Mise au point sur la fièvre de l'enfant et du nourrisson: ce qu'il faut faire et ce qu'il ne faut pas faire

Le sens de la fièvre

Les convulsions liées à la fièvre : faut-il traiter par valium en préventif ? pas systématique

Les bains tièdes restent-ils indiqués ? Plus vraiment

La fièvre: ce qu'il faut faire et ce qu'il ne faut pas faire: données nouvelles

L'hyperthermie de l'enfant ne doit être traitée que pour améliorer le confort du malade. Aucune preuve scientifique de l'effet bénéfique des antipyrétiques sur la prévention des convulsions hyperthermiques ne permet de justifier ce traitement de façon systématique.

L'AFSSAPS a publié en janvier 2005 une mise au point sur la fièvre de l'enfant et son lien avec les convulsions hyperthermiques. Ce travail va à l'encontre d'une idée reçue depuis des décennies: la fièvre n'est pas un danger pour l'enfant (sauf cas très particuliers) et son traitement ne permet pas de prévenir les convulsions; tout au plus, il améliore le confort des tout petits. Dans ces conditions, seuls les enfants dont la température est de plus de 38,5 °C lorsqu'ils sont normalement couverts et soumis à température ambiante doivent bénéficier d'un traitement antipyrétique dont le dessein ne doit pas être la recherche systématique de l'apyrexie (normalisation).

Le spectre de la convulsion hyperthermique était la motivation majeure des traitements proposés jusqu'à présent. Or les experts se montrent tout à fait rassurants à ce propos. Les convulsions ne surviennent que chez 2 à 5 % des enfants fébriles et ce jusqu'à l'âge de 5 ans. Un pic d'incidence est relevé entre 18 et 24 mois, en général en cas de prédisposition familiale ou lorsqu'une convulsion d'autre origine a déjà eu lieu. Fait important, aucun des médicaments étudiés ne s'est révélé plus efficace que le placebo en matière de prévention des crises convulsives hyperthermiques.

Certaines pathologies pourvoyeuses de convulsions. Les méthodes physiques ne font pas mieux. Cependant, l'Afssaps rappelle que certaines pathologies neurologiques (méningites, encéphalites...) sont pourvoyeuses de convulsion relevant d'un traitement étiologique urgent. L'un des autres arguments développés pour justifier la position des experts passe par l'effet bénéfique de la fièvre dans certaines infections invasives sévères (purpura infectieux, septicémie). A l'inverse, des données de la littérature indiquent que l'utilisation d'antipyrétiques pourrait retarder la guérison de certaines viroses. « II n'existe pas de données ayant un niveau de preuve suffisant pour soutenir l'hypothèse que la fièvre doit être respectée», peut-on lire dans le rapport. Dès lors, il n'y a plus lieu de craindre une hyperthermie chez l'enfant, la recherche de l'apyrexie n'est pas un but en soi. « Elle ne doit pas conduire à des traitements systématiques (notamment pour maintenir l'enfant en collectivité). » A l'inverse, l'inconfort du jeune patient acquiert toute son importance. Et le soulagement de la fièvre peut intervenir face à une diminution de l'activité, de la vigilance, de l'appétit, des rapports sociaux ou devant des céphalées ou une modification de l'humeur.

Ne pas trop couvrir, aérer et faire boire. Après avoir recherché la cause de l'hyperthermie et avoir instauré son traitement, de quels outils dispose-t-on? D'abord, de moyens physiques classiques, associés aux antipyrétiques. Les experts retiennent qu'il ne faut pas trop couvrir l'enfant, qu'il faut aérer la pièce et lui proposer des boissons. Ici, mieux vaut une boisson bien acceptée qu'un liquide très frais. La limite de ces moyens physiques tient à l'inconfort de l'enfant et à leur action limitée dans le temps. C'est ainsi que le traditionnel bain à 2 °C en dessous de la température est relégué au second plan. 

Restent les medicaments. Trois molécules sont essentiellement utilisées en France. Une quatrième, le kétoprofène (après l'âge de 6 mois), reste encore peu utilisée. Selon les données de la littérature, l'efficacité de l'ibuprofène, du paracétamol et de l'aspirine sont identiques. En dose unique, la première de ces molecules aurait une efficacité majorée par rapport à l'aspirine. Laquelle, en revanche, serait plus active sur l'activité et la vigilance, propriété essentielle lorsque l'on vise le confort de l'enfant. Mais, pour les experts, ce sont plutôt les effets indésirables qui doivent orienter le choix La prescription de paracétamol n'est limitée que par deux contreindications: hypersensibilité à la molécule et insuffisance hépatocellulaire. Celles des deux autres principes actifs sont plus nombreuses. II s'y associe des précautions d'emploi, notamment la varicelle pour l'ibuprofène et les viroses (varicelle et épisodes d'allure grippale) pour l'aspirine. Les associations ou alternances de ces traitements n'ont pas fait la preuve de leur efficacité. Les experts concluent sur l'importance d'expliquer ces recommandations à l'entourage de l'enfant ou aux personnes chargées de sa garde.

Le sens de la fièvre

Dans notre culture, la fièvre a une connotation négative, inquiétante : punition divine, citée comme telle dans la Bible, souvent associée à l'Enfer et au Diable, alias le Malin, responsable de la maladie, souvent l'antichambre de la mort au Moyen Age, de mauvais présage avant l'avènement des antibiotiques. De nos jours, au-delà de ce bagage culturel, un contresens majeur maintient une image péjorative de la fièvre. Considérée comme une entité indépendante, elle n'est pas le témoin mais la cause de la maladie, responsable de son évolution : " 11 faut que la fièvre sorte, docteur ! ".

Son traitement résume celui de la maladie. L'étiologie devient d'un intérêt secondaire. Son expulsion du corps signe la guérison. Le discours médical lui-même est ambigu. Il parle classiquement, concernant l'enfant, de " bonne ou mauvaise tolérance de la fièvre ", comme s'il s'agissait de l'acceptabilité d'un phénomène extérieur, comme on le dit d'un traitement (" il tolère bien ses comprimés ") ou d'une pathologie (" son reflux est bien toléré).

La fièvre représente un motif extrêmement fréquent de consultation en pédiatrie. Trop souvent, règne autour de ce symptôme une angoisse excessive fever-phobia des anglo-saxons). En effet, la fièvre en elle-même n'est pas dangereuse (sauf si elle atteint ou dépasse 41 °C); ses complications sont rares et une conduite adaptée doit en diminuer encore l'incidence. Les convulsions hyperpyrétiques représentent la plus fréquente de ces complications, et leur devenir, en règle excellent, doit moduler la frayeur du moment. C'est dès les premières consultations que les praticiens s'occupant d'enfants doivent donner aux parents des explications et des conseils précis face à ce symptôme Cette éducation paraît indispensable : une enquête effectuée aux urgences d'un hôpital pédiatrique parisien montre que seulement 55 % des familles d'enfants fébriles possèdent un thermomètre et que, parmi elles, 40 % seulement ont pris la température de l'enfant avant de l'amener en consultation.

Expliquer ce qu'est la fièvre

La fièvre est un symptôme, pas une maladie. Elle est un signe objectif, facilement mesurable, précieux pour apprécier l'évolution d'une affection. Le plus souvent c'est une réponse normale de l'organisme à une infection, réaction vraisemblablement utile car renforçant les défenses anti-infectieuses, notamment par une augmentation de l'activité des globules blancs.

Les infections à l'origine des fièvres de l'enfant sont le plus souvent virales et ont une évolution favorable en deux à trois jours en l'absence de tout traitement spécifique. Beaucoup plus rarement, elles correspondent à une infection bactérienne pour laquelle un traitement antibiotique peut se justifier. C'est le rôle du médecin de dépister ces infections d'origine probablement bactérienne et de prescrire dans cette hypothèse un antibiotique. Les infections virales et bactériennes sont plus fréquentes chez le jeune enfant du fait de l'immaturité de son système immunitaire. Elles contribuent aux acquisitions immunologiques de l'enfant en enrichissant sa banque d'anticorps.

Définir les situations devant conduire à la prise de la température

Les signes devant conduire à prendre la température chez l'enfant sont extrêmement nombreux. Les plus fréquents sont :
- changement de comportement, enfant paraissant grognon et douloureux;
- toux, écoulement nasal, gêne respiratoire; - éruption, marbrures cutanées ou pâleur;
- vomissements, diarrhée ou douleurs abdominales;
- enfant paraissant trop chaud ou trop froid.

Tout signe " anormal et inexpliqué, doit faire prendre la température chez un enfant.

Favoriser une technique de mesure fiable

La mesure de la température doit satisfaire à deux critères :

- fiabilité : seules les températures rectales et tympaniques reflètent au mieux la température centrale. La valeur des sites cutanés (front, creux axillaire) est limitée, car la température mesurée est trop sensible aux variations de la circulation superficielle;

- acceptabilité : la voie rectale rencontre souvent une opposition farouche après deux ans.

Définir la fièvre

La fièvre commence là où s'arrêtent les variations physiologiques de la température d'un enfant bien portant.

La distribution de la température dans une population normale décrit une courbe de Gauss entre 36,5 °C et 37,5 °C. De plus, la température s'accroît de 0,5 °C entre le matin et le soir. Pratiquement, on parle de fièvre au-delà de 38 °C.

Il faut écarter les élévations modérées de la température d'origine hyper thermique, qui peuvent être secondaires à un exercice physique, à une température extérieure trop élevée, à un habillage excessif ou à un bain chaud, ou qui peuvent suivre, en particulier chez le nourrisson, une tétée, un biberon ou un apport de boissons ou de repas chauds.

Expliquer quelles sont les modifications dues à la fièvre

La pâleur, les frissons, marbrures et extrémités froides témoignent de l'ascension de la fièvre, alors que la peau rouge et chaude signe sa décroissance.

Expliquer pourquoi traiter la fièvre

L'objectif du traitement antipyrétique n'est pas de normaliser à tout prix la température mais de limiter les excès de la fièvre pour, d'une part, diminuer l'incidence des complications et, d'autre part, améliorer le confort de l'enfant en neutralisant des douleurs souvent associées à la fièvre, telles que les céphalées ou les courbatures.

Exposer comment traiter la fièvre

- dévêtir l'enfant s'il le tolère.

- maintenir une température normale de la chambre (19 à 21 °C).

- donner des antipyrétiques à partir de 38,5 °C à intervalles réguliers. L'utilisation d'un seul type de médicament est le plus souvent suffisante. - Si, malgré cela, la fièvre reste élevée, le bain est intéressant pour écrêter un pic thermique et la ventilation prolongée du visage utile pour augmenter la tolérance cérébrale.

- proposer à boire souvent, sans forcer.

- prendre régulièrement (2 à 4 fois par jour) la température tant qu'une apyrexie durable n'est pas obtenue.

Préciser quand consulter

La limite à partir de laquelle une fièvre isolée, sans signes associés de gravité, justifie une consultation chez le nourrisson et l'enfant est de 38,5 °C. Bien entendu, d'autres symptômes associés à la fièvre peuvent justifier à eux seuls une consultation. Le tableau I donne, schématiquement, en fonction des signes cliniques, le degré d'urgence avec lequel les parents doivent conduire leur enfant en consultation.

Quand reconsulter ?

- apparition d'un nouveau motif d'inquiétude.

- persistance de la fièvre 3 jours après la première consultation.

- réapparition de la fièvre après 24 heures d'apyrexie (en dehors des épidémies de grippe).

Que faire après l'âge de cinq ans ?

La fièvre est à respecter, quelle que soit son importance. Seul le confort de l'enfant guide la prise d'antipyrétiques.

Les convulsions liées à la fièvre : faut-il traiter par valium en préventif ? pas systématique

Les convulsions fébriles surviennent entre l'âge de 6 mois et de 5 ans (avec un pic entre 1 et 3 ans) pour une fièvre supérieure à 38 °C, chez un enfant indemne d'affection neurologique aiguë ou chronique. Elles sont considérées comme des convulsions fébriles simples si elles sont généralisées, de durée inférieure à 15 mn, sans déficit post-critique et sans récidive dans les 24 heures.

Le traitement préventif des convulsions fébriles pose plusieurs questions dont la plus importante concerne le risque de récidive d'une convulsion fébrile et sa prévention. IL est estimé à 30 % selon les différentes séries. Cinq facteurs de risque se dégagent (tableau ci après).

- Age < 15 mois

- Antécédents familiaux au 1er degré d'épilepsie, de convulsions fébriles

- Episodes fébriles fréquents

- Première convulsion fébrile complexe focale, récidivante dans les 24 heures, déficit post-critique

Les enfants n'ayant aucun des facteurs de risque ont un risque de récurrence sans traitement inférieur à 10 % alors qu'avec trois de ces facteurs, le risque est supérieur à 50 %.

Les conséquences à court et à long terme des convulsions fébriles justifient-elles le choix d'une prévention ? Si oui, faut-il choisir un traitement quotidien sur une durée prolongée par un anticomitial ou un traitement au coup par coup par diazépam lors des épisodes fébriles ?

Le traitement au long cours

Il ne se discute que lors de convulsions fébriles compliquées. L'usage du phénobarbital (gardénal) est très controversé vu les effets cognitifs à long terme de ce traitement.

Le choix du valproate de sodium est plus courant en Europe. Son efficacité préventive ne paraît évidente que dans une population à risque élevé de récidive. Les échecs révèlent souvent une maladie épileptique plus sévère telle que l'épilepsie myoclonique sévère du nourrisson qui débute par des convulsions fébriles compliquées.

Le diazépam en cas de fièvre (valium)

Il est utilisé depuis 20 ans dans les différents pays d'Europe et au Japon. Aucun effet dangereux n'a été rapporté jusqu'à aujourd'hui. En revanche, les douze études évaluant l'intérêt du diazopam pour éviter les récidives de convulsions fébriles sont très contradictoires du fait de nombreux problèmes méthodologiques : absence de compliance des patients au traitement, dose souvent trop faible, mélange de plusieurs formes cliniques de convulsions fébriles. Seule l'étude de Kudsen dégage l'idée principale : le diazépam en prévention des convulsions fébriles n'est intéressant que chez les sujets à haut risque de récurrence (> 2 facteurs). Son utilité a aussi été démontrée chez le sujet épileptique en cas de fièvre.

Le diazépam doit être administré par voie orale ou rectale à la dose de 0,5 mg/kg toutes les douze heures si la fièvre est supérieure à 38,5 °C, avec un maximum de quatre doses consécutives. Les antipyrétiques seuls ne modifient pas la fréquence de récidive des convulsions fébriles.

Le diazepam en cas de convulsion fébrile au coup par coup

Son eff1cacité rapide par voie intra-rectale (2 mn de délai d'action) est reconnue par toutes les études. La solution injectable utilisée par voie rectale (0,5/mg/kg) reste la meilleure solution à recommander en France. Il existe dans les pays anglo-saxons un gel rectal considéré comme plus pratique. Les suppositoires de diazépam ont en revanche un délai d'action beaucoup trop long, ce qui en limite l'intérêt.

Le clonazépam et le lorazépam administrés par voie intra-rectale ou jugale semblent avoir une efficacité supérieure et une durée d'action plus longue que celles le diazépam et sont préconisés chez les patients épileptiques en cas de crises prolongées. Une étude sur le midazolam administré par voie nasale a également montré son intérêt chez le patient épileptique.

Le pronostic cognitif à long terme des convulsions fébriles est bon. Le risque d'épilepsie dans le futur est de 0,5% à 4 % selon les facteurs de risque déjà signalés. L'étude de Knudsen montre que le pronostic intellectuel à 12 ans des enfants traités pour convulsions fébriles par diazépam au coup par coup lors des crises ou préventivement en cas de fièvre est le même.

Conclusion

Le plus important est de bien évaluer initialement les facteurs de risque de récidive de convulsions fébriles et d'identifier les convulsions fébriles dites complexes qui seules justifient d'un traitement préventif au long cours par Valproate de Sodium (25 mg/kg/j).

L'usage systématique du diazopam en cas de fièvre supérieure à 38,5 °C doit être réservé au groupe à haut risque de récidive.

Dans tous les cas, l'éducation parentale est fondamentale, car l'usage du diazépam uniquement au coup par coup en cas de crise est une alternative tout aussi intéressante.

En prévention si fièvre > 38,5 °C

- 0,5 mg/kg/12 heures PO ou IR

- intérêt si facteurs de risque > 2

Au coup par coup, si crise > 5 mn

- 0,5 mg/kg intrarectal

- délai action < 2 mn et bonne efficacité et tolérance.

Egal en termes de pronostic intellectuel à long terme des convulsions fébriles.

Tableau ci-dessus : Diazépam et convulsion fébrile.

Dr I. Desguerre, Réalités pédiatriques n°64, octobre 2001

Moyens de lutte contre la fièvre : les bains tièdes restent-ils indiqués ?

Bien que la place du bain tiède dans l'arsenal des moyens utilisés lorsqu'un enfant a de la fièvre, tend à diminuer dans les articles médicaux de ces dernières années,, elle reste importante dans les publications destinées au grand public. Le réflexe de donner un bain reste très présent dans les familles.

Un questionnaire national en 1997 révélait que plus de 50 % des parents de 1 027 enfants âgés de zéro à trois ans les baignent en cas de fièvre. S'opposer à la fièvre provoque un conflit avec l'organisme qui va activer ses propres réactions. Nous allons examiner les protagonistes physiques, physiologiques et psychiques de cette lutte, évaluer l'intérêt du bain d'après les neuf études cliniques parues à ce jour avant de prendre position.

PHYSIQUE : LE BAIN TIRE SON AVANTAGE D'UN TRANSFERT DE CHALEUR BEAUCOUP PLUS RAPIDE DANS L'EAU QUE DANS L'AIR

Le transfert de chaleur est la transmission d'énergie cinétique de molécules très agitées (corps chaud) à des molécules moins mobiles (corps froid). Plus celles-ci sont proches les unes des autres, comme peuvent l'être celles d'un liquide par rapport à celles d'un gaz, plus les chocs sont fréquents et plus la transmission est rapide.

Au cours du bain, ce transfert est d'autant plus important que l'eau est froide, qu'elle est agitée, que la surface de peau immergée est importante, que l'épaisseur de la graisse sous cutanée est fine. Il peut dépasser les capacités de défense du corps humain. Les marins connaissent bien ce danger de l'homme qui tombe à la mer dont la mort est rapide en eau froide, moins d'un quart d'heure dans une eau à 2 °C, sans l'utilisation récente de combinaison de survie particulièrement isolante.

Mais le bain supprime aussi l'évaporation de la sudation cutanée, autre moyen de refroidissement très efficace lorsque la production de sueur est activée, c'est-à-dire lorsque la fièvre baisse.

Ainsi, un bain donné en même temps qu'un antipyrétique actif supprime une capacité spontanée du corps à se refroidir.

LES RÉACTIONS PHYSIOLOGIQUES (VASOCONSTRICTION, AUGMENTATION DU MÉTABOLISME) TÉMOIGNENT DES STRATÉGIES DE DÉFENSE POUR CONSERVER LA CHALEUR CORPORELLE

Intervention des centres thermorégulateurs

Dès l'immersion, I'information du refroidissement immédiat de la peau, à la même température que celle de l'eau, est transmise aux centres régulateurs. On a longtemps pensé qu'il existait un seul centre régulateur polyvalent, situé dans l'hypothalamus antérieur, en bordure du troisième ventricule. En fait, il semble exister une succession de centres étagés, agissant comme des thermostats en parallèle avec entrée et sortie indépendante. Chacun compare les informations de température avec la valeur de référence et réagit en conséquence. Chaque centre contrôle celui qui est sous-jacent. Au sommet, le centre hypothalamique coordonne l'ensemble de la chaîne.

Ces centres sont spécialisés. Certains augmentent la vasoconstriction périphérique et le métabolisme par l'intermédiaire du système sympathique [8] et déclenchent des frissons. Les autres agissent sur le psychisme et organisent la réaction comportementale.

Vasoconstriction périphérique

La vasoconstriction périphérique diminue l'irrigation des extrémités et de la surface du corps. Elle réduit le refroidissement de ces tissus qui sont des lieux de stockage important de chaleur. La vasoconstriction diminue la vascularisation des extrémités en ouvrant les shunts artério-veineux des zones exposées (mains, pieds, nez, lèvres, oreilles). Dans ces conditions, chez des sujets non fébriles, au bout des doigts, dans l'air, la température de la peau baisse alors de 8 °C et les pertes de chaleur sont diminuées de 50 % . Dans les membres, le sang veineux de retour est orienté préférentiellement en profondeur au contact de l'artère, et recueille, à contre courant, la chaleur artérielle. Les pertes de chaleur sont alors diminuées de 40 %. A l'échelle du corps entier la diminution des pertes est estimée à 25 %. Ces estimations pourraient être majorées en cas de fièvre.

La vasoconstriction permet d'éviter d'augmenter le métabolisme dans certains cas : au début d'une fièvre, certains sujets augmentent leur température avant l'accélération de leur métabolisme, c'est-à-dire par simple diminution des pertes de chaleur. Chez certains enfants fébriles, le métabolisme basal est diminué par rapport à l'état apyrétique; le maintien d'une température plus élevée n'est possible que par une diminution des pertes périphériques de chaleur.

Au cours du bain d'un enfant fébrile (40 °C) sans frisson, la vasoconstriction contribue à garder une température stable au cours d'un bain frais.

L'augmentation du métabolisme et les frissons

Au cours de la fièvre, le métabolisme de base, calculé d'après la consommation d'oxygène et le rejet de gaz carbonique n'est pas toujours augmenté. Il est légèrement diminué chez des enfants de un à six ans atteints de rougeole, augmenté de 7 % par degré de fièvre chez des enfants impaludés de six à 15 ans, et variable chez des enfants de un à six mois avec des écarts importants (- 41 % à + 43 %) indépendants de l'âge et de l'importance de la fièvre. Ce métabolisme peut-il être augmenté lors d'un refroidissement externe ? Il s'accroît de 30 % chez un adulte modérément fébrile lorsqu'il est refroidi par voie externe ou lorsqu'il est exposé à un air amblant de moins de 20 °C .

Les frissons sont la principale cause de cette augmentation. Ces contractions musculaires cloniques, autour de la position d'équilibre, sans travail mécanique, génère de la chaleur, ce qui est quelque peu paradoxal quand on tente de refroidir le corps ! Une autre source de chaleur métabolique peut s'activer en cas de refroidissement important, lors d'un écart d'au moins 0,5 °C entre la température centrale et sa valeur de référence. La dégradation de la graisse brune permet aux mitochondries qu'elle contient, en nombre particulièrement élevé et spécifiquement adaptées, de transformer l'ATP en chaleur. Présente chez le nouveau-né, sa masse diminue avec l'âge, jusqu'à quelques dizaines de grammes chez l'adulte. Elle engaine des gros vaisseaux qui emporte la chaleur produite.

LA RÉACTION PSYCHIQUE D'INCONFORT

La perception de la température a deux composantes, I'une discriminative (ceci est plus chaud que cela), I'autre subjective (agréable ou désagréable). Le psychisme a la faculté de moduler et même d'inverser complètement la perception subjective. Une même température peut être vécue très agréablement ou très désagréablement en fonction des intérêts de l'organisme. Tout ce qui concourt à rapprocher la température de l'organisme de sa valeur de référence est jugé agréable (s'habiller quand on a froid). Tout ce qui l'en écarte est vécu désagréablement (s'habiller quand on a chaud). Au cours de la fièvre, la température de référence est élevée. Toutes les situations qui vont tendre à l'abaisser, bain frais par exemple, vont être désagréables. Ceci est d'autant plus évident lorsque la fièvre augmente. L'enfant, même à 39 °C, se plaint d'avoir froid, se pelotonne sous sa couette, calfeutrant chaque orifice pour s'isoler de la température ambiante. Rappelez vous le discours bouleversé de certains parents qui ont rapidement écourté un bain devant les hurlements de leur enfant !

COMMENT S'ORGANISE LA RIPOSTE DE L'ENFANT FÉBRILE À L'IMMERSION DANS UN BAIN FRAIS ?

Les messages thermiques en provenance de la peau n'ont pas le même impact dans le déclenchement des différentes réactions de l'organisme. Pour l'activation de la vasoconstriction, du métabolisme et des frissons, ils interviennent modestement pour 20 à 36 %. Ces manifestations sont surtout sous la dépendance des températures internes. Par contre, ils contribuent à égalité avec les signaux de températures internes pour la modulation psychique du confort thermique. Cette relative importance ainsi conférée aux signaux émanant de la peau, en rapport avec sa situation de première ligne d'alerte et de défense contre les pertes de chaleur, va lui permettre de générer d'abord une première réaction d'alerte par l'émergence d'un sentiment d'inconfort, lui-même à l'origine de comportements de défense et d'opposition (gémissements, pleurs), avant de mobiliser des mécanismes d'adaptation plus lourds et plus durables.

ÉTUDES CLINIQUES

Neuf études cliniques, concernant 818 enfants âgés de quatre mois à cinq ans et demi, ont tenté d'évaluer l'intérêt antipyrétique du mouillage à l'eau tiède. Une éponge est constamment essorée sur tout le corps de l'enfant pour qu'il soit mouillé en permanence par une fine couche d'eau tiède. Les échanges de température sont équivalents à ceux du bain. Deux groupes sont notamment comparés : bain avec antipyrétique versus antipyrétique seul. L'évolutivité naturelle de la fièvre est responsable de certaines incohérences lors de l'analyse détaillée des résultats. On peut toutefois dégager quatre convergences : pendant le bain, la décroissance est d'autant plus rapide que l'eau est froide. L'association bain + antipyrétique est légèrement plus efficace que le traitement antipyrétique seul : les 201 enfants baignés selon des protocoles similaires ont une défervescence au bout de 20 à 30 minutes supérieure de 0,3 °C en moyenne à ceux qui ne l'ont pas été; lorsque le bain est prolongé, il a un avantage discutable, soit léger [25, 28, 30, 33], soit nul [26, 27, 31, 32]. À distance du bain, le traitement antipyrétique est toujours plus efficace. L'inconfort, parfois important, est toujours supérieur dans le groupe bain.

Un bain prolongé dont l'eau est de 4 °C inférieure à la température rectale, peut être inefficace. Il corrobore certains témoignages analogues de parents.

LES BAINS TIÈDES RESTENT-ILS INDIQUÉS COMME MOYEN DE LUTTE CONTRE LA FIÈVRE ?

En dehors de la question de la légitimité de faire, baisser la fièvre, qui ne rentre pas dans le cadre de cet article, trois aspects sont à discuter : Le bain est souvent donné en même temps qu'une prise d'antipyrétique. Quel est l'intérêt d'une telle procédure, la plus fréquemment utilisée lorsque des parents découvrent la fièvre élevée de leur enfant ? Le bain entraîne une défervescence légèrement plus précoce et plus importante que la prise d'antipyrétique. Certes, la pharmacocinétique des antipyrétiques explique le délai d'une trentaine de minutes environ après absorption pour que leur action devienne maximum. Mais quel est l'intérêt d'accélérer la baisse de la fièvre lorsqu'elle est amorcée par le traitement antipyrétique ? Le confort est tributaire de la relative similitude entre la température corporelle et la température de référence. Si les deux baissent en même temps, I'enfant ne ressent pas d'inconfort. Si un certain écart apparaît, la perception devient désagréable. Les antipyrétiques agissent sur la température de référence alors que le bain diminue la température corporelle. Ainsi, pour garder une perception agréable, il faut que la décroissance de la température corporelle accompagne, sans la devancer, I'action fébrifuge des antipyrétiques. Ceci enlève beaucoup d'intérêt à l'action vigoureuse du bain.

La puissance de refroidissement du bain est-elle fonction de l'âge ?

Il n'existe aucune mesure avant l'âge de quatre mois. Certes, la surface cutanée des plus jeunes enfants est relativement plus grande que celle des plus âgés par rapport à leur volume. Mais ce facteur ne semble pas prépondérant. Steele et al trouvent que l'action du bain est plus rapide chez les plus jeunes enfants mais Mahar et al. ne retrouvent pas cette différence.

L'intérêt du bain pourrait-il bénéficier de certaines déficiences des traitements antipyrétiques ?

Des parents nous rapportent quelquefois la résistance de fièvre élevée à un antipyrétique donné à dose correcte. Certes, une cytokine de macrophage a été isolée, responsable de fièvre sans activation de la synthèse de prostaglandines, donc insensible à l'action de l'ibuprofène et des salycilés qui agissent à ce niveau. Toutefois, I'adjonction d'un deuxième antithermique, la constance de la défervescence au cours des études d'efficacité des différents antithermiques, plaident pour la suprématie sans partage de la pharmacologie.

CONCLUSION

Donner un bain tiède pour faire baisser la fièvre d'un enfant peut être une agression de son organisme dont les réactions vont limiter l'importance du refroidissement, en particulier par une sensation d'inconfort d'autant plus marquée que ce refroidissement est actif. Dans les situations de routine où prime le bien-être de l'enfant, le bain, d'efficacité bien modeste et limitée, n'apporte pas d'intérêt supplémentaire à l'administration d'un médicament antipyrétique pour faire baisser la fièvre.