Les voyages en avion, et dans une moindre mesure en
TGV, peuvent induire des variations rapides de pression
entre l'air ambiant et des cavités corporelles
semi-closes, en particulier l'oreille moyenne et les
sinus. C'est ainsi que certains enfants ont, au cours
ou au décours de ces voyages, une pathologie
otitique ou sinusienne tout à fait spécifique.
La montée en altitude s'accompagne d'une diminution
de la pression atmosphérique, c'est ainsi
qu'à 5000 m la pression ambiante est moitié
moindre qu'au niveau de la mer et les volumes gazeux
sont multipliés par deux. Le passage d'un
TGV dans un tunnel s'accompagne aussi de modifications
de la pression ambiante.
Dans les cavités largement ouvertes sur le milieu
extérieur, comme les sinus maxillaires en dehors
de toute pathologie du méat, l'équilibration
des pressions entre ces cavités et le milieu
extérieur est instantanée. Dans les cavités
semi-closes, comme la caisse du tympan ou le sinus frontal,
les capacités d'équilibration des pressions
sont fonction de l'importance de l'ouverture sur l'extérieur
(dans les cas sus-cités le cavum et les fosses
nasales) et de la vitesse de variation de pression.
Pour le confort des passagers, la montée au décollage
d'un avion de ligne est de 152 m/mn et, à l'atterrissage,
la descente est de 91 m/mn. De plus la cabine est pressurisée
pour qu'à l'altitude de croisière la pression
dans la cabine soit équivalente à celle
à 1500 m d'altitude [il. Il n'y a pratiquement
pas de documentation sur les variations de pression
lorsqu'un TGV passe dans un tunnel; il n'en reste pas
moins que beaucoup de voyageurs ont alors une otalgie
ou l'impression d'avoir les oreilles bouchées.
Lors du décollage, les gaz contenus dans l'oreille
moyenne sont en surpression relative, générant
une sensation d'oreille bouchée. Lorsque la différence
de pression entre l'air ambiant et l'oreille moyenne
atteint 15 à 20 nul la trompe d'Eustache s'ouvre
de manière passive et laisse passer de l'air
vers le cavum, ce qui rééquilibre les
pressions de part et d'autre du tympan et fait disparaître
la sensation désagréable. Il est rare
que cela aille au-delà d'une sensation transitoire
d'inconfort ou d'oreille bouchée.
Les dysbarismes se produisent surtout lors de l'atterrissage.
Les gaz contenus dans l'oreille moyenne sont alors à
une pression moins élevée que dans l'air
ambiant (donc dans le conduit auditif externe), d'où
une otalgie par distension de la membrane tympanique
qui se rétracte. Celle-ci ne peut disparaître
que si de l'air est admis dans l'oreille moyenne. Mais
l'admission d'air ne peut pas être passive. Il
faut que la trompe dEustache s'ouvre de manière
active, par contraction musculaire des péristaphyllins.
Un oedème préalable de la muqueuse de
la trompe, comme en cas d'infection des voies aériennes
supérieures, rend cette ouverture moins efficace.
A l'inverse, l'existence d'un épanchement rétrotympanique
(otite moyenne aiguë, otite séreuse) ou
d'une ouverture du tympan (paracentèse récente,
aérateur transtympanique, perforation tympanique)
avant le début du vol protège contre l'otite
barotraumatique. Si la dépression atteint 80
à 100 nul les parois de la partie fibrocartilagineuse
de la trompe d'Eustache se collabent tandis que la surpression
dans le cavum ferme l'estimai tubaire. L'ouverture active
et le rétablissement équipressionnel sont
alors impossibles, et des lésions apparaissent
dans l'oreille moyenne hyperémie avec épanchement
qui compense la dépression dans la caisse. L'otalgie
devient très vive et peut aller jusqu'à
provoquer une syncope le patient entend moins bien,
a une sensation d'oreille pleine, une autophonie et
des acouphènes. Ces symptômes persistent
après l'atterrissage et conduisent à consulter.
L'examen otoscopique permet de classer l'otite barotraumatique
en 5 stades. Seuls les trois premiers stades peuvent
être observés après un voyage en
avion de ligne. Cette pathologie est beaucoup plus fréquente
qu'on ne l'imagine. Une étude prospective de
Stangerup et al. a montré qu'à la descente
d'avion 22% des enfants ont une otite barotraumatique.
L'évolution des stades I et II est spontanément
favorable, mais le traitement permet de soulager rapidement
l'enfant et d'accélérer la guérison.
Au stade III, il y a un risque de surinfection de l'épanchement
rétrotympanique.
Les cellules ethmoïdales et le sinus sphénoïdal
ne posent jamais de problème de dysbarisme, car,
dans le premier cas, les cavités sont petites
et, dans le deuxième, le méat est large
et court. Le sinus le plus exposé au dysbarisme
est le sinus frontal, parce que le canal nasofrontal
qui le relie au méat moyen est long, étroit
et tortueux. Ce sinus n'est guère développé
avant l'âge de dix ans et seuls les adolescents
s'en plaignent lors de voyages en avion.
Le dysbarisme sinusien peut être favorisé
par un obstacle qui, situé au niveau des ostia
reliant le sinus maxillaire ou le sinus frontal à
la fosse nasale homolatérale, gêne voire
empêche l'équilibration des pressions.
En cas d'oedème de la muqueuse pituitaire, comme
au cours des rhinites, quelles que soient leurs causes,
il se produit un phénomène de valve. Les
tumeurs endonasales, essentiellement les polypes chez
l'enfant, peuvent faire clapet. Lors du décollage,
l'hyperpression de l'air dans le sinus provoque des
douleurs sinusiennes (de la simple gêne à
la douleur suraigue) et, exceptionnellement, un emphysème
sous-cutané par ouverture du sinus. Lors de l'atterrissage
(hypopression dans le sinus), il peut se produire des
douleurs sinusiennes et une rhinorrhée, voire
des épistaxis. La douleur générée
par un dysbarisme du sinus frontal siège au niveau
sus- ou rétro-orbitaire et peut donner l'impression
que l'oeil va sortir de l'orbite. Quand c'est le sinus
maxillaire qui est en cause, la douleur siège
dans la région sous-orbitaire, avec parfois une
irradiation dentaire, et peut donner l'impression que
la face va éclater. Les lésions muqueuses
sont fonction de la rapidité des variations de
pression.
Traitement:
Il est essentiel de calmer la douleur et de rétablir
la perméabilité de la trompe d'Eustache
ou des ostia sinusiens par des antalgiques et des anti-inflammatoires
stéroïdiens ou non. Les vasoconstricteurs
par voie nasale ne sont autorisés qu'à
partir de douze ans, sauf le Rhinofluirnucil®, utilisable
dès trois ans (mais heureusement il n'y a pas
de barotraumatismes sinusiens avant cinq à sept
ans). Dans certains cas d'otite barotraumatique de stade
III, ce traitement médical ne suffit pas, et
il faut proposer une paracentèse qui va
permettre d'évacuer l'épanchement rétrotympanique. Celle-ci s'adresse aux enfants qui ont tendance à
avoir mal aux oreilles lors de voyages en TGV, ainsi
que pour tous les voyages en avion.
La déglutition, les bâillements favorisent
la contraction des péristaphyllins et l'ouverture
de la trompe d'Eustache. Il y a une déglutition
automatique de salive par minute lorsque l'on est réveillé
et seulement une déglutition toutes les cinq
minutes lorsque l'on dort (la production de salive est
moindre pendant le sommeil).
La première chose à
faire est donc de réveiller l'enfant lorsqu'on
annonce le début de la descente. Il faut aussi
favoriser la déglutition en proposant aux nourrissons
un biberon ou une tétine et aux enfants plus
grands un bonbon ou un chewing-gum. Si cela ne suffit
pas, il faut enseigner à l'enfant des manoeuvres
comme les manoeuvres de Valsalva (inspiration profonde,
suivie d'une expiration bouche fermée en pinçant
le nez) ou de Toynbee (mouvement de déglutition
à vide bouche fermée, en pinçant
le nez), qui permettent un passage actif forcé
d'air du cavum vers la caisse du tympan. Ces manoeuvres
sont malheureusement cinq fois moins efficaces chez
l'enfant que chez l'adulte.
Certains auteurs conseillent l'auto-insufflation
avec l'Otovent® (le principe est de gonfler un petit
ballon appliqué contre une narine en bouchant
l'autre narine et en fermant la bouche). Selon ces auteurs,
avec un peu d'entraînement, 80 % des enfants y
arrivent.
Les audioprothésistes vendent des obturateurs
d'oreille pour les patients qui ont une tendance aux
otites barri matiques en avion.
Ces bouchons de protection (Ear
Phone NF EN 352-2 par exemple) sont munis d'une
valve qui ralentit la vitesse de compression de l'air
dans la cavité entre le tympan et le bouchon
appliqué dans le méat auditif. Cela diminue
nettement la sensation douloureuse et les acouphènes.
Pour prévenir un barotraumatisme sinusien chez
un enfant qui en a déjà présenté,
il faut conseiller, lors des voyages en TGV et des voyages
en avion, des applications intranasales de vasoconstric
teurs.
M.François, service orl , hôpital
robert Debré, Paris- Médecine et enfance,
novembre 2003
Dioxine et santé :
les sept questions de l'OMS
L'Organisation mondiale
de la Santé (OMS) publie, à l'occasion
de la crise liée aux farines animales belges,
un document synthétique qui fait le point sur
les dioxines et leurs effets sur la santé humaine.
Des interrogations restent cependant mal documentées,
faute d'études épidémiologiques
précises.
Qu'est-ce que la dioxine ?
La dioxine (2, 3, 7, 8 - tétrachlorodibenzodioxine,
TCCD) appartient au " groupe des douze ",
un groupe de produits chimiques redoutables, connus
pour être des polluants organiques persistants.
Elle détient la capacité de se dissoudre
dans les graisses où elle s'accumule en moyenne
sept ans. Les dioxines constituent une famille de 419
types de composés apparentés (polychlorodibenzodioxines,
polychlorodibenzofuranes et certains polychlorobiphényles).
Seuls une trentaine d'entre eux sont considérés
comme véritablement toxiques.
D'où vient-elle ?
Deux origines sont connues, industrielles
et naturelles : les incinérateurs sont de loin
les premiers coupables, suivis des fonderies, des usines
de pâte à papier et des usines d'herbicide
et de pesticide. Les dioxines peuvent être aussi
le résultat de phénomènes naturels,
comme les éruptions volcaniques ou les feux de
forêt.
Quelles sont les sources de contamination
?
L'air, le sol, l'eau, les sédiments
et, surtout, les aliments recèlent de la dioxine.
Comme on observe une tendance des dioxines à
la bio accumulation dans la chaîne alimentaire,
plus on se trouve en bout de chaîne, plus les
concentrations sont élevées. L'exposition
humaine aux dioxines provient, estime l'OMS, pour 90
% de l'alimentation.
Quels sont les effets sur la santé
humaine ?
Une exposition à court terme
à des teneurs élevées provoque
des lésions cutanées, de la chloracné
et la formation de taches sombres sur la peau, ainsi
qu'une altération de la fonction hépatique.
Une exposition prolongée engendre des atteintes
du système immunitaire, du système endocrinien
et de la fonction de reproduction. Elle perturbe également
le développement du système nerveux.
En outre, la dioxine a été
classée en 1997 par le Centre international de
recherche sur le cancer (CIRC) dans la catégorie
" cancérogène humain connu ".
Le risque de cancer serait toutefois " négligeable
"en deçà d'un certain degré
d'exposition ".
Y a-t-il des populations plus exposées
?
Le featus et le nouveau-né seraient
particulièrement sensibles à la dioxine
et vulnérables à ses effets. Sur le plan
du régime alimentaire, les gros consommateurs
de poissons, " dans certaines régions du
monde " j seraient plus exposés. Naturellement,
les professionnels des usines d'incinération
sont sujets à risque.
Quelles sont les doses tolérables
par l'homme ?
D'après les données épidémiologiques
disponibles, l'OMS a abaissé la dose journalière
tolérable (DJT), c'est-à-dire la dose
à laquelle l'homme peut être exposé
sans danger, de 10 picogrammes par kilo de poids corporel,
la fixant entre 1 et 4 picogrammes. Les niveaux actuels
d'exposition dans les pays industrialisés se
situeraient entre 1 et 3 picogrammes, selon les mesures
effectuées dans le cadre du Programme des Nations
unies pour l'environnement, soit juste en dessous de
la DJT recommandée par l'OMS.
Quel régime alimentaire conseiller
pour réduire le risque ?
La charge de l'organisme en dioxines
peut être réduite sur le long terme en
parant la viande pour enlever sa graisse, en consommant
des produits laitiers allégés en matières
grasses ou, simplement, en évitant les aliments
crus (la dioxine pouvant être éliminée
à la cuisson). L'OMS recommande aussi de suivre
un régime équilibré avec des quantités
suffisantes de fruits, de légumes et de céréales,
pour ne pas s'exposer à une seule source. L'OMS
souligne cependant que les consommateurs n'ont qu'une
marge limitée et que c'est " aux pouvoirs
publics qu'il incombe de surveiller les aliments et
de prendre des mesures de précaution de la santé
publique ".
Télévision et
santé publique : des choix sont à faire
La télévision
est depuis longtemps un phénomène de société
dont les effets positifs et négatifs chez l'enfant
font l'objet d'un article par un pédiatre américain
dans la revue anglaise Archives of Diseases in Childhood.
Le temps passé par les enfants américains
devant l'écran de télévision (vidéo
cassettes et jeux exclus) dépasse celui des heures
de classe : au total 15 000heures, contre 12 000 heures
en fin de scolarité. Un enfant ou adolescent
américain regarde la télévision
trois heures par jour en moyenne tous les jours de l'année.
Ce spectacle audiovisuel le met en
présence de 12000 faits violents, 14000 images
ou épisodes à connotation sexuelle, et
20 000 spots publicitaires, par an. Il est évident
que l'enfant et l'adolescent sont particulièrement
réceptifs, influençables et vulnérables
vis-à-vis des messages qui leur sont ainsi délivrés.
Certains programmes télévisés
particulièrement adaptés à l'enfant
ont un but éducatif et ont démontré
leur efficacité. Les jeunes enfants américains
âgés de trois à cinq ans ayant regardé
de telles séries éducatives enrichissent
leur vocabulaire par rapport aux témoins. Cette
constatation a été faite également
dans une étude réalisée en Turquie
après l'adaptation locale de ces programmes.
À l'opposé, mais avec une plus grande
fréquence, des présentations négatives
peuvent avoir un effet délétère.
En revanche, la violence fait partie
du spectacle télévisuel tout venant. Elle
était présente dans 61 % des 10 000 heures
de programmes de télévision américains
visualisés par une commission ad hoc (la National
Television Violence Study), les programmes pour jeunes
ayant la plus forte dose de violence. La sexualité,
sous tous ses aspects, est largement présente
dans tous les programmes américains, y compris
aux heures de grande écoute familiale (20 à
21 h). Les images, allusions, et faits présentés,
sont souvent incompatibles avec le jeune âge.
Ces données sont particulièrement inquiétantes
si on se réfère aux études ayant
montré un lien étroit et une relation
de cause à effet entre les actes violents commis
par des enfants et l'influence télévisuelle.
L'impact de la télévision
dans le domaine de la nutrition parait également
négatif et pourrait faire partie des facteurs
qui accentuent la fréquence de l'obésité
chez les enfants américains. Les heures passées
devant la télévision sont des heures d'inactivité;
le grignotage au cours des scances est fréquent.
De plus la publicité présentée
est volontiers orientée vers des produits alimentaires
sucrés ou fortement énergétiques
qui flattent le goût de l'enfant, stimulent son
appétit et incitent à la consommation.
Une réflexion du même ordre peut être
faite au sujet de la publicité pour le tabac
(budget de six milliards de dollars) et pour l'alcool
(deux milliards de dollars) dont les séquences
télévisées centrées sur
des personnages agréables, viriles ou héroïques,
sont souvent à l'origine des premiers pas faits
par les adolescents dans ces deux domaines.
Partant de ces constatations, I'Académie
américaine de pédiatrie a dressé
un certain nombre de recommandations claires et détaillées
diffusées par son site internet pour les parents
et pour les pédiatres. Aux États-Unis
où 32 % des chambres des enfants de deux à
sept ans sont équipées de téléviseurs,
et 65 % des chambres des enfants de huit à 13
ans et des adolescents de 14 à 18ans, les heures
d'écoute sont sous-estimées et non surveillées
par les parents.
Il est fortement conseillé aux
parents de supprimer ou contrôler ces téléviseurs
personnels et de regarder les programmes avec leurs
enfants pour les commenter et les filtrer. En aucun
cas, la télévision ne doit jouer le rôle
d'une baby-sitter électronique. Les pédiatres
doivent se tenir au courant de ces programmes, informer
les familles et jouer un rôle moteur dans le choix
dirigé des spectacles audiovisuels.
La télévision nous entoure
pour le meilleur et pour le pire. Les programmes éducatifs
sont largement minoritaires et s'adressent surtout aux
tout petits. Le rôle des parents et pédiatres
est d'autant plus important. Cette mise en garde faite
pour la société américaine est
aisément transposable en France.
Pollution et produits de la mer
La pollution des airs, des eaux, des
sols et des sédiments a évidemment une
incidence sur la qualité des produits de la pêche,
les principaux polluants en cause étant les métaux
lourds, les dioxines et les furannes. Les produits qui
les concentrent le plus sont les crustacés, les
bivalves et les céphalopodes, les concentrations
moyennes actuellement relevées en France étant
considérées comme non alarmantes.
En outre, les concentrations de plomb
ont nettement diminué dans les dix dernières
années. La toxicité du plomb pour le système
nerveux central, son influence sur les performances
intellectuelles et le comportement sont bien connues;
on sait moins que le plomb peut avoir une incidence
sur le risque de maladie cardio-vasculaire.
La toxicité du cadmium concerne
essentiellement le rein, les fonctions de reproduction,
et probablement la carcinogenèse. Pour ces deux
métaux, I'Europe recommande que les teneurs maximales
soient " ALARA " (As Low As Raisonnably Achievable).
Concernant le mercure, il s'agit de mercure organique,
et tout particulièrement de méthylmercure.
Sa bloaccumulation est forte, en particulier dans les
grosses espèces piscivores comme le brochet,
le thon et l'espadon.
On connaît les conséquences,
en particulier ftal et neurologiques des déversements
de l'usine de Minamata. Pour les diverses sortes de
dioxines, comme pour les furannes cogénérés
avec ces dernières lors des combustions, la toxicité
est liée à la position des atomes de chlore.
La plus toxique est la 2378 tétrachloro-dioxine,
dite " dioxine de Seveso ", qui a des potentialités
carcinogènes et d'immunosuppression. En pratique,
elle provient essentiellement de l'incinération
(ordures ménagères, métallurgie,
cimenteries) et de l'industrie chimique (pesticides,
blanchiment du papier).
La dioxine dans l'air n'existe en pratique
qu'à l'état de traces : toutes sources
confondues, la " production " annuelle en
France est de 1 kg. Mais à partir de cela, elle
se concentre dans certains tissus, et essentiellement
dans les graisses, c'est pourquoi on peut en retrouver
des taux très importants dans le lait et certains
produits de la mer. Selon des dosages effectués
par l'OMS, la quantité totale se répartit
environ pour moitié dans les produits d'origine
bovine et pour un quart dans les produits de la mer.
Des textes européens ont fixé pour objectif,
dans les quatre ans à venir, une baisse de 25
% de l'exposition humaine d'origine alimentaire.
Le bon lit pour un bon couchage
Couchez bébé sur le dos
jusqu'à ce qu'il soit en âge de se retourner
seul... et faites le choix d'un lit adapté et
sécurisé.
Le petit berceau (90 cm x 40 cm) de O à 6 mois
(normes NFEN 1130-1). L'assise et les parois doivent
être rigides, l'espacement des barreaux inférieur
à 7 cm. L'espace entre le matelas et les parois
ne doit pas dépasser 1 cm. Evitez d'utiliser
les berceaux anciens qui ne répondent pas aux
normes actuelles de sécurité.
Le lit à barreaux (120-140 cm x 60-70 cm) en
bois laqué ou en rotin est utilisable de O à
3 ans. (Normes: NF EN 7161).
Il doit être stable et assurer
la sécurité de l'enfant. Choisissez un
modèle avec hauteur réglable et côtés
coulissants. La position haute est réservée
aux nouveau-nés et il est possible de réduire
l'espace avec des petits boudins en mousse. Attention
aux tours de lit mal fixés qui peuvent empêcher
bébé de respirer. Retirez les peluches
du lit quand bébé dort. Les panneaux doivent
mesurer au moins 60 cm de haut. Les montants du lit
doivent être levés et bloqués lorsque
l'enfant est dans son lit. (espacement entre les barreaux
est compris entre 4,5 et 6,5 cm et ceux-ci sont verticaux
et parallèles afin que la tête, les bras
ou les jambes ne puissent pas être coincés.
L'entretien doit être facile. Sur roulettes, le
lit peut être facilement déplacé.
Ne placez pas le lit près d'un radiateur car
le bébé risque de se brûler les
doigts s'il parvient à l'atteindre. Il ne doit
pas se trouver non plus à proximité des
rideaux. Si vous désirez repeindre les montants
du lit, évitez les peintures à base de
plomb très toxiques si l'enfant, un peu plus
grand, les mord. Le matelas, ferme, en mousse, doit
s'adapter parfaitement aux contours du lit afin d'éviter
un espace dangereux entre le matelas et le cadre du
lit. En cas d'allergie à la poussière,
des housses anti-acariens permettenr d'isoler le matelas.
Il n'y a pas de sommier dans les lits d'enfants. Une
alèse en coton imperméabilisé protège
le matelas. Mettez un drap housse sur le matelas. Evitez
les couvertures, drap de dessus, édredons, couettes,
oreillers. En fonction de la température de la
chambre, habillez bété d'un pyjama recouvrant
(Babygros) plus ou moins fin et choisissez une turbulette
(gigoteuse), à fermeture inversée, qui
remplacera draps et couvertures jusqu'à 2 ans.
Ce sac de couchage assure une sécurité
optimale au bété.
*GPSR : Groupement
des Pédiatres Strasbourgeois exerçant la Réanimation
Unité de Néo-Natalogie - Clinique Sainte Anne