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L'environnement
et la santé des enfants

 
 

Problèmes ORL lors de voyages en TGV ou en avion

Le bon lit pour un bon couchage

Les jeux vidéos et la santé des enfants

Dioxine et santé : les sept questions de l'OMS

Télévision et santé publique : des choix à faire

Pollution et produits de la mer

 
 
 
 

Problèmes ORL lors de voyages en TGV ou en avion

 


Les voyages en avion, et dans une moindre mesure en TGV, peuvent induire des variations rapides de pression entre l'air ambiant et des cavités corporelles semi-closes, en particulier l'oreille moyenne et les sinus. C'est ainsi que certains enfants ont, au cours ou au décours de ces voyages, une pathologie otitique ou sinusienne tout à fait spécifique.

La montée en altitude s'accompagne d'une diminution de la pression atmosphérique, c'est ainsi qu'à 5000 m la pression ambiante est moitié moindre qu'au niveau de la mer et les volumes gazeux sont multipliés par deux. Le passage d'un TGV dans un tunnel s'accompagne aussi de modifications de la pression ambiante.
Dans les cavités largement ouvertes sur le milieu extérieur, comme les sinus maxillaires en dehors de toute pathologie du méat, l'équilibration des pressions entre ces cavités et le milieu extérieur est instantanée. Dans les cavités semi-closes, comme la caisse du tympan ou le sinus frontal, les capacités d'équilibration des pressions sont fonction de l'importance de l'ouverture sur l'extérieur (dans les cas sus-cités le cavum et les fosses nasales) et de la vitesse de variation de pression.


Pour le confort des passagers, la montée au décollage d'un avion de ligne est de 152 m/mn et, à l'atterrissage, la descente est de 91 m/mn. De plus la cabine est pressurisée pour qu'à l'altitude de croisière la pression dans la cabine soit équivalente à celle à 1500 m d'altitude [il. Il n'y a pratiquement pas de documentation sur les variations de pression lorsqu'un TGV passe dans un tunnel; il n'en reste pas moins que beaucoup de voyageurs ont alors une otalgie ou l'impression d'avoir les oreilles bouchées.

Lors du décollage, les gaz contenus dans l'oreille moyenne sont en surpression relative, générant une sensation d'oreille bouchée. Lorsque la différence de pression entre l'air ambiant et l'oreille moyenne atteint 15 à 20 nul la trompe d'Eustache s'ouvre de manière passive et laisse passer de l'air vers le cavum, ce qui rééquilibre les pressions de part et d'autre du tympan et fait disparaître la sensation désagréable. Il est rare que cela aille au-delà d'une sensation transitoire d'inconfort ou d'oreille bouchée.
Les dysbarismes se produisent surtout lors de l'atterrissage. Les gaz contenus dans l'oreille moyenne sont alors à une pression moins élevée que dans l'air ambiant (donc dans le conduit auditif externe), d'où une otalgie par distension de la membrane tympanique qui se rétracte. Celle-ci ne peut disparaître que si de l'air est admis dans l'oreille moyenne. Mais l'admission d'air ne peut pas être passive. Il faut que la trompe dEustache s'ouvre de manière active, par contraction musculaire des péristaphyllins. Un oedème préalable de la muqueuse de la trompe, comme en cas d'infection des voies aériennes supérieures, rend cette ouverture moins efficace. A l'inverse, l'existence d'un épanchement rétrotympanique (otite moyenne aiguë, otite séreuse) ou d'une ouverture du tympan (paracentèse récente, aérateur transtympanique, perforation tympanique) avant le début du vol protège contre l'otite barotraumatique. Si la dépression atteint 80 à 100 nul les parois de la partie fibrocartilagineuse de la trompe d'Eustache se collabent tandis que la surpression dans le cavum ferme l'estimai tubaire. L'ouverture active et le rétablissement équipressionnel sont alors impossibles, et des lésions apparaissent dans l'oreille moyenne hyperémie avec épanchement qui compense la dépression dans la caisse. L'otalgie devient très vive et peut aller jusqu'à provoquer une syncope le patient entend moins bien, a une sensation d'oreille pleine, une autophonie et des acouphènes. Ces symptômes persistent après l'atterrissage et conduisent à consulter.


L'examen otoscopique permet de classer l'otite barotraumatique en 5 stades. Seuls les trois premiers stades peuvent être observés après un voyage en avion de ligne. Cette pathologie est beaucoup plus fréquente qu'on ne l'imagine. Une étude prospective de Stangerup et al. a montré qu'à la descente d'avion 22% des enfants ont une otite barotraumatique.


L'évolution des stades I et II est spontanément favorable, mais le traitement permet de soulager rapidement l'enfant et d'accélérer la guérison. Au stade III, il y a un risque de surinfection de l'épanchement rétrotympanique.


Les cellules ethmoïdales et le sinus sphénoïdal ne posent jamais de problème de dysbarisme, car, dans le premier cas, les cavités sont petites et, dans le deuxième, le méat est large et court. Le sinus le plus exposé au dysbarisme est le sinus frontal, parce que le canal nasofrontal qui le relie au méat moyen est long, étroit et tortueux. Ce sinus n'est guère développé avant l'âge de dix ans et seuls les adolescents s'en plaignent lors de voyages en avion.
Le dysbarisme sinusien peut être favorisé par un obstacle qui, situé au niveau des ostia reliant le sinus maxillaire ou le sinus frontal à la fosse nasale homolatérale, gêne voire empêche l'équilibration des pressions. En cas d'oedème de la muqueuse pituitaire, comme au cours des rhinites, quelles que soient leurs causes, il se produit un phénomène de valve. Les tumeurs endonasales, essentiellement les polypes chez l'enfant, peuvent faire clapet. Lors du décollage, l'hyperpression de l'air dans le sinus provoque des douleurs sinusiennes (de la simple gêne à la douleur suraigue) et, exceptionnellement, un emphysème sous-cutané par ouverture du sinus. Lors de l'atterrissage (hypopression dans le sinus), il peut se produire des douleurs sinusiennes et une rhinorrhée, voire des épistaxis. La douleur générée par un dysbarisme du sinus frontal siège au niveau sus- ou rétro-orbitaire et peut donner l'impression que l'oeil va sortir de l'orbite. Quand c'est le sinus maxillaire qui est en cause, la douleur siège dans la région sous-orbitaire, avec parfois une irradiation dentaire, et peut donner l'impression que la face va éclater. Les lésions muqueuses sont fonction de la rapidité des variations de pression.

 

Traitement:
Il est essentiel de calmer la douleur et de rétablir la perméabilité de la trompe d'Eustache ou des ostia sinusiens par des antalgiques et des anti-inflammatoires stéroïdiens ou non. Les vasoconstricteurs par voie nasale ne sont autorisés qu'à partir de douze ans, sauf le Rhinofluirnucil®, utilisable dès trois ans (mais heureusement il n'y a pas de barotraumatismes sinusiens avant cinq à sept ans). Dans certains cas d'otite barotraumatique de stade III, ce traitement médical ne suffit pas, et il faut proposer une paracentèse qui va permettre d'évacuer l'épanchement rétrotympanique.
Celle-ci s'adresse aux enfants qui ont tendance à avoir mal aux oreilles lors de voyages en TGV, ainsi que pour tous les voyages en avion.


La déglutition, les bâillements favorisent la contraction des péristaphyllins et l'ouverture de la trompe d'Eustache. Il y a une déglutition automatique de salive par minute lorsque l'on est réveillé et seulement une déglutition toutes les cinq minutes lorsque l'on dort (la production de salive est moindre pendant le sommeil).

La première chose à faire est donc de réveiller l'enfant lorsqu'on annonce le début de la descente. Il faut aussi favoriser la déglutition en proposant aux nourrissons un biberon ou une tétine et aux enfants plus grands un bonbon ou un chewing-gum. Si cela ne suffit pas, il faut enseigner à l'enfant des manoeuvres comme les manoeuvres de Valsalva (inspiration profonde, suivie d'une expiration bouche fermée en pinçant le nez) ou de Toynbee (mouvement de déglutition à vide bouche fermée, en pinçant le nez), qui permettent un passage actif forcé d'air du cavum vers la caisse du tympan. Ces manoeuvres sont malheureusement cinq fois moins efficaces chez l'enfant que chez l'adulte.

Certains auteurs conseillent l'auto-insufflation avec l'Otovent® (le principe est de gonfler un petit ballon appliqué contre une narine en bouchant l'autre narine et en fermant la bouche). Selon ces auteurs, avec un peu d'entraînement, 80 % des enfants y arrivent.
Les audioprothésistes vendent des obturateurs d'oreille pour les patients qui ont une tendance aux otites barri matiques en avion.

Ces bouchons de protection (Ear Phone NF EN 352-2 par exemple) sont munis d'une valve qui ralentit la vitesse de compression de l'air dans la cavité entre le tympan et le bouchon appliqué dans le méat auditif. Cela diminue nettement la sensation douloureuse et les acouphènes.


Pour prévenir un barotraumatisme sinusien chez un enfant qui en a déjà présenté, il faut conseiller, lors des voyages en TGV et des voyages en avion, des applications intranasales de vasoconstric
teurs.

M.François, service orl , hôpital robert Debré, Paris- Médecine et enfance, novembre 2003

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Dioxine et santé : les sept questions de l'OMS

 

L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) publie, à l'occasion de la crise liée aux farines animales belges, un document synthétique qui fait le point sur les dioxines et leurs effets sur la santé humaine. Des interrogations restent cependant mal documentées, faute d'études épidémiologiques précises.

Qu'est-ce que la dioxine ?

La dioxine (2, 3, 7, 8 - tétrachlorodibenzodioxine, TCCD) appartient au " groupe des douze ", un groupe de produits chimiques redoutables, connus pour être des polluants organiques persistants. Elle détient la capacité de se dissoudre dans les graisses où elle s'accumule en moyenne sept ans. Les dioxines constituent une famille de 419 types de composés apparentés (polychlorodibenzodioxines, polychlorodibenzofuranes et certains polychlorobiphényles). Seuls une trentaine d'entre eux sont considérés comme véritablement toxiques.

D'où vient-elle ?

Deux origines sont connues, industrielles et naturelles : les incinérateurs sont de loin les premiers coupables, suivis des fonderies, des usines de pâte à papier et des usines d'herbicide et de pesticide. Les dioxines peuvent être aussi le résultat de phénomènes naturels, comme les éruptions volcaniques ou les feux de forêt.

Quelles sont les sources de contamination ?

L'air, le sol, l'eau, les sédiments et, surtout, les aliments recèlent de la dioxine. Comme on observe une tendance des dioxines à la bio accumulation dans la chaîne alimentaire, plus on se trouve en bout de chaîne, plus les concentrations sont élevées. L'exposition humaine aux dioxines provient, estime l'OMS, pour 90 % de l'alimentation.

Quels sont les effets sur la santé humaine ?

Une exposition à court terme à des teneurs élevées provoque des lésions cutanées, de la chloracné et la formation de taches sombres sur la peau, ainsi qu'une altération de la fonction hépatique. Une exposition prolongée engendre des atteintes du système immunitaire, du système endocrinien et de la fonction de reproduction. Elle perturbe également le développement du système nerveux.

En outre, la dioxine a été classée en 1997 par le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) dans la catégorie " cancérogène humain connu ". Le risque de cancer serait toutefois " négligeable "en deçà d'un certain degré d'exposition ".

Y a-t-il des populations plus exposées ?

Le featus et le nouveau-né seraient particulièrement sensibles à la dioxine et vulnérables à ses effets. Sur le plan du régime alimentaire, les gros consommateurs de poissons, " dans certaines régions du monde " j seraient plus exposés. Naturellement, les professionnels des usines d'incinération sont sujets à risque.

Quelles sont les doses tolérables par l'homme ?

D'après les données épidémiologiques disponibles, l'OMS a abaissé la dose journalière tolérable (DJT), c'est-à-dire la dose à laquelle l'homme peut être exposé sans danger, de 10 picogrammes par kilo de poids corporel, la fixant entre 1 et 4 picogrammes. Les niveaux actuels d'exposition dans les pays industrialisés se situeraient entre 1 et 3 picogrammes, selon les mesures effectuées dans le cadre du Programme des Nations unies pour l'environnement, soit juste en dessous de la DJT recommandée par l'OMS.

Quel régime alimentaire conseiller pour réduire le risque ?

La charge de l'organisme en dioxines peut être réduite sur le long terme en parant la viande pour enlever sa graisse, en consommant des produits laitiers allégés en matières grasses ou, simplement, en évitant les aliments crus (la dioxine pouvant être éliminée à la cuisson). L'OMS recommande aussi de suivre un régime équilibré avec des quantités suffisantes de fruits, de légumes et de céréales, pour ne pas s'exposer à une seule source. L'OMS souligne cependant que les consommateurs n'ont qu'une marge limitée et que c'est " aux pouvoirs publics qu'il incombe de surveiller les aliments et de prendre des mesures de précaution de la santé publique ".

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Télévision et santé publique : des choix sont à faire

 

La télévision est depuis longtemps un phénomène de société dont les effets positifs et négatifs chez l'enfant font l'objet d'un article par un pédiatre américain dans la revue anglaise Archives of Diseases in Childhood. Le temps passé par les enfants américains devant l'écran de télévision (vidéo cassettes et jeux exclus) dépasse celui des heures de classe : au total 15 000heures, contre 12 000 heures en fin de scolarité. Un enfant ou adolescent américain regarde la télévision trois heures par jour en moyenne tous les jours de l'année.

Ce spectacle audiovisuel le met en présence de 12000 faits violents, 14000 images ou épisodes à connotation sexuelle, et 20 000 spots publicitaires, par an. Il est évident que l'enfant et l'adolescent sont particulièrement réceptifs, influençables et vulnérables vis-à-vis des messages qui leur sont ainsi délivrés.

Certains programmes télévisés particulièrement adaptés à l'enfant ont un but éducatif et ont démontré leur efficacité. Les jeunes enfants américains âgés de trois à cinq ans ayant regardé de telles séries éducatives enrichissent leur vocabulaire par rapport aux témoins. Cette constatation a été faite également dans une étude réalisée en Turquie après l'adaptation locale de ces programmes. À l'opposé, mais avec une plus grande fréquence, des présentations négatives peuvent avoir un effet délétère.

En revanche, la violence fait partie du spectacle télévisuel tout venant. Elle était présente dans 61 % des 10 000 heures de programmes de télévision américains visualisés par une commission ad hoc (la National Television Violence Study), les programmes pour jeunes ayant la plus forte dose de violence. La sexualité, sous tous ses aspects, est largement présente dans tous les programmes américains, y compris aux heures de grande écoute familiale (20 à 21 h). Les images, allusions, et faits présentés, sont souvent incompatibles avec le jeune âge. Ces données sont particulièrement inquiétantes si on se réfère aux études ayant montré un lien étroit et une relation de cause à effet entre les actes violents commis par des enfants et l'influence télévisuelle.

L'impact de la télévision dans le domaine de la nutrition parait également négatif et pourrait faire partie des facteurs qui accentuent la fréquence de l'obésité chez les enfants américains. Les heures passées devant la télévision sont des heures d'inactivité; le grignotage au cours des scances est fréquent. De plus la publicité présentée est volontiers orientée vers des produits alimentaires sucrés ou fortement énergétiques qui flattent le goût de l'enfant, stimulent son appétit et incitent à la consommation. Une réflexion du même ordre peut être faite au sujet de la publicité pour le tabac (budget de six milliards de dollars) et pour l'alcool (deux milliards de dollars) dont les séquences télévisées centrées sur des personnages agréables, viriles ou héroïques, sont souvent à l'origine des premiers pas faits par les adolescents dans ces deux domaines.

Partant de ces constatations, I'Académie américaine de pédiatrie a dressé un certain nombre de recommandations claires et détaillées diffusées par son site internet pour les parents et pour les pédiatres. Aux États-Unis où 32 % des chambres des enfants de deux à sept ans sont équipées de téléviseurs, et 65 % des chambres des enfants de huit à 13 ans et des adolescents de 14 à 18ans, les heures d'écoute sont sous-estimées et non surveillées par les parents.

Il est fortement conseillé aux parents de supprimer ou contrôler ces téléviseurs personnels et de regarder les programmes avec leurs enfants pour les commenter et les filtrer. En aucun cas, la télévision ne doit jouer le rôle d'une baby-sitter électronique. Les pédiatres doivent se tenir au courant de ces programmes, informer les familles et jouer un rôle moteur dans le choix dirigé des spectacles audiovisuels.

La télévision nous entoure pour le meilleur et pour le pire. Les programmes éducatifs sont largement minoritaires et s'adressent surtout aux tout petits. Le rôle des parents et pédiatres est d'autant plus important. Cette mise en garde faite pour la société américaine est aisément transposable en France.

 

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Pollution et produits de la mer

 

La pollution des airs, des eaux, des sols et des sédiments a évidemment une incidence sur la qualité des produits de la pêche, les principaux polluants en cause étant les métaux lourds, les dioxines et les furannes. Les produits qui les concentrent le plus sont les crustacés, les bivalves et les céphalopodes, les concentrations moyennes actuellement relevées en France étant considérées comme non alarmantes.

En outre, les concentrations de plomb ont nettement diminué dans les dix dernières années. La toxicité du plomb pour le système nerveux central, son influence sur les performances intellectuelles et le comportement sont bien connues; on sait moins que le plomb peut avoir une incidence sur le risque de maladie cardio-vasculaire.

La toxicité du cadmium concerne essentiellement le rein, les fonctions de reproduction, et probablement la carcinogenèse. Pour ces deux métaux, I'Europe recommande que les teneurs maximales soient " ALARA " (As Low As Raisonnably Achievable). Concernant le mercure, il s'agit de mercure organique, et tout particulièrement de méthylmercure. Sa bloaccumulation est forte, en particulier dans les grosses espèces piscivores comme le brochet, le thon et l'espadon.

On connaît les conséquences, en particulier fœtal et neurologiques des déversements de l'usine de Minamata. Pour les diverses sortes de dioxines, comme pour les furannes cogénérés avec ces dernières lors des combustions, la toxicité est liée à la position des atomes de chlore. La plus toxique est la 2378 tétrachloro-dioxine, dite " dioxine de Seveso ", qui a des potentialités carcinogènes et d'immunosuppression. En pratique, elle provient essentiellement de l'incinération (ordures ménagères, métallurgie, cimenteries) et de l'industrie chimique (pesticides, blanchiment du papier).

La dioxine dans l'air n'existe en pratique qu'à l'état de traces : toutes sources confondues, la " production " annuelle en France est de 1 kg. Mais à partir de cela, elle se concentre dans certains tissus, et essentiellement dans les graisses, c'est pourquoi on peut en retrouver des taux très importants dans le lait et certains produits de la mer. Selon des dosages effectués par l'OMS, la quantité totale se répartit environ pour moitié dans les produits d'origine bovine et pour un quart dans les produits de la mer. Des textes européens ont fixé pour objectif, dans les quatre ans à venir, une baisse de 25 % de l'exposition humaine d'origine alimentaire.

 

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Le bon lit pour un bon couchage

 

 

Couchez bébé sur le dos jusqu'à ce qu'il soit en âge de se retourner seul... et faites le choix d'un lit adapté et sécurisé.
Le petit berceau (90 cm x 40 cm) de O à 6 mois (normes NFEN 1130-1). L'assise et les parois doivent être rigides, l'espacement des barreaux inférieur à 7 cm. L'espace entre le matelas et les parois ne doit pas dépasser 1 cm. Evitez d'utiliser les berceaux anciens qui ne répondent pas aux normes actuelles de sécurité.
Le lit à barreaux (120-140 cm x 60-70 cm) en bois laqué ou en rotin est utilisable de O à 3 ans. (Normes: NF EN 7161).

Il doit être stable et assurer la sécurité de l'enfant. Choisissez un modèle avec hauteur réglable et côtés coulissants. La position haute est réservée aux nouveau-nés et il est possible de réduire l'espace avec des petits boudins en mousse. Attention aux tours de lit mal fixés qui peuvent empêcher bébé de respirer. Retirez les peluches du lit quand bébé dort. Les panneaux doivent mesurer au moins 60 cm de haut. Les montants du lit doivent être levés et bloqués lorsque l'enfant est dans son lit. (espacement entre les barreaux est compris entre 4,5 et 6,5 cm et ceux-ci sont verticaux et parallèles afin que la tête, les bras ou les jambes ne puissent pas être coincés. L'entretien doit être facile. Sur roulettes, le lit peut être facilement déplacé. Ne placez pas le lit près d'un radiateur car le bébé risque de se brûler les doigts s'il parvient à l'atteindre. Il ne doit pas se trouver non plus à proximité des rideaux. Si vous désirez repeindre les montants du lit, évitez les peintures à base de plomb très toxiques si l'enfant, un peu plus grand, les mord. Le matelas, ferme, en mousse, doit s'adapter parfaitement aux contours du lit afin d'éviter un espace dangereux entre le matelas et le cadre du lit. En cas d'allergie à la poussière, des housses anti-acariens permettenr d'isoler le matelas. Il n'y a pas de sommier dans les lits d'enfants. Une alèse en coton imperméabilisé protège le matelas. Mettez un drap housse sur le matelas. Evitez les couvertures, drap de dessus, édredons, couettes, oreillers. En fonction de la température de la chambre, habillez bété d'un pyjama recouvrant (Babygros) plus ou moins fin et choisissez une turbulette (gigoteuse), à fermeture inversée, qui remplacera draps et couvertures jusqu'à 2 ans. Ce sac de couchage assure une sécurité optimale au bété.

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*GPSR : Groupement des Pédiatres Strasbourgeois exerçant la Réanimation
Unité de Néo-Natalogie - Clinique Sainte Anne