contribuer
à prévenir la survenue des difficultés
respiratoires à l'exercice tout au long de la
journée.
Parfois, il faut tout de même aménager
le programme sportif, par exemple lorsque l'asthme semble
plus présent ou lorsque les conditions extérieures
sont mauvaises (froid, brouillard, pollution).
Diminuer les allergies en classe.
L'asthme de l'enfant est souvent lié à
l'allergie, qui est un état de grande sensibilité
à certaines particules de l'environnement. Les
principales sources d'allergie sont les acariens de
la poussière de maison, les pollens des arbres
et surtout des graminées, les poils d'animaux
(chat, hamster, lapin...). Diminuer le risque allergique,
c'est-à-dire favoriser un environnement non allergique,
diminue le risque de crise.
En fait, quelle que soit la nature de l'allergie de
l'enfant, un lieu aéré et clair est toujours
préférable pour l'enfant asthmatique.
IL est préférable d'éloigner l'enfant
des sources de chaleur (radiateur), qui ont tendance
à faire voler les poussières.
IL faut plutôt éviter les élevages
de rongeurs dans la classe.
Au printemps, surtout si l'enfant a un rhume des foins,
il est préférable de fermer les fenêtres
pendant la journée et de déconseiller
les sorties sans traitement protecteur.
Sans être de mécanisme allergique, la pollution
(en particulier le tabagisme, mais aussi les gaz d'échappement)
constitue un facteur d'irritation qui peut aggraver
l'asthme.
Que faire en cas de crise ?
Le plus souvent, l'enfant reconnaît la crise et
sait utiliser ses traitements. Aidez-le à prendre
ses médicaments immédiatement en vous
aidant de l'ordonnance jointe par le médecin
traitant ou en suivant les recommandations du projet
d'accueil individualisé.
Les mesures toujours utiles
1. Rassurez l'enfant et restez avec
lui au calme (la crise est angoissante et l'agitation
alentour est néfaste).
2. Dégrafez ses vêtements et desserrez
sa ceinture.
3. Laissez l'enfant comme il se sent le mieux, le plus
souvent assis.
4. Aidez-le à contrôler son souffle, par
exemple inspirer par le nez et souffler doucement et
longtemps par la bouche.
Le traitement de la crise Les médicaments de
la crise desserrent les bronches. IL n'est pas dangereux
d'en prendre plusieurs fois en cas de difficultés
respiratoires. Vous pouvez laisser l'enfant s'en servir.
Le traitement de la crise peut nécessiter de
répéter la prise de quelques bouffées
ou inhalations de ces médicaments à quelques
minutes d'intervalle. Certains enfants utilisent une
chambre d'inhalation. Si la gêne respiratoire
persiste, il est -prescrit des comprimés à
prendre en attendant les secours d'urgence.
DES REGLES GENERALES POUR VOYAGER
EN TOUTE SECURITE POUR UN ASTHMATIQUE :
CERTAINES PRÉCAUTIONS S'IMPOSENT.
L'asthme doit être équilibré.
Un voyage est donc contre indiqué dans les jours
qui suivent une crise d'asthme sévère
et il est donc opportun de recommander à un patient
asthmatique, avant un voyage important, de revoir son
médecin afin de vérifier l'absence de
symptomatologie et de contrôler éventuellement
sa fonction respiratoire. Cependant, même lorsque
l'asthme est bien équilibré, il est souvent
utile de renforcer le traitement broncho-dilatateur,
surtout si le patient a déjà présenté
une crise d'asthme au décours d'un voyage. Un
changement de lieu implique un environnement différent,
à haut risque d'agression allergénique.
Certains patients qui ont un asthme intermittent, déclenchent
des crises dans des lieux précis (maison de vacances).
Il est alors souhaitable d'instaurer un traitement qui
doit être débuté 2 ou 3 jours avant
le départ en vacances et prolongé pendant
toute la durée du séjour. Il faut rappeler
au patient qu'il doit emporter assez de médicaments
pour la durée du voyage, surtout s'il part à
l'étranger. Il ne doit pas oublier d'emporter
les médicaments nécessaires en cas de
crise. Durant le trajet, le patient doit avoir avec
lui une trousse d'urgence comportant les traitements
habituels et les médicaments à utiliser
en cas de crise. Ces médicaments doivent se trouver
dans les bagages à main et non dans une valise.
En effet, il ne pourra pas atteindre sa valise lorsqu'il
sera en avion, ou sur un ferry, les bagages se trouvant
alors dans la soute ou dans la voiture. En cas de voyage
à l'étranger, le patient doit toujours
emporter la prescription de son Médecin. 11 pourra
ainsi passer sans ennui un contrôle à la
douane. 11 est également souhaitable que le patient
ait avec lui l'emballage des médicaments. Les
renseignements inscrits dessus peuvent être utiles
s'il doit consulter sur place un médecin.
Si le traitement nécessite des
nébulisations le patient doit vérifier
avant son départ que le voltage de son appareil
correspond à celui du pays de destination et
qu'il possède I'adaptateur nécessaire
pour le brancher. Il faut enfin conseiller au patient
de prendre une assurance de rapatriement sanitaire et
s'il part pour I'étranger, de se renseigner sur
les possibilités sanitaires du pays et sur les
modalités de prise en charge des frais médicaux.
Pour l'Europe, il doit se munir du formulaire E 111
qu'il peut obtenir dans son centre de Sécurité
sociale. L'asthme, en dehors des poussées, n'est
pas une contre indication aux vaccinations.
LES PRECAUTIONS GENERALES CONSEILLEES
A UN PATIENT ALLERGIQUE :
Lorsque l'allergène responsable
des symptômes est connu, des faits comme la date
du départ, le lieu de destination, le niveau
de confort prévu sont à prendre en compte.
Si le patient est allergique aux pollens, il faut éviter
les vacances à la campagne lors de la saison
pollinique et surtout les « vacances à
la ferme » en période de moisson. En revanche
un séjour au bord de la mer, ou en bateau sera
parfaitement bien toléré. Si le patient
est allergique aux animaux, il doit se renseigner avant
son départ. Il existe en effet des hôtels
où les animaux sont interdits. En cas de location,
il conviendra de s'enquérir de l'absence d'animaux
durant le reste de l'année. Si le patient est
allergique au cheval, il devra éviter les promenades
en calèche, les vacances en roulotte, les séjours
dans un centre de vacances possédant un club
hippique. Si le patient est très allergique aux
acariens, il peut être souhaitable qu'il emporte
une housse anti-acarien pour le matelas et un petit
oreiller gonflable.
MONTAGNE ET MER, LIEUX PRIVILÉGIÉS
Le style des vacances doit être
adapté à la gravité de la maladie
et aux possibilités physiques du patient. Les
asthmatiques très sévères doivent
éviter les vacances sportives fatigantes, en
dehors d'un entraînement adapté, sachant
qu'il est possible de prévenir la survenue d'un
asthme induit par I'exercice par la prise d'un B-2 mimétique
ou d'un cromorne 10 à 15 minutes avant le début
de l'effort.
Le lieu des vacances dépend
des goûts et des possibilités matérielles
du patient.
La campagne : un séjour à
la campagne est bien toléré par la majorité
des asthmatiques. 11 faut cependant tenir compte de
l'éventualité d'une allergie aux pollens
ou aux animaux. 11 faut éviter si possible, les
maisons humides. Dans le cas d'une maison secondaire,
il est souhaitable de la faire aérer quelques
jours avant l'arrivée. Les séjours en
automne et en hiver sont souvent plus difficilement
supportés.
La mer : passer des vacances au bord de la mer pose
peu de problèmes aux patients asthmatiques. Toutefois,
il faut savoir que les appartements ou les maisons exposés
au Nord peuvent être très infestés
par les acariens. Il faut préférer les
mers chaudes aux mers froides et éviter les périodes
de canicule. La nage est un excellent sport, bien toléré
par les asthmatiques.
La montagne : en hiver ou en été, la montagne
représente un lieu privilégié de
séjour pour les asthmatiques. En cas d'insuffisance
respiratoire associée, il faut conseiller une
station de basse ou de moyenne altitude. En revanche,
les acariens responsables de nombreuses allergies à
la poussière de maison tendent à disparaître
au-delà de 1 500 m. La montée en altitude
peut être bien tolérée mais nécessite
une adaptation de quelques jours, dont il vaut mieux
tenir compte. 11 faut éviter de dépasser
une altitude de 2 500 m. Si le patient fait de l'alpinisme
ou du ski, il doit, encore plus que les autres, s'informer
des conditions météorologiques qui peuvent
aggraver son état respiratoire (vent froid, humidité,
tempête de neige). Ainsi, grâce à
des précautions le plus souvent très simples,
I'asthme peut être parfaitement contrôlé
en voyage. Quelques mesures d'hygiène et I'instauration
d'un traitement de fond préventif doivent permettre
à quasiment tous les sujets asthmatiques de mener
une vie normale et de profiter pleinement de leurs loisirs.
LES VOYAGES EN VOITURE
Lors d'un trajet en voiture, le patient
peut inhaler de grandes quantités d'allergènes
qui risquent de provoquer une crise d'asthme. Ces allergènes
peuvent soit se trouver à I'intérieur
de la voiture, soit provenir de l'extérieur par
I'intermédiaire de la ventilation. De plus, en
cas d'embouteillage, les quantités de polluants
chimiques absorbés sont parfois importantes,
et peuvent entamer une réaction bronchique non
spécifique. Avant un long trajet en voiture il
est donc souhaitable que le véhicule soit propre.
Des acariens peuvent se trouver dans les fauteuils ou
dans les plaids présents dans la voiture. Un
nettoyage rigoureux est nécessaire si des animaux
ont été transportés. 11 est important
de ne pas orienter directement les bouches de ventilation
sur le visage des passagers. En effet l'air est souvent
capté au niveau du capot et réchauffé
au niveau du moteur; la ventilation peut représenter
un véritable aérosol de polluants chimiques
et d'allergènes. Rouler dans une voiture décapotable,
ou fenêtres ouvertes en période de pollinisation
est également déconseillé. Si le
véhicule possède une climatisation munie
d'un filtre d'habitacle, ces risques sont moins importants
mais il est souhaitable de passer en recyclage d'air
lorsque l'on se trouve dans un tunnel ou derrière
un autre véhicule qui fume. Enfin, il ne faut
pas laisser un aérosol doseur dans une voiture
fermée en plein soleil car il existerait un risque
d'explosion.
LES VOYAGES EN AVION
En cas de voyage en avion ou de séjour
en altitude, il faut tenir compte de la baisse de la
pression atmosphérique. Au niveau de la mer,
la pression atmosphérique est de 760 mmHg (soit
1 010 hPa). A 5 500 m d'altitude, la pression atmosphérique
est moitié moindre. Si la composition de l'air
reste identique, la pression partielle de chacun des
gaz le composant baisse de manière significative.
Le risque est d'autant plus important qu'il existe déjà
une hypoxie avant le départ. La cabine d'un avion
est pressurisée en dessous de 8 000 pieds de
sorte que la pression partielle d'oxygène (Pa
02) d'un sujet normal est d'environ 63 mmHg et la saturation
(Sa 02) d'environ 90 %. Un patient déjà
hypoxémique au niveau de la mer verra au cours
du trajet en avion sa Pa 02 baisser rapidement, car
la courbe de dissociation de l'hémoglobine est
abrupte. Une équation permet de calculer la Pa
02 en fonction de l'altitude : Pa 02 = 22,8 - 2,74 x
+ 0,68 y x = I'altitude exprimée en milliers
de pieds. y = la valeur de la Pa 02 au niveau de la
mer. Le patient doit éviter d'orienter les bouches
d'aération sur lui et de se trouver en zone fumeur.
Enfin, il est indispensable de conserver les aérosols
doseurs dans les bagages de cabine. En effet, une dépressurisation
de la soute à bagage peut les vider et une valise
peut s'égarer.
LES VOYAGES EN TRAIN
Dans un train à couloir central
(type TGV) le patient asthmatique doit éviter
les sièges situés à côté
des fenêtres en raison du circuit de ventilation.
En cas de trajet de nuit en couchette ou en wagon-lit
le patient allergique risque d'être en compagnie
d'un voyageur accompagné d'un animal; un certificat
médical circonstancié permet presque toujours
de régler le problème avec le contrôleur.
Un patient asthmatique doit éviter de réserver
une place en zone fumeur et il est préférable
de choisir une couchette du haut.
Les conseils aux parents
d'un enfant asthmatique pour l'école et le
sport
Les parents d'un enfant
asthmatique doivent savoir que l'asthme n'est en aucun
cas une maladie taboue ou une maladie handicapante et
le faire savoir à leur enfant, qui doit mener
une vie familiale, scolaire, sociale et sportive comme
n'importe lequel de ses camarades, à la seule
condition d'observer correctement et régulièrement
les traitements prescrits par son médecin.
Pour cela, les parents - et, progressivement,
l'enfant - doivent bien comprendre ce qu'est l'asthme,
les objectifs des traitements prescrits et l'importance
de la régularité des prises des médicaments.
1. Généralités :
Suivre scrupuleusement le traitement
prescrit
L'asthme est une maladie chronique
dont les crises sont imprévisibles : le meilleur
moyen de les éviter est de faire suivre scrupuleusement
à l'enfant le traitement prescrit par son médecin,
en expliquant la différence entre traitement
de fond et traitement de la crise.
Le comportement des parents
Du comportement des parents dépendent
largement l'acceptation de la maladie, l'adhésion
ou la négligence, voire l'abandon du traitement
par l'enfant.
Un débitmètre à
la maison
Pour suivre l'évolution de l'asthme
de l'enfant, il est utile d'avoir à la maison
un Peak-Flow, ou débitmètre, qui aura
été prescrit par le médecin. C'est
un petit appareil simple, qui sert à mesurer
le débit expiratoire de pointe à tout
moment, pour connaître le degré d'obstruction
des bronches de l'enfant. Un abaque donne les normes
en fonction de l'âge, de la taille et du sexe
de l'enfant.
Un carnet
Pour plus d'objectivité le jour
de la consultation, il peut être intéressant
de consigner dans un carnet les mesures du débit
de pointe, ainsi que les prises médi
2. A l'école :
Projet d'accueil individualisé
Sachant que l'enfant passe en moyenne
35 à 40 heures par semaine à l'école,
et parfois plus; on comprend l'importance et les difficultés
que pose l'observance des traitements de l'asthme dans
les établissements scolaires publics ou privés.
Le nouveau projet d'accueil individualisé
(PAI), circulaire ministérielle (circulaire n°
99181 du 10 novembre 1999), devrait faciliter l'intégration
à l'école des enfants malades. Il est
donc capital que les obstacles matériels réglementaires
et organisationnels trouvent leurs solutions et que
parents, institutions, médecin traitant et médecin
scolaire conjuguent leurs efforts pour un meilleur suivi
des traitements à l'école.
Une ordonnance pour les soins en cas
de crise aiguë
La mère de l'enfant asthmatique
doit informer l'instituteur(trice) ou le professeur
de l'asthme de son enfant et demander au médecin
traitant de lui établir deux ordonnances. La
première contient le traitement habituel quotidien,
précisant les doses, les horaires des prises
et la voie d'administration des produits. La seconde
ordonnance propose un protocole de soins d'urgence en
cas de crise aiguë, précisant les mesures
à prendre et les gestes à pratiquer, les
médicaments à administrer et toute information
utile au médecin d'urgence. A cet effet, le PAI
précise bien que « ces cas exceptionnels
et subordonnés à une situation d'urgence
doivent conduire les adultes de la communauté
scolaire à tout mettre en oeuvre pour que le
traitement injectable puisse étre administré
en attendant l'arrive des secours; ils doivent être
strictement définis par le protocole de soins
d'urgence... ». Ces ordonnances sont destinées
au médecin de l'Education nationale, à
qui elles peuvent être adressées directement
par le médecin traitant, afin de respecter au
mieux le secret médical.
IL est bien évident que chaque
fois que le médecin traitant modifie le traitement
de fond, une nouvelle ordonnance est adressée
au médecin scolaire.
Le broncho-dilatateur
Les textes précisent aussi que
les parents doivent prendre conscience qu'ils sont et
restent responsables de leur enfant. Les parents doivent
veiller à ce que leur enfant ait de façon
permanente sur lui, là où il est, un broncho-dilatateur
pour l'inhaler chaque fois qu'il en éprouve le
besoin.
3. Le sport :
Un bénéfice :
Le sport est bénéfique
pour l'enfant asthmatique. Sachant que l'anatomie de
l'appareil respiratoire chez l'enfant continue sa formation
jusqu'à l'âge de 7 à 8 ans, l'activité
physique permet un développement harmonieux et
une croissance normale chez les plus petits asthmatiques;
plus tard, elle permet d'éviter et de lutter
contre l'épaississement inévitable des
bronches et donc leur rétrécissement lié
à l'inflammation chronique et, par voie de conséquence,
de retarder l'apparition d'une dyspnée d'effort
voire, chez certains, l'apparition d'un asthme postexercice.
A éviter : plongée et
équitation
Deux sports sont à éviter
: la plongée sous-marine avec bouteille y compris
chez les anciens asthmatiques, l’équitation
qui est une contre-indication relative. En effet, elle
est déconseillée chez l'enfant qui a un
asthme allergique et qui risque donc une sensibilisation
par cette pratique, le poil de cheval étant extrêmement
allergisant.
Asthme d'effort
Le choix d'un sport pour l'enfant asthmatique
dépend de ses goûts, de ses possibilités
et de l'intensité de l'asthme induit par l'exercice,
ou asthme d'effort, encore appelé asthme post
exercice, déclenché en milieu scolaire
souvent à la fin d'un tour de piste ou d'une
course d'endurance (800-1 000 mètres), et qui
survient habituellement 5 à 10 minutes après
l'arrêt de l'effort sous forme de quinte de toux
ou d'essoufflement avec sifflements. L'asthme d'effort
est de courte durée et est facilement prévenue
par un échauffement préalable et par la
prise d'un broncho-dilatateur ou d'une cromorne inhalée.
Natation
La natation reste le sport le plus
recommandé pour l'asthmatique, en l'absence de
rhinite allergique ou de dermatite atopique (eczéma),
moyennant certaines précautions (éviter
d'avoir froid, sécher les cheveux...). Les sports
collectifs, les sports de ballon aux jeux séquentiels,
donnant des répits au joueur, sont bien tolérés
par les asthmatiques.
Les sports en salle (confinement, poussière,
air conditionné, etc.) peuvent gêner l'asthmatique
allergique.
L'amélioration de la tolérance
à l'effort
En matière de sport, la mère
et l'enfant asthmatique doivent savoir que par la tolérance
à l'effort l'activité physique recule
l'apparition d'une dyspnée d'effort à
long terme et reste le meilleur traitement préventif
de l'asthme chronique.
La survenue d'un asthme à l'effort
ne doit pas empêcher la pratique d'un sport, au
contraire, l'activité physique, le réentraînement
à l'effort améliorent la tolérance
de l'asthmatique à l'effort. Sur l'insistance
de l'enfant qui utilise cet alibi pour se soustraire
à l'activité sportive scolaire, la fameuse
dispense pour l'épreuve d'endurance ne doit pas
être demandée par les parents au médecin
traitant.
Champions olympiques
Aux parents inquiets, il n'est pas
inutile de rappeler le grand nombre d'hommes politiques,
d'artistes, de musiciens, d'écrivains ayant vécu
avec leur asthme ainsi que les sportifs célèbres,
champions olympiques ou recordmen du monde dans leur
catégorie, malgré leur asthme
De la dermatite atopique vers
l'asthme ?
D'après le Pr
Guy Dutau, allergologie et pneumologie, hôpital
des Enfants, Toulouse (décembre 1999)
L'histoire naturelle de la dermatite atopique (DA) reste
assez mal connue, en particulier ses rapports avec l'asthme
et l'hyper réactivité bronchique (HRB).
Point sur l'état actuel d'une question encore
imprégnée de mythes souvent issus de croyances
populaires.
Dermatite atopique et asthme
Les études qui évaluent
avec précision la fréquence de l'asthme
au cours de la dermatite atopique sont rares. Dans une
enquête cas-témoins réalisée
à l'aide de questionnaires adressés aux
familles, Salob et Atherton [1] ont enregistré
85 % de symptômes respiratoires chez 250 enfants
atteints de dermatite atopique, âgés en
moyenne de 8,5 ans. La fréquence de ces symptômes
n'était que de 26 % chez les 250 témoins,
soit une différence très significative
(p < 0,001). Ces symptômes respiratoires se
répartissaient ainsi : wheezing : 76 %; toux
nocturne ou matinale : 58 %; toux d'effort : 49 %. Chez
les 190 enfants siffleurs atteints de dermatite atopique,
le diagnostic d'asthme fut porté dans 87 % des
cas, contre 40 % chez les 30 témoins siffleurs
(p < 0,005). De même, 91% des premiers bénéficiaient
d'un traitement de fond, contre 60 % chez les témoins
(p < 0,005).
Corbo et al. [2] ont évalué
la fréquence de l'asthme << actif,>
chez 40 patients un peu plus âgés que ceux
de Salob et Atherton (12,3 ans en moyenne) : 20 % des
enfants atteints de dermatite atopique avaient un asthme
actif.
L'asthme se développe d'autant
plus fréquemment que le début de la dermatite
atopique est précoce. Ainsi, chez 84 enfants
non sélectionnés, Kjellman et Hattevig
[3] ont observé que l'asthme survenait dans 58
% des cas si la dermatite atopique avait débuté
avant l'âge de deux ans et seulement dans 7 %
des cas lorsqu'elle avait débuté après
l'âge de deux ans.
Le tabagisme maternel favorise l'apparition
de l'asthme chez l'enfant atteint de dermatite atopique.
En effet, chez les enfants et adolescents ayant des
antécédents de dermatite atopique, Murray
et Morrisson [4] observent que l'asthme se développe
dans 79 % des cas si la mère fume et dans 52
% si elle ne fume pas (p = 0,001). Les pourcentages
sont du même ordre chez les enfants ayant une
dermatite atopique « active ». Par contre,
chez les enfants sans antécédent de dermatite
atopique, le tabagisme maternel n'augmente pas le risque
d'asthme [5].
Dermatite atopique et hyperréctivité
bronchique
Salob et al. [6] ont évalué
l'hyper réactivité bronchique (HRB) non
spécifique en mesurant la PD 20 à l'histamine
: Quantité d'histamine nécessaire pour
obtenir une chute de 20 % du VEMS. L'HRB non spécifique
est beaucoup plus fréquente chez les enfants
ayant une dermatite atopique et un asthme (95,2 %) et
chez ceux ayant une dermatite atopique seule (81,8 %)
que chez les témoins normaux (16,7 %).
Corbo et al. [2] ont démontré
que l'HRB est deux fois plus fréquente dans le
sexe masculin et n'est pas corrélée avec
la sévérité de la dermatite atopique.
Par contre l'HRB est plus fréquente si la dermatite
atopique a débuté précocement.
C'est aussi à cette conclusion que Price et al.
[7] étaient parvenus dans une étude plus
ancienne qui évaluait la prévalence de
l'asthme d'effort au cours de la dermatite atopique.
En 1995, Schauer et al. [8] ont étudié
les relations entre l'éosinophilie sanguine,
les taux sériques des médiateurs de l'inflammation,
leucotriènes C4 (LTC4) et protéine cationique
des éosinophiles (PCE), l'HRB non spécifique,
la dermatite atopique et l'asthme chez des enfants âgés
de cinq à quatorze ans. Une forte HRB est observée
chez 6 des 17 enfants atteints de dermatite atopique.
A notre connaissance, il n'existe qu'une
seule étude évaluant la réactivité
bronchique aux acariens; elle porte sur 16 adultes ayant
une sensibilisation aux acariens et soit une dermatite
atopique isolée, soit un asthme isolé
[9]. Les IgE sériques totales et les IgE spécifiques
dirigées contre Dermatophagoïdes farinæ
étaient plus élevées chez les patients
atteints de dermatite atopique isolée. Tous les
asthmatiques et 50 % des patients atteints de dermatite
atopique avaient une HRB à l'acétylcholine,
résultats en accord avec les précédents.
Après inhalation de Dermatophagoïdes farinæ,
une réponse bronchoconstrictrice immédiate
fut enregistrée dans les deux groupes, mais la
quantité d'allergène nécessaire
pour obtenir une chute significative du VEMS (PD 20)
fut deux fois plus importante chez les patients atteints
de dermatite atopique que chez les asthmatiques (p <
0,01). Il existe donc une HRB vis-à-vis des acariens
au cours de la DA, mais elle est moins importante que
dans l'asthme.
L'étude très originale
de Ron Tupker et al. [10] est la première (et
la seule) qui constate un fait peu ordinaire : l'inhalation
d'acariens provoque des lésions cutanées
d'eczéma chez certains patients atteints de dermatite
atopique ! 20 patients atteints de dermatite atopique
ont subi des tests de provocation bronchique aux acariens
en double insu contre placebo. Il s'agissait d'inhaler
des quantités croissantes de Dermatophagoïdes
pteronyssinus. Après ce test, 9 patients sur
20 (soit 45 %) ont présenté des lésions
cutanées au bout de 1,5 à 17 heures. Fait
important, sur les 9 patients qui ont présenté
des lésions cutanées après le test
de provocation, 8 ont aussi présenté une
réaction bronchoconstrictrice avant l'apparition
des lésions cutanées : ils avaient tous
des antécédents d'asthme et des IgE totales
plus élevées que les 11 patients «non
répondeurs ã.
Conclusion :
Les patients atteints de dermatite
atopique développent un asthme dans au minimum
20 % des cas. Le risque d'asthme est corrélé
au sexe masculin, au début précoce de
la dermatite atopique (avant deux ans), au tabagisme
maternel. De 50 à 90 % des patients atteints
de dermatite atopique ont une HRB non spécifique,
même s'ils ne présentent pas de symptômes
respiratoires. Cette HRB est d'intensité moindre
que celle des asthmatiques atteints ou non de dermatite
atopique. Les patients atteints de dermatite atopique
avec sensibilisation aux acariens développent
une réaction bronchoconstrictrice et des lésions
cutanées de dermatite atopique dans un cas sur
deux. Ainsi, à côté du contact avec
les allergènes (aéroallergènes
ou allergènes de contact classiques), l'inhalation
de pneumallergènes peut contribuer au développement
de lésions de dermatite atopique. Il en est de
même pour les allergènes alimentaires.
Les patients atteints de dermatite
atopique doivent donc être considérés
comme des <<asthmatiques en puissance>, ou
comme des « asthmatiques latents ». Cette
notion incite à une surveillance régulière,
clinique et fonctionnelle, des patients atteints de
dermatite atopique. Il faut leur conseiller d'observer
des mesures préventives (éviction des
allergènes et nuisances de l'environnement, en
particulier du tabagisme) et de prendre l'avis d'un
pnenmologue au moindre symptôme respiratoire,
spontané ou à l'effort.
De la rhinite à l'asthme
?
D'après le Pr
Paul Van Cauwenberge, département ORL, Gand,
Belgique, décembre 1999 On a observé que
beaucoup de patients ayant une rhinite présentaient
également des signes d'asthme, mais les chercheurs
se demandent s'il ne s'agit pas plutôt d'une coïncidence
que d'une véritable relation entre ces deux affections.
La rhinite est définie comme
une inflammation du revêtement muqueux du nez
s'associant à un ou plusieurs des symptômes
suivants : obstruction nasale, rhinorrhée, éternuement,
prurit nasal. On dénombre actuellement trois
classes de rhinite : la rhinite allergique, saisonnière
ou pérenne; la rhinite infectieuse aiguë,
virale le plus souvent, ou chronique; la rhinite non
allergique et non infectieuse (on la qualifiait autrefois
de vasomotrice). Cette dernière comprend en particulier
les rhinites idiopathiques, hormonales, iatrogènes,
irritatives, émotionnelles et atrophiques.
Asthme et rhinite
Ces deux pathologies voient leur prévalence
s'accroître chaque année (elles ont doublé
en dix ans) et apparaissent liées, il est vrai
dans des proportions variables suivant les travaux,
mais d'autant plus grandes que l'atopie est présente.
La continuité et surtout la présence du
même épithélium respiratoire participent
sans doute à cette association.
Outre ses fonctions esthétiques
et olfactives, le nez filtre, humidifie et réchauffe
l'air inspiré, rôle essentiel dont témoignent
par exemple les conséquences pulmonaires de l'atrophie
de la muqueuse nasale.
Pour certains, un stimulus de la muqueuse
nasale, qu'il soit chimique, physique (froid) ou immunologique
(histamine) peut déclencher un réflexe
bronchoconstricteur médié par les neuropeptides
SP, NKA, CGRP. Cependant, l'existence d'un tel réflexe
est à présent largement remis en cause.
Trois interrogations
Quels facteurs influencent le développement
d'un asthme chez un patient présentant une rhinite
allergique ?
La coexistence asthme-rhinite est pour la plupart des
auteurs liée aux mécanismes allergiques,
qui touchent à la fois les muqueuses du nez et
celles des bronches. Pour Boulet et Pavente (1997),
la rhinite allergique, lorsqu'elle est isolée,
serait plus fréquemment associée à
une sensibilisation aux pollens (arbres ou graminées),
alors que la rhinite allergique avec asthme semblerait
plutôt liée aux allergènes domestiques.
D'autres travaux ont montré que l'exposition
allergénique durant les premiers mois de vie
était déterminante dans le développement
d'une sensibilisation allergénique spécifique,
mais pas quant à son lieu d'expression.
La rhinite allergique est-elle prédicatrice
d'asthme ? L'étude de Hiraf (1989) montre que,
neuf années après l'apparition d'une rhinite
allergique, 40 % des patients développent un
asthme allergique. La très récente étude
de Leynnert (1999) montre que la présence d'une
rhinite allergique multiplie par onze le risque de développer
un asthme.
Concernant le mécanisme de l'impact
pulmonaire de la rhinite, allergique ou non, quatre
hypothèses classiques sont discutées :
Rhinorrhée postérieure
et contamination des voies respiratoires basses;
Absorption par voie sanguine ou lymphatique de toxines
ou de médiateurs de l'inflammation;
Respiration buccale pouvant être à la source
de problèmes pulmonaires;
existence d'un réflexe nasobronchique;
Les cellules inflammatoires, les médiateurs et
les processus impliqués dans la rhinite allergique
sont-ils les mêmes que dans l'asthme ? Les principes
physiopathogéniques sont similaires dans les
deux affections. Il s'agit d'une réaction immunologique
à des allergènes aériens mettant
en cause les mêmes cellules (mastocytes, lymphocytes
Th2, basophiles et éosinophiles) et les mêmes
médiateurs (cytokines et IgE).
Thérapeutiques
Il y a 2000 ans, Gallien écrivait
que la purge des voies respiratoires supérieures
est nécessaire pour soulager les symptômes
d'asthme. Cette observation a été depuis
souvent confirmée : une rhinite allergique mal
contrôlée aggrave l'asthme existant, et
son traitement l'améliore. En revanche, aucune
étude n'a démontré d'amélioration
des symptômes de la rhinite allergique à
la suite d'un traitement pour l'asthme.
Glucocorticoïdes locaux, cromones
et antihistaminiques sont utiles dans la rhinite allergique
et/ou dans la maladie asthmatique. Par contre, la différence
entre modes de contrôle adrénergique à
l'étage ORL et respiratoire bas fait proposer
des agonistes alpha-adrénergiques (vasoconstricteurs)
dans la rhinite allergique et bêta-2 agonistes
broncho-dilatateurs dans l'asthme.
La chirurgie ORL (septoplasties, polypectomies)
aurait un impact positif sur l'équilibre de l'asthme,
mais aucune étude en double aveugle n'a été
réalisée qui permettrait d'affirmer qu'une
de ces interventions améliore les symptômes
d'asthme.
Le stress chronique majore
le risque de crise d'asthme chez l'enfant
Si la responsabilité
du stress aigu dans les crises d'asthme de l'enfant
est connue, un travail finlandais vient de démontrer
que le délai entre l'événement
et l'exacerbation de la maladie peut varier selon l'état
de tension de l'enfant. S'il n'existe pas de contexte
stressant chronique, ce délai est de trois à
six semaines; en cas de contexte psychosocial difflcile,
cet intervalle libre est ramené à moins
de deux semaines. La situation la plus marquante affectivement
pour l'enfant est une perte (séparation des parents,
décès ou départ d'un être
cher).
En matière d'asthme de l'enfant,
deux importantes questions n'ont pas été
soulevées jusqu'à présent. Elles
se rapportent au type de stress susceptible de déclencher
une crise et à l'intervalle libre entre cet événement
et la survenue de l'épisode aigu. C'est chose
faite grâce à une étude, parue dans
le dernier " Lancet ", sous la plume de Seija
Sandberg et coll.
La perte, principal événement
stressant
Ces médecins (fnlandais et britanniques)
ont pu tout d'abord confirmer que des faits marquants
sévères sont à même d'exacerber
l'asthme de l'enfant, entre 6 et 13 ans, quand coexistent
d'autres facteurs de stress. Ils ont pu déterminer
que l'intervalle libre entre l'événement
stressant et la crise est de l'ordre de trois à
six semaines lorsque l'enfant ne connaît pas un
état chronique de stress élevé.
Ce délai est ramené à moins de
deux semaines lorsque existe un tel fond permanent de
stress, avec un risque majoré.
Le travail a permis également
de déterminer que, d'une façon globale,
une perte est le principal événement stressant
pour ces enfants : séparation des parents, décès
d'un grands-parent ou départ d'un ami proche.
Quant aux facteurs créant l'état permanent
de stress, ils sont plus variés. Le travail finlandais
isole un sous-groupe d'enfants cinq fois plus stressés
que les autres. Ils connaissent soit la pauvreté,
soit des parents handicapés, atteints d'affections
psychiatriques ou allergiques, soit une discorde familiale,
soit, enfin, ils présentent des difficultés
scolaires. Au sein de ce sous-groupe, les enfants étaient
en plus sujets à un certain degré de rejet
parental et de leurs camarades. Rien d'étonnant,
ajoutent les auteurs, que chez eux l'événement
déclenchant provienne de cette "adversité
chronique ". Chez des enfants soumis à un
tel contexte, le risque de survenue d'un épisode
d'exacerbation dans les quinze jours est triplé
par rapport au reste du groupe.
Une des forces de ce travail, précisent
les auteurs, est qu'il a été réalisé
de façon prospective sur une durée de
dix- huit mois. Certes, d'autres travaux ont déjà
réalisé des évaluations de la sévérité
de l'asthme, mais en étudiant les événements
stresseurs de façon rétrospective. D'autres
travaux ont été aussi menés de
façon prospective, mais sur des périodes
plus courtes.
D'autres facteurs impliqués
dans la survenue des épisodes d'aggravation ont
été étudiés. Il apparaît
que les petites filles sont plus souvent concernées
que les garçons, que, comme on s'y attendait,
le tabagisme parental majore le risque. La gravité
de l'asthme joue aussi son rôle. Si la maladie
a été très active au cours de l'année
précédente ainsi que l'existence de récents
épisodes aigus favorisent le risque d'exacerbation.
Il en va de même pour les enfants dont l'asthme
est considéré comme sévère
(un tiers des enfants enrôlés). Le travail
établit un lien entre la fréquence des
exacerbations antérieures et la survenue de nouvelles.
Il apparaît qu'un enfant ayant présenté
au moins trois épisodes aigus dans le semestre
précédent voit son risque d'exacerbation
doublé.
En revanche, il n'est apparu aucune
corrélation entre la classe sociale et la fréquence
globale des épisodes de crises. L'hiver et l'automne,
enfin, connaissent davantage d'épisodes d'exacerbation
de l'asthme que l'été. L'explication en
résiderait dans la plus grande fréquence
des infections respiratoires hautes en périodes
froides.
Moindre résistance aux
infections virales
Une hypothèse physiopathologique
à ces conclusions est proposée par les
auteurs. Elle provient de l'extrapolation d'études
antérieures sur les relations entre événements
stressants et la survenue d'infections virales, ainsi
que des recherches sur le lien entre asthme dans l'enfance
et infections respiratoires hautes. Les auteurs suggèrent
que leurs résultats puissent être en partie
expliqués par l'effet négatif du stress
sur la résistance aux infections virales dans
l'enfance.
La conclusion du travail est pratique.
Les médecins finlandais et britanniques proposent
à leurs confrères de prêter davantage
attention au contexte de stress dans lequel évoluent
ces enfants asthmatiques. Et de ne pas hésiter,
en cas de difficultés psychosociales et familiales,
à proposer une prise en charge psychologique
spécialisée à l'enfant.
Dr Guy BENZADON " Lancet ",
vol. 856,16 septembre 2000 pp. 982-987.
Comment inciter les parents
d'enfants asthmatiques à ne plus fumer ?
Cet essai écossais,
randomisé et contrôlé, avait pour
but de savoir si les parents d'enfants asthmatiques
arrêteraient de fumer ou modifieraient leur comportement
tabagique après avoir été informés
des méfaits du tabagisme passif chez leurs enfants.
Il a été mené
dans 73 cabinets de médecine générale
et a inclus 501 familles, comportant un parent fumeur
et un enfant asthmatique, âgé de 2 à
12 ans. Ces familles ont été réparties
entre un groupe interventionnel et un groupe témoin.
L'intervention consistait à
informer les parents de l'impact du tabagisme passif
sur l'asthme, et à leur expliquer que l'arrêt
du tabac ou la modification de leurs habitudes tabagiques
(fumer dans une autre pièce ou à l'extérieur)
pourrait améliorer la santé de leur enfant.
Les informations leur ont été données
verbalement et par écrit.
Les principaux critères d'évaluation
étaient la concentration salivaire de cotinine
chez l'enfant et les modifications des habitudes tabagiques
rapportées par les parents. Au bout d'un an,
la concentration salivaire de cotinine a légèrement
baissé dans les deux groupes, mais cette baisse
a été un peu plus marquée dans
le groupe témoin (0,88 ng/ml vs 0,70 ng/ml; différence
non significative). Globalement, 98% des parents ont
continué à fumer dans les deux groupes,
mais surtout, on a observé chez les parents du
groupe interventionnel une tendance (non significative)
à fumer davantage et à exprimer un désir
moindre d'arrêter de fumer !
Si l'on estime indispensable que des
parents d'enfants asthmatiques arrêtent de fumer,
il semble que l'impact du tabagisme passif sur la santé
de l'enfant ne soit pas un bon argument !
Irvine L, et al.Advising parents
of asthmatic children on passive smoking : randomised
controlled trial. BMJ 1999;318 : 1456-9. Code article
: N° 1/416
*GPSR : Groupement
des Pédiatres Strasbourgeois exerçant la Réanimation
Unité de Néo-Natalogie - Clinique Sainte Anne
