Le lait de femme
est l'aliment naturel du nouveauné. L'allaitement
direct au sein doit toujours être privilégié.
En cas
d'impossibilité d'allaitement direct, deux méthodes
de recueil du lait maternel sont possibles : soit l'expression
manuelle, soit l'utilisation d'un tirelait manuel ou électrique
(chaque marque propose des tirelait avec biberons adaptés).
La collecte du lait de femme doit être favorisée
chaque fois que l'enfant ne peut pas être allaité directement.
Les conditions de recueil et de conservation
du lait de femme doivent être adéquates, conformes
aux règles d'hygiène, car une contamination
microbiologique est possible avec un risque non négligeable
chez les enfants les plus à risque comme les
grands prématurés. Cependant, quand le
nourrisson est né à terme, sans antécédents,
et qu'il est en bonne santé et nourri au domicile,
le risque pour la santé de l'enfant lié à une éventuelle
contamination est estimé faible.
Le lait recueilli
par une mère est destiné à son
propre enfant pour être consommé ultérieurement:
• au
domicile = D;
• dans une structure d'accueil de
la petite enfance (crè ches, jardins d'enfants)
= C;
• dans un établissement de santé (unité de
soins, service de néonatologie) = H;
•après être
passé par un lactarium = L.
Le lait d'une mère
est destiné exclusivement à son propre
enfant, sauf s'il passe par un lactarium et répond
aux exigences des textes régissant le don de
lait.
Lorsqu'une mère a plus de lait que nécessaire
pour nourrir son enfant, elle peut faire don de ce
lait à un lactarium selon les textes régissant
le don du lait.
Dans tous les cas (D. C, H, L), le
recueil du lait doit se faire dans des conditions d'hygiène
satisfaisantes.
Cas particulier du lait de mère
recueilli et utilisé immédiatement Si
l'allaitement direct au sein n'est pas possible, le
lait recueilli par la mère, soit dans une structure
d'accueil de la petite enfance (C), soit dans un établissement
de santé (H), peut être donné directement à son
propre enfant à condition:
• que le temps
entre le début du recueil et la fin de l'utilisation
(fin de la consommation du biberon) de ce lait laissé à température
ambiante n'excède pas 4 heures
• que des
conseils d'hygiène de recueil aient été donnés à la
mère et qu'on se soit assuré qu'ils aient été correctement
compris.
Il n'est pas conseillé de donner directement
du lait d'une mère à son propre enfant
en cas de grande prématurité (poids inférieur à 1500
g et/ou terme inférieur à 32 semaines)
s'il y a risque d'infection à Cytomégalovirus
(CMV) [mère ayant une sérologie CMV positive].
Dans ce cas, le passage du lait par un lactarium est
recommandé.
Lait provenant du domicile
Recueil à domicile :
Les conditions de recueil doivent être
soigneusement expliquées
aux mères.
• Avant toute manipulation,
un lavage soigneux des mains (savon liquide) est indispensable.
• Outre
cette étape indispensable, une douche quotidienne
avec lavage des seins et des mamelons est recommandée.
• Les
tirelait sont une source potentielle de contamination
et nécessitent un nettoyage soigneux et une
désinfection : à chaque utilisation,
laver soigneusement la téterelle et le flacon
de recueil du lait avec du liquide vaisselle et rincer.
L'usage du lavevaisselle avec un cycle amenant l'eau à 65 °C
est efficace et autorisé, mais ne dispense pas
d'un lavage soigneux au préalable. Juste avant
de tirer le lait, il est également recom mandé de
porter à ébullition la téterelle
et le flacon de recueil dans une casserole d'eau. Pour
faciliter leur refroidissement, il convient de vider
l'eau chaude, mais de ne pas rincer sous l'eau du robinet.
• Les
systèmes chimiques dits de stérilisation à froid
ne sont pas recommandés.
• Le lait recueilli,
s'il doit être conservé, ne doit l'être
que dans des flacons (ou biberons) en plastique polypropylène,
en polycarbonate ou en verre.
• Si le volume souhaité de
lait à conserver est recueilli en une seule
fois, verser le lait recueilli à chaque extraction
dans le biberon (appelé dès lors biberon
de conservation), fermer ce biberon (obturateur et
capuchon) et placer ce biberon directement dans un
réfrigérateur à une température
inférieure ou égale à 4 °C. • Si
le volume souhaité de lait n'est pas recueilli
en une seule fois, verser le lait recueilli à chaque
extraction dans un biberon dit de recueil, le refroidir
et verser le lait refroidi dans le biberon de conservation,
refermer le biberon (obturateur et capuchon) et placer
le biberon dans un réfrigérateur à une
température inférieure ou égale à 4 °C
tant que le volume souhaité n'est pas atteint.
• En
cas de conservation du lait, le contenant de conservation
peut ne pas être stérile, à condition
qu'il soit propre et sec (nettoyage au lavevaisselle
domestique à 65 °C minimum et cycle complet).
Conservation du lait à domicile :
Lorsque le lait recueilli par une
mère n'est
destiné qu'à la
consommation de son propre enfant à son domicile
(D), il est recommandé de noter avant toute
conservation la date et l'heure du premier recueil
de lait sur le biberon (indication pour la durée
de conservation).
Si le lait recueilli doit être
amené dans une structure d'accueil de la petite
enfance (C), ou dans une structure de soins (H), ou
au lactarium (L), avant toute conservation, noter le
nom et le prénom de l'enfant, en plus de la
date et de l'heure du premier recueil de lait sur le
biberon.
Il existe deux possibilités
de conservation:
Conservation au réfrigérateur
• Le
lait doit être mis dans un réfrigérateur
immédiatement après recueil.
•Le lait
peut être stocké à une température
inférieure ou égale à 4 °C
(qui doit être vérifiée) pendant
une durée de conservation n'excédant
pas 48 heures.
Conservation au congélateur
• Si
l'on souhaite conserver le lait plus de 48 heures,
il convient de le congeler (la congélation
doit alors avoir lieu aussi rapidement que possible
pour prévenir la peroxydation lipidique, et
préserver
les vitamines).
• Le lait stocké au congélateur
(18 °C) peut être conservé pendant
quatre mois sans conséquence nutritionnelle
délétère.
• Le lait décongelé ne
doit pas être recongelé.
•Le lait ne
doit pas être placé dans un freezer
(bac à glaçons
du réfrigérateur), car la température
n'y est pas assez basse.
• Il ne faut
pas ajouter de lait de femme fraîchement recueilli à un
biberon de lait congelé.
• Il faut veiller à ne
remplir le biberon qu'aux 3/4 en prévision
de l'augmentation du volume provoquée par
la congélation.
Transport :
• Il convient d'éviter
toute rupture de la chaîne du froid.
• Que
le lait soit réfrigéré à une
température inférieure ou égale à 4
oc ou congelé, il doit être transporté du
domicile au lieu de consommation dans une glacière
ou dans un sac isotherme avec pack eutectique (pack
de glace, etc.).
Réception
sur le site de consommation:
• Dès l'arrivée
sur le site de consommation (C, H, L), vérifier
que les biberons de lait ont été correctement
identifiés (nom et prénom de l'enfant,
date et heure du premier recueil), et placer les
biberons soit dans une enceinte réfrigérée à une
température inférieure ou égale à 4
oc, soit au congélateur.
• Les conditions
de réchauffement (décrites cidessous)
et d'utilisation lors de la consommation par l'enfant
doivent être strictement respectées.
Conditions
d'utilisations sur le site de consommation:
Ces conditions
tiennent compte du site où est
utilisé le lait:
Cas du lait utilisé pour
son propre enfant, en dehors de toute structure d'accueil
• cela
est considéré comme « à domicile ».
• Tenir
compte des conditions de réchauffement cidessous.
Cas
du lait utilisé dans une structure
d'accueil de la petite enfance (C), dans une unité de
soins (H) [en dehors d'un service de néonatologie]
• Le
lait d'une mère recueilli et conservé moins
de 48 heures dans les conditions décrites
cidessus peut être donné directement à son
enfant.
• Si les conditions de recueil et de
transport ne sont pas fiables ou si le recueil date
de plus de 48 heures, le lait doit passer par un
lactarium pour y être pasteurisé.
Cas
du lait utilisé dans un service de néonatologïe
• La
conservation du lait dans des flacons (biberons)
de conservation stériles est recommandée
lorsque ce lait est à destination d'un service
de néonatologie (enfant prématuré)
ou d'un lactarium.
• Le lait d'une mère,
recueilli et conservé moins de 48 heures dans
les conditions décrites cidessus, peut être
donné directement à son enfant (en
dehors de contreindication médicale due à l'état
de la mère ou de l'enfant). Il est de la responsabilité du
service de néonatologie de s'assurer que les
conseils de recueil et de transport ont été donnés,
compris et respectés (un examen bactériologique
de contrôle du lait est souhaitable pour s'assurer
initialement de la qualité du lait). Si ces
conditions de recueil, de conservation et de transport
ne sont pas fiables ou si le recueil date de plus
de 48 heures, le lait doit passer par un lactarium
pour y être pasteurisé.
•En cas de grande
prématurité,
il n'est pas recommandé de donner directement
le lait sans s'être assuré de l'absence
de risque de transmission du CMV.
Cas du
lait apporté congelé
• Après
décongélation,
le lait, gardé à une température
inférieure ou égale à 4 °C
sans rupture de la chaîne du froid, doit être
utilisé dans les 24 heures.
• Si le lait
décongelé a été laissé à température
ambiante, il doit être utilisé dans
un délai de 1 heure suivant la décongélation.
En cas de substances ajoutées
dans le lait :
Dans ce cas, les mêmes précautions
que celles recommandées pour les préparations
de laits en poudre doivent être respectées
et s'ajoutent aux conditions de préparation
du lait de femme.
Lait provenant de lactarium
Selon le lactarium, le lait provenant
de lactarium peut se présenter sous une forme congelée
ou lyophilisée.
En cas de lyophilisation,
la reconstitution sera effectuée dans les
mêmes
conditions que pour les préparations en poudre.
En cas de lait congelé provenant du lactarium
(lait pasteurisé), la décongélation
peut s'effectuer en quelques heures en plaçant
le biberon dans une enceinte à une température
inférieure ou égale à 4 °c
(décongélation lente) ou par un réchauffement
rapide dans de l'eau. La préparation et l'utilisation
ultérieure du biberon doivent impérativement
respecter la chaîne du froid (cf. paragraphe « Cas
du lait apporté congelé »).
En
cas de substances ajoutées dans le lait, les
mêmes précautions que celles recommandées
pour les préparations de laits en poudre doivent être
respectées.
En cas de réchauffement
Le réchauffement du biberon conservé à une
température inférieure ou égale à 4 °c
doit être rapide pour atteindre la température
souhaitée (par exemple la température
ambiante).
Sa consommation doit intervenir immédiatement
ou au maximum dans les 60 minutes qui suivent la
sortie de l'enceinte réfrigérée.
Le
réchauffement
du biberon doit être effectué au domicile
(D) à l'aide soit d'un bainmarie, soit d'un
chauffebiberon (cf. section C, chapitre «Consommation
du biberon », sur les conditions d'utilisation
des systèmes de réchauffement utilisant
dc l'eau), en aucun cas en le laissant à température
ambiante, en raison du risque de développement
microbien.
En pratique hospitalière, il n'est
pas conseillé d'utiliser des systèmes
de réchauffement utilisant de l'eau (bain
marie, chauffebiberon avec eau). Si réchauffement
il y a, il faut privilégier un chauffebiberon à sec
(cf. section C, cha pitre « Consommation du
biberon »). Le réchauffement du biberon au four à microondes
est contre indiqué (cf. section C, chapitre « Consommation
du biberon »).
Le choix d'allaiter
Défendre
son allaitement
Allaiter votre bébé :
le début d’une histoire d’amour?
Le choix d’allaiter votre enfant est libre et
respectable. Ce choix est profondément personnel,
il vient du fond de vous : il est digne d’admiration.
L’allaitement réjouit à la fois
l’enfant et sa mère. Invariablement il
attire les critiques et les remarques déplaisantes
des passants honnêtes dont le regard oblique
vous rappellera la chanson de Brassens. « Ton
lait est insuffisant ou mauvais ! » « Tu
t’y prends mal ! » « Tu
devrais compléter et sevrer ! »… Nul
n’a le droit de critiquer ainsi une mère
qui allaite, ni de la déstabiliser par des remarques
perverses. C’est pourtant le lot quotidien de
toutes les mamans.
Il vous faut donc défendre à la
fois votre bébé et votre allaitement,
comme vous protégez la prunelle de vos yeux
et votre propre intimité. Car la vie personnelle
d’une maman avec son bébé doit
garder envers et contre tous, ses secrets et sa liberté.
C’est aussi pourquoi on ne peut jeter la pierre à celle
qui ne peut allaiter. Le geste le plus rassurant pour
votre nouveau-né s’inscrit dans la courbure
de votre bras, qui l’enveloppe et le contient.
Car il redoute le vide, l’instabilité et
la solitude, préférant s’appuyer
contre vous. Si vos bras n’y suffisent plus,
vous lui proposerez calmement votre sein.
L’allaiter
c’est assez simple. Il vous parle et se fait
comprendre. Vous verrez vite qu’on ne comprend
pas tout et qu’il faut parfois se débrouiller,
lui raconter, lui chanter quelque chose, ou le promener,
lui montrer le monde, les rayons du soleil ou les gouttes
de pluie, ses cousins, ses frères, les oiseaux
et les arbres…Avec l’aide de son papa.
Et puis le laisser dormir ou rêver en respectant
son besoin de calme et de sommeil. Et puis lorsque
les jours et les nuits interrompues se succèdent,
le sommeil manque cruellement. Comme les marins vous
prenez le quart, alternant siestes et réveils,
la fatigue est au rendez-vous. Il faut durer, se faire
aider pour les tâches secondaires, abandonner
le ménage et les corvées, changer d’habitudes.
La croisière dure au moins deux mois… Mais
elle est exceptionnelle dans la vie de votre petit
et dans la vôtre, irrattrapable, unique. Votre
disponibilité douce fondera son bonheur de vivre
et le vôtre. Faire connaissance, allaiter et
aimer son enfant demande un peu de temps et de patience.
Comme des amoureux il faut se voir, se parler et se
regarder de près. De grands peintres ont tenté de
représenter ce temps de fragilité et
d’émotions que vivent mère et enfant,
sous le regard étonné et désappointé de
l’entourage. Ce dernier ne s’aperçoit
pas toujours du côté magique et mystérieux
de ce temps-là. Cette réussite admirable
inspire trop souvent jalousie et sarcasmes.
C’est
si facile de briser et de casser les sentiments des
autres. La jeune mère du tableau a le regard
un peu las, mêlé d’étonnement
et de sollicitude. Elle semble à l’écoute
de ce qu’elle ressent conjointement avec son
petit enfant, elle tente d’imaginer sa nouvelle
vie et petit à petit elle retrouve les gestes
dictés par ses sentiments les plus anciens,
les gestes précieux d’une mère.
Une nouvelle histoire commence à s’écrire,
une nouvelle vie fragile à défendre.
Alain Brochard Pédiatre – Strasbourg
2008
Allaitement et médicaments
De nombreux médicaments
peuvent être administrés sans risque à
une femme qui allaite. Avant de prescrire un traitement,
il faut se poser trois questions :
- Le symptôme ou la pathologie nécessitent-ils
vraiment un traitement ?
- Ce traitement est-il, à efficacité équivalente,
celui qui présente le moins de risques pour l'enfant
allaité ?
- Le risque potentiel pour le nourrisson est-il supérieur
à l'avantage que lui procure l'allaitement maternel
?
Lorsqu'une conduite à tenir explicite figure
dans le Résumé des caractéristiques
du produit (RCP) du dictionnaire Vidal (« allaitement
possible », « allaitement contre-indiqué
»), elle doit être suivie.
Lorsque la conduite à tenir dans le RCP est moins
explicite (« allaitement déconseillé
», simple mention de données cinétiques
ou rubrique non renseignée), la décision
d'allaiter ou de poursuivre un allaitement maternel
sous traitement doit être le plus souvent prise
au cas par cas, en accord avec la mère, après
l'avoir informée des risques éventuels.
Il faut alors tenir compte de l'activité pharmacologique
du médicament et de son profil cinétique
; du profil des effets indésirables du médicament
; de l'âge du nourrisson ; du niveau d'allaitement
; de la possibilité de surveillance et de suivi
du nourrisson ; de la compréhension de la mère.
En présence d'un enfant présentant une
symptomatologie inexpliquée, il faut penser à
demander à la mère si elle prend des médicaments,
en veillant à ne pas exclure la possibilité
d'une automédication.
Il convient d'être attentif à ne pas oublier
les interactions médicamenteuses entre les traitements
que l'enfant reçoit par le lait et ceux qu'on
lui administre directement ainsi que les médicaments
utilisés localement sur le sein.
Les sites Internet de l'AFSSAPS (www.afssaps.sante.fr)
(conclusions du groupe de travail « reproduction,
grossesse et allaitement » consultables en 2003
; toutes les spécialités n'ont pas encore
été évaluées à ce
jour), de la Food and Drug Administration (www.fda.gov)
et de l'EMEA à partir du portail de l'European
Pharmaceutical Regulatory Sector (www.eudra.org), ainsi
que la bibliographie des bases de données spécialisées
d'accès payant telles que TERIS (Teratogen Information
System www.depts.washington.edu) et REPROTOX (Reproductive
Toxicology Center www.reprotox.org) et des ouvrages
de référence (comme celui de T. W. Hale,
Medications and mothers' milk) pourront utilement être
consultés. Le groupe de travail souligne toutefois
la difficulté d'accès aux sites Internet
étrangers.
Il ne faut pas croire qu'à
la maternité, il est préférable
de garder le bébé à la nurserie
la nuit, pour permettre à la mère de se
reposer.
D'une part, il n'est
pas donné à toutes les mères de
bien se reposer la nuit sans la présence de leur
nouveau-né, surtout si on ne leur a pas donné
le choix ! D'autre part, les tétées nocturnes
assurent une plus forte sécrétion de prolactine
et donc une meilleure production de lait. Ces tétées
sont donc essentielles au moment où la lactation
se met en place, et d'autant plus si elle a du mal à
s'établir.
Il ne faut pas croire qu'on
peut donner un biberon si besoin, en particulier pour
éviter l'hypoglycémie.
C'est inutile, car il
n'existe aucun risque d'hypoglycémie chez le
nouveau-né sain à terme allaité
à la demande. De plus, cela peut être néfaste
: donner un biberon peut perturber l'apprentissage de
l'allaitement (confusion sein-tétine); c'est
d'autre part le meilleur moyen pour aboutir à
une inadéquation entre la production de lait
et les besoins de l'enfant. Enfin, la flore intestinale
de l'enfant allaité est différente : faite
exclusivement de lactobifidus, elle le protège
contre les gastroentérites; la prise d'un seul
biberon (de lait de vache ou d'eau) peut la détruire.
Il ne faut pas croire qu'il
faut donner des biberons d'eau sucrée en cas
d'ictère à bilirubine libre (jaunisse)
Le fait de boire de
l'eau, sucrée ou non, ne sert à rien et
majore même le taux de bilirubine chez les nouveau-nés
allaités. L'augmentation de la fréquence
des tétées est le meilleur moyen de guérir
l'ictère (car la bilirubine libre est éliminée
dans les selles et non pas dans les urines).
Il ne faut pas croire que
la mise au sein ne peut pas être précoce
chez la femme césarisée.
La femme césarisée
peut très bien allaiter dès qu'elle est
éveillée et s'en sent capable, mais il
faudrait qu'on le lui propose et qu'on l'aide un peu
pour les premières mises au sein. Cette attitude
peut permettre à la femme qui pense avoir <<raté
>> la mise au monde de son enfant de retrouver
la confiance en ses capacités de mère
par la réussite, ici capitale, de l'allaitement.
Il ne faut pas croire que
si, vers trois ou quatre mois, la prise de poids stagne,
c'est que le lait maternel est insuffisant et qu'il
faut compléter l'alimentation.
La croissance pondérale
des bébés allaités exclusivement
au sein est différente de celle des enfants nourris
au lait de vache, mais nous ne disposons toujours pas
de courbe spécifique utilisable en France (les
seules courbes disponibles, publiées en 1991,
ont été établies sur une population
de bébés californiens). La croissance
pondérale des bébés nourris au
sein est plus rapide les trois premiers mois et plus
lente après trois ou quatre mois.
A cette période, la courbe de
poids peut s'infléchir en dessous du 50e percentile,
tandis que les courbes de la taille et du périmètre
crânien restent identiques à celles des
enfants nourris au lait de vache (la courbe des filles
peut même s'infléchir jusqu'au 25e percentile).
Ce type de courbe est normal chez le nourrisson sain
allaité exclusivement au sein et, pour le Dr
Bitoun, c'est une erreur médicale que de vouloir
compléter par des biberons ou en diversifiant
l'alimentation.
Par ailleurs, plusieurs études
ont corrélé la multiplication par 2 du
nombre des otites récidivantes (plus de 2 par
an) à l'introduction avant six mois de lait artificiel
ou de tout autre aliment chez le bébé
nourri au sein.
Il ne faut pas croire que
mon lait est clair, il n'est donc pas assez nutritif.
Le lait de femme est
toujours clair, opalescent. Durant les deux ou trois
premiers jours, les seins produisent du colostrum, dont
la couleur est liée à sa richesse en vitamine
A. La lactation s'établit ensuite avec production
d'un lait de transition opalescent en début de
tétée et plus janne et plus riche en graisse
en fin de tétée. La lactation mature se
met en place à environ trois semaines.
Il ne faut pas limiter la
durée et la fréquence des tétées
pour éviter les crevasses.
Les crevasses sont principalement
dues à une mauvaise prise du mamelon ou à
une mauvaise position. La durée des tétées
n'est absolument pas corrélée à
l'apparition de crevasses, si l'enfant tète bien.
Par ailleurs, si la tétée est trop brève,
il n'y a pas ou peu de production d'ocytocine, donc
pas ou peu de production de lait gras de fin de tétée,
et l'enfant aura faim. En effet, le lait précoce
ne contient que peu de matière grasse; riche
en eau et en lactose, il sert principalement à
réhydrater l'enfant (si les tétées
sont trop courtes, les selles sont vertes et l'enfant
présente des gaz). Après la production
d'ocytocine et l'apparition des réflexes d'éjection
du lait, la composition du lait se modifie, et le lait
devient plus gras et plus calorique, permettant ainsi
à l'enfant de se rassasier (les selles sont alors
plutôt jaunes et grumeleuses).
Un grand nombre de tétées
n'est pas non plus corrélé à l'apparition
de crevasses. Plus l'enfant tète souvent et longtemps
dans les premiers jours, plus le nombre de récepteurs
à la prolactine est élevé et plus
les capacités de production de lait sont bonnes.
En revanche, un nombre faible de tétées
est une source fréquente d'échec de l'allaitement
maternel.
Que faire en cas d'engorgement
mammaire ?
Vers le troisième
jour, il est physiologique que les seins soient parfois
tendus par l'afflux de liquides extracellulaires vers
le sein, et il faut prévenir l'engorgement par
des tétées fréquentes ou des massages.
Au-delà de la première
semaine, l'engorgement se manifeste par des tensions
douloureuses d'un ou des deux seins. La cause en est
le plus souvent une tétée sautée
ou un enfant qui dort trop. La mère doit savoir
que si elle a trop de lait, il faut qu'elle réveille
son enfant. Un soutien-gorge trop serré, l'obstruction
d'un canal galactophore peuvent aussi être en
cause.
Il faut que la mère
:
- fasse téter en priorité et le plus souvent
possible le sein engorgé;
- alterne douche chaude et compresses froides;
- masse le sein et l'aréole;
- se repose.
Au stade suivant, une zone érythémateuse
ronde et chaude marque l'installation d'une cellulite
sous-cutanée; la mère présente
des courbatures, des crampes, de la fièvre et
est, la plupart du temps, traitée pour syndrome
grippal ! En l'absence d'un traitement adéquat,
une lymphangite peut se développer dans les jours
qui suivent.
Il faut :
- augmenter la fréquence des tétées
du sein engorgé et orienter le menton de l'enfant
dans l'axe de la zone érythémateuse (ce
qui aboutit parfois à des positions étranges),
qui sera ainsi la mieux drainée;
- si aucune amélioration ne survient à
48 heures : antibiothérapie antistaphylococcique
(voir le médecin) à laquelle on adjoindra
parfois le prélèvement du lait et une
interruption des tétées de ce sein pendant
24 heures.
Que faire en cas d'hyperthermie
maternelle d'origine inconnue ?
Ne pas interrompre l'allaitement,
car le lait contient de nombreux anticorps, lymphocytes
et macrophages, et ne présente a priori aucun
danger pour l'enfant.
Tabac et allaitement ?
Le fait de fumer ne
contre-indique pas l'allaitement, mais la nicotine passe
dans le lait et peut être à l'origine de
coliques du nourrisson. Allaiter et fumer un peu nous
paraît un moindre mal que nourrir son bébé
au lait de vache et fumer beaucoup. Si la mère
ne peut arrêter le tabac, il est préférable
de lui conseiller de fumer après les tétées
et, bien sûr, le moins possible.
Que faire quand un allaitement
mixte a été instauré à la
maternité ?
Si la mère désire
allaiter, il faut tenter de supprimer progressivement
les biberons sur une semaine, sinon la lactation risque
de ne pas satisfaire les besoins du bébé.
Cependant, une fois la lactation bien en place, un allaitement
avec complément est possible pendant des se être
intéressant au moment de la reprise du travail
de la mère.
Que faire en cas de mamelons
ombiliqués ?
L'enfant tète
l'aréole et non le mamelon, et la plupart du
temps le mamelon se met en érection quand l'enfant
tète. Les véritables mamelons ombiliqués
sont exceptionnels; dans ces cas, il suffit de veiller
à ce que l'enfant ouvre bien grand la bouche
avant de prendre le sein.
Comment procéder quand
il s'agit de jumeaux ?
Le plus simple est d'essayer
de synchroniser les enfants pour les mettre ensemble
à téter, un à chaque sein; le réflexe
d'éjection du lait, lié à l'ocytocine,
permet à l'un de se reposer quand l'autre tète;
cette façon de procéder est aussi plus
reposante pour la mère, car le nombre des tétées
est le même qu'avec un enfant unique.
Le lait maternel réduit
le risque d'obésité
C'est en faisant une
étude sur l'atopie auprès de plus de 13
000 enfants bavarois d'âge scolaire que l'équipe
de Rudiger von Kries (Munich) s'est rendu compte qu'elle
pouvait en tirer parti pour évaluer le rôle
de l'allaitement maternel sur le poids futur des enfants.
Résultat : la prévalence de l'obésité
est de 4,5 % chez les enfants jamais nourris au sein,
contre 2,8 % chez les enfants ayant bu du lait de leur
mère. IL existe, de plus un effet dose : la prévalence
dé l'obésité est de 3,8 % si l'allaitement
exclusivement maternel a duré deux mois, 2,3
%, s'il a duré entre trois et cinq mois 1,7 %,
s'il a duré entre six et douze mois, et 0,8 %,
s'il a duré plus de douze mois.
Bien entendu, les auteurs ont cherché
à savoir si l'allaitement n'était pas
tout simplement un indicateur d'un mode de vie ne prédisposant
pas à l'obésité. Ils estiment avoir
éliminé cette éventualité
: « Cet effet est plus vraisemblablement lié
à la composition du lait maternel qu'au mode
de vie associé à l'allaitement »,
ajoutant : « La prévention de l'obésité
de l'enfant et de ses complications peut représenter
un bon argument pour encourager l'allaitement maternel
dans les pays industrialisés. »
L'allaitement au sein n'est
pas contre-indiqué chez les mères porteuses
du virus des hépatites B ou C
Chez l'enfant, le principal
mode de contamination par les virus de l'hépatite
B et de l'hépatite C est la transmission du virus
de la mère à son enfant. La plupart des
données suggèrent que la contamination
ait lieu au moment de l'accouchement. Cependant, des
incertitudes ont longtemps subsisté quant au
risque éventuel de contamination par le lait
maternel. Les données actuellement disponibles
indiquent que ces incertitudes ne sont pas fondées.
Virus de l'hépatite
B
L'antigène HBs, I'antigène
HBe et l'ADN du virus B sont détectables dans
le colostrum des mères porteuses chroniques du
virus de l'hépatite B en période de réplication
virale active. La quantité de virus potentiellement
présents dans le lait maternel est cependant
très faible, puisque le titre de l'antigène
HBe dans le colostrum est inférieur à
100 fois son titre dans le sérum et que l'ADN
du virus B est indétectable dans le colostrum
par les méthodes habituelles et ne peut être
mis en évidence que par une méthode d'amplification
PCR (1).
Sur le plan pratique, il est connu
depuis 25 ans que 1'allaitement maternel n'augmente
pas le risque de contamination chez les enfants dont
les mères sont porteuses du virus de l'hépatite
B. A Taïwan, zone où les mères porteuses
de I'antigène HBs sont très souvent en
phase de réplication virale active, la proportion
d'enfants contaminés à partir de leur
mère AgHBs+ était, avant l'époque
de la séro-vaccination des nouveau-nés,
comparable dans un groupe d'enfants nourris au sein
et dans un groupe d'enfants non nourris au sein (tableau)
(2).
Il est hautement probable que le contact
avec le sang maternel (fissuration vasculaire du placenta
ou contact avec le sang maternel au moment du travail)
dans lequel la concentration de virus B est beaucoup
plus élevée joue un rôle prédominant
à l'origine de la contamination. On peut également
souligner le fait que le virus B n'est pas transmis
par voie digestive (3). La sérovaccination systématique
des nouveau-nés de mères AgHBS+ doit mettre
à l'abri les nouveau-nés de tout risque
résiduel éventuel.
Virus de l'hépatite
C
Les données actuellement disponibles
indiquent que le risque de transmission du virus C de
la mère à son enfant est de
l0 % lorsque la mère n'est pas
co-infectée par le VIH (4). L' ARN du virus C
peut être détecté dans le lait ou
le colostrum par méthode PCR dans 30 % des cas.
La concentration d'ARN du virus C y est en moyenne l00
fois inférieure à celle du sang (S). L'analyse
des articles concernant la transmission du virus C de
la mère à son enfant dans lesquels les
modalités d'alimentation ont été
précisées ne met pas en évidence
de différence entre les enfants nourris au sein
et ceux qui n'ont pas été nourris au sein
Plusieurs enfants nourris avec un lait
connu pour contenir l'ARN du virus C n'ont pas été
contaminés (5). Cela indique que l'allaitement
maternel ne constitue pas un facteur de risque de contamination
de l'enfant. Les conférences de consensus nord-américaine
et européenne sur l'hépatite C ont récemment
pris clairement position dans ce sens. On peut ajouter
que, comme pour le virus de l'hépatite B, le
virus C n'est pas transmis par voie digestive, et que
des lésions muqueuses seraient nécessaires
pour que le virus puisse éventuellement pénétrer
par cette voie.
La Norvège : un exemple
à suivre pour l'allaitement
Dans les années
70, il existait en Norvège une forte désaffection
pour l'allaitement maternel. En 1998, le taux d'allaitement
maternel atteignait 98 % à la naissance, 80 %
à trois mois et 60 % à un an.
Cette progression considérable
est liée à différents éléments
: des associations très actives de mères
qui ont participé à l'élaboration
des mesures gouvernementales; le respect très
strict des recommandations édictées par
1'OMS sur l'allaitement maternel dans le cadre de l'initiative
"Hôpitaux amis des bébés".
Enfin, des mesures gouvernementales très favorables
à l'allaitement maternel, en particulier un congé
maternité de dix mois avec 100 % du salaire.
L'allaitement maternel doit
durer six mois pour protéger contre les infections
digestives
Les résultats
d'un examen systématique de la littérature
portant sur la durée optimale de l'allaitement
exclusif au sein ont été rendus par un
comité d'experts. Ils concluent à certains
avantages de l'allaitement maternel exclusif pendant
six mois, en particulier en termes de protection contre
les infections digestives.
Les experts recommandent l'alimentation
au sein exclusive pendant six mois, puis l'introduction
d'aliments complémentaires avec la poursuite
de l'allaitement, en choisissant de manière judicieuse
sur le plan nutritionnel ces aliments.
La question de l'allaitement maternel
fait partie des sujets de santé publique que
l'OMS étudie constamment. S'il existe depuis
longtemps un consensus sur l'utilité de l'allaitement
maternel exclusif pendant les premiers mois de la vie,
sa durée optimale continue à être
sujette à débats. Pour étayer ce
thème, l'OMS fait réaliser une analyse
de la littérature. Plus de 3 000 articles portant
sur la durée optimale de l'allaitement maternel
exclusif ont été passés en revue.
Les données concernant la croissance, le bilan
en fer chez l'enfant, la morbidité, les pathologies
atopiques, le développement moteur, la perte
de poids après l'accouchement et l'aménorrhée
ont été examinées.
Les conclusions ont été
tirées au cours d'une consultation d'experts
à Genève (28-30 mars 2001). Ont été
sélectionnées deux petites études
contrôlées et dix-sept études d'observation,
de qualité et d'origine diverse.
Affections diarrhéiques
Cette revue systématique montre
que l'avantage le plus important de l'alimentation au
sein exclusive pendant six mois, par rapport à
une durée plus courte de 4 mois, concerne la
protection contre la morbidité et la mortalité
en rapport avec les maladies infectieuses, et notamment
celles des voies digestives (affections diarrhéiques).
Cette conclusion est tirée de données
provenant de Biélorussie, endroit où les
préparations alimentaires de complément
sont réalisées de manière hygiénique.
Les informations ne sont pas suffisantes
pour tirer des conclusions concernant les infections
des voies respiratoires (y compris l'otite moyenne),
les maladies atopiques ou le développement moteur.
On ne peut donc pas dire s'il existe un effet favorable
de l'allaitement pendant six mois sur ces différents
points, mais on ne peut dire non plus l'inverse.
Les informations dégagées
d'un des essais du Honduras montrent un bilan en fer
moins avantageux chez les enfants nourris exclusivement
au sein pendant six mois comparativement à ceux
nourris de cette manière pendant quatre mois,
suivis d'un allaitement partiel jusqu'à six mois.
Cette constatation concerne probablement les populations
dans lesquelles le bilan en fer des mères et
les réserves endogènes des nourrissons
ne sont pas optimales, ont fait observer les experts.
Aménorrhée et
perte de poids après l'accouchement
En "poolant" les résultats
des deux essais menés au Honduras, les experts
constatent que l'alimentation exclusive au sein pendant
six mois (comparativement à quatre mois) est
avantageuse pour ce qui concerne l'aménorrhée
lactationnelle, tout au moins chez les mères
qui allaitent fréquemment, c'est-à-dire
de dix à quatorze fois par jour. Dans ces deux
même essais, on trouve un avantage concernant
la perte de poids après l'accouchement plus importante
chez les mères allaitant exclusivement pendant
six mois que pendant quatre.
Les experts soulignent qu'il est possible
d'augmenter la proportion des enfants allaités
exclusivement pendant six mois en traitant certains
problèmes : l'état nutritionnel des femmes
enceintes ou allaitant, le bilan en micro nutriments,
les soins de santé primaire chez les nourrissons
(évaluation de la croissance et recherches de
signes de carence).
Ces résultats peuvent être
mis en parallèle avec ceux d'une étude
réalisée au Royaume-Uni, dont les résultats
ont été rendus récemment ("
le Quotidien " du 19 mars 2001), qui indiquent
que, en ce qui concerne la distensibilité artérielle
future, un allaitement d'une durée de quatre
mois est le plus opportun comparativement à une
durée plus longue. Ces résultats ne présument
toutefois pas d'un risque vasculaire diminué.
L'allaitement au sein favorise
la croissance
et le QI
L'étude publiée
dans les « Acta Pædiatrica » devrait
mettre un terme à la croyance répandue
qu'une alimentation variée introduite tôt
aide à la prise de poids et au développement
psychomoteur de l'enfant.
Non seulement « I'allaitement
au sein exclusif ne semble pas empêcher la croissance
des enfants de petite taille », affirme Malla
Rao qui a conduit ce travail, mais « nos résultats
suggèrent qu'à chaque fois que cela est
possible l'allaitement maternel exclusif pendant les
six premiers mois stimule le développement cognitif
des enfants ».
L'étude conduite en Norvège
et en Suède a évalué les effets
de l'allaitement maternel chez 511 enfants nés
à terme, dont 220 avaient une petite taille pour
leur âge gestationnel (PAG) et 299 une taille
normale (NAG). Les bébés ont été
examinés à leur naissance, puis à
6 semaines, 3, 6, 9 et l3 mois.
Aucun avantage des suppléments alimentaires
Lors de chaque visite, le type d'alimentation,
l'âge d'introduction et d'arrêt étaient
notés : allaitement au sein, laits maternisés,
céréales ou autres aliments solides. Deux
séries de tests ont été pratiquées
: à 13 mois, un test d'aptitude de Bayley pour
évaluer le développement moteur et cérébral;
à 5 ans, un test d'intelligence (version norvégienne
du test de Weschler), afin de mesurer leurs performances
verbales et non verbales.
L'analyse des résultats à 24 semaines
n'a pu mettre en évidence un avantage des suppléments
alimentaires sur la prise de poids dans les deux groupes
étudiés (PAG ou NAG). Bien plus, les chercheurs
ont observé qu'à l'âge de 5 ans
les enfants de petite taille qui avaient été
nourris exclusivement au sein maternel pendant leurs
6 premiers mois de vie avaient des résultats
aux tests plus élevés de 11 points que
ceux qui avaient été nourris au sein pendant
seulement 3 mois.
Selon, Duane Alexander, directeur de l'institut à
l'origine de l'étude (Institut national pour
la santé et le développement de l'enfant),
« la preuve est faite que l'allaitement maternel
est bénéfique pour tous les enfants qu'ils
soient de petite taille ou de taille normale ».
*GPSR : Groupement
des Pédiatres Strasbourgeois exerçant la Réanimation
Unité de Néo-Natalogie - Clinique Sainte Anne
